Data Umum

Nama Lengkap :
TTL :
Usia :
Alamat :

No. Hp/WA :
Jenis Kelamin :
BB :
TB :
TiLu :
RLPP :
Chair Test :

Sistematika penilaian :
1) Kuisioner ini terdiri dari 3 option yaitu tentang pengetahuaan dasar, pertanyaan individu
lansia dan posyandu lansia.
2) Masing-masing jawaban memiliki poin tersendiri guna mengetahui seberapa besar
pengetahuan dasar dan kesehatan lansia
3) Apabila jawaban “Ya” dan responden bisa menjelasakan secara detail, maka akan
mendapat (2 poin)
4) Jika jawaban “Kadang-kadang, Jarang, Biasa saja” maka mendapat (1 poin) dan jika
jawaban yang di dapat “Tidak, Tidak tahu, Buruk, Tidak baik” maka mendapat (0 poin)
5) Total score:
a. Pengetahuan dasar lansia : Total score 16 (max)
b. Pertanyaan umum seputar lansia : Total score 12 (max)
c. Pengetahuan posyandu lansia : Total score 12 (max)
Total keseluruhan 40 poin
6) Keterangan nilai pengetahuan lansia : 40-30 (Baik)
30-20 (Cukup baik)
20-0 (Buruk)
No Kuesioner Lansia 1 2 3 4 5
Pengetahuan Dasar Lansia
1. Apakah Ibu/Bapak tahu tentang LANSIA ?
 a. Tahu
b. Tidak tahu

2 poin jika jawaban (A)

2. Apakah Ibu/Bapak tahu tentang makanan yg baik untuk
LANSIA ?

a. Tahu
b. Tidak tahu

2 poin jika jawaban (A)

3. Penyakit apa yang sering terjadi pada LANSIA ?

a. Inkontinensia Urine (sering mengompol)

b. Stroke
c. Penyakit Jantung
d. Diabetes
e. Pelupa

2 poin untuk opsi (A,B,C dan D)

4. Apakah Ibu/Bapak mengalami keluhan sakit ?

a. Ya
b. Tidak

(tidak ada poin)

5. Seberapa baik hubungan bapak/ibu dengan teman atau
keluarga? 

a. Buruk
b. Buruk sekali
c. Baik
d. Baik Sekali
e. Biasa saja

2 poin jika jawaban (C/D)

6. Penyakit apa yang dapat dicegah oleh LANSIA ?

a. Osteoporosis,Diabetes,Penyakit Jantung Koroner

b. Pelupa
c. Campak
d. Hepatitis B
e. Difteri, batuk 100 hari (batuk rejan), tetanus

2 poin jika jawaban (A)

7. Apakah Ibu/Bapak mengetahui tentang penyakit Hipertensi ?

a. Tahu
b. Tidak tahu

2 poin jika jawaban (A)

8. Makanan apa yang tidak diperbolehkan untuk dikonsumsi
oleh LANSIA?

a. Bubur Ayam
b. Oatmeal Pisang
c. Cream Soup Labu
d. Schotel Kentang
e. Makanan & Minuman manis

2 poin jika jawaban (E)

9. Sebutkan salah satu tanda – tanda proses penuaan pada organ
tubuh ?

a. Rawan terkena macam jenis penyakit

b. Tidak keriput
c. Tidak ada perubahan

2 poin jika jawaban (A)

10. Bagaimana Ibu/Bapak memperoleh makanan ?

a. Menyiapkannya sendiri
b. Meminta/mengharapkan bantuan orang lain
c. Membeli diwarung
d. Lainnya

(tidak ada poin)

Pertanyaan Umum Lansia
11. Apa kegitan sehari Ibu/Bapak ?

a. Kerja bakti
b. Hiburan
c. Lainnya (sebutkan) 

(tidak ada poin)

12. Apakah Ibu/Bapak pernah megikuti kegiatan senam/Jalan
sehat?

a. Ya pernah
b. Tidak pernah
c. Jarang
 2 poin jika jawaban (A)
13. Dimana Ibu/Bapak mengikuti kegiatan tersebut ?

a. Lapangan sekitar tempat tinggal

b. Halaman rumah
c. Mengikuti siaran Tv
d. Bersama warga setempat

(jika jawaban nomor 12 ya, maka di nomor 13 diberi 2

poin pada opsi apa saja)
14. Kapan Ibu/Bapak melakukan kegiatan olahraga ?

a. Pagi hari
b. Sore hari

(tidak ada poin)

15. Apakah ada pantangan jenis makanan yg bertentangan
dengan keinginan Ibu/Bapak ?

a. Ya
b. Tidak

*jika pilihan ya, sebutkan

(tidak ada poin)

16. Seberapa sering Ibu/Bapak mengalami kelelahan saat
beraktifitas ?

a. Sering
b. Jarang
c. Tidak pernah

(tidak ada poin)

17. Apakah Ibu/Bapak merasa kesulitan dalam berkomunikasi
dengan teman atau keluarga ?

a. Tidak
b. Ya

(tidak ada poin)

18. Apakah Ibu/Bapak mengetahui makanan yang baik dan buruk
untuk Lansia?

a. Tahu
b. Tidak tahu
 2 poin jika jawaban (A)
19. Apakah bapak/ibu percaya dengan pengobatan tradisional
ketika terkena penyakit?

a. Ya
b. Tidak

(tidak ada poin)

20. Apakah yang Ibu/Bapak lakukan ketika terkena penyakit ?

a. Biarkan saja, nanti akan hilang dengan sendirinya

b. Berobat ke RS atau Puskesmas
c. Berobat ke Dukun/Orang Pintar

2 poin jika jawaban (B)

21. Apakah Bapak/ibu yakin bahwa akan sehat jika menjaga pola
makan sehari-hari?

a. Yakin
b. Tidak yakin

2 poin jika jawaban (A)

22. Apakah Ibu/Bapak suka melakukan kegiatan positif untuk
mengendalikan stres seperti mengikuti kegiatan keagamaan
atau liburan jalan – jalan bersama keluarga ?

a. Ya
b. Tidak
c. Jarang

2 poin jika jawaban (A)

Posyandu Lansia
23. Apakah bapak/ibu tahu posyandu lansia? 

a. Ya, tahu
b. Tidak tahu

2 poin jika jawaban (A)

24. Apakah yang dimaksud dengan posyandu lansia

a. Pembinaan kesehatan lansia dalam meningkatkan

kesehatan, kemampuan untuk mandiri,produktif
dan berperan aktif yang dilakukan setiap
bulannya.
b. Tempat pengobatan untuk lansia.
 c. Tempat berkumpul para lansia dari berbagai tempat

2 poin jika jawaban (A)

25. Untuk apa dilakukan penyuluhan kesehatan di posyandu
lansia ?

a. Untuk memberikan komunikasi, informasi, dan

edukatif pada lansia.
b. Untuk mendengarkan petugas kesehatan dalam
menyampaikan program kerja puskesmas
c. Sekedar memberikan informasi saja.

2 poin jika jawaban (A)

26. Apakah manfaat dari posyandu lansia ?

a. Untuk meningkatkan kesehatan, kemampuan

untuk mandiri produktif dan berperan aktif.
b. Untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan gratis.
c. Untuk mencari teman sebaya

2 poin jika jawaban (A)

27. Apakah jenis kegiatan yang ada di posyandu lansia?

a. Pemeriksaan kesehatan, penyuluhan kesehatan,

pemberian makanan tambahan, olah raga.
b. Pencatatan Kartu Menuju Sehat (KMS) lansia.
c. Senam lansia

2 poin jika jawaban (A)

28. Apakah Ibu/Bapak takut apabila anak/keluarga menyerahkan
kewajibannya merawat Ibu/Bapak di Panti Jompo?

a. Takut
b. Tidak takut

(tidak ada poin)

29. Kapan terakhir Ibu/Bapak cek kadar gula darah ?

a. Seminggu terakhir
b. Sebulan lalu
c. Belum pernah

(tidak ada poin)

30. Untuk apa dilakukan penimbangan berat badan dan
pengukuran tinggi badan pada saat Bapak/ Ibu di posyandu
lansia?

a. Untuk pemeriksaan status gizi.

b. Untuk pencatatan petugas puskesmas.
c. Untuk mengetahui penyakit yang diderita lansia

2 poin jika jawaban (A)