PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU SEKRETARIAT DAERAH Jl. Trans Kalimantan Km. 86 Telp. 0513-61205 Fax. 0513-61212 Kel.Bereng 74811 PENGUMUMAN NOMOR : 800/ 36! /BKPP/X1/2019 TENTANG SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU TAHUN 2019 Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : 472 Tahun 2019, Tanggal 27 September 2019, tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah kabupaten Pulang Pisau Tahun Anggaran 2019, bahwa Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau mendapatkan penetapan kebutuhan Pegawai Negeri Sipil sebanyak 143 formasi dengan rincian tenaga pendidikan 41 formasi, tenaga keschatan 66 formasi, dan tenaga teknis 36 formasi. Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan, Alokasi Formasi, dan Unit Kerja Penempatan sebagaimana tercantum pada Lampiran Pengumuman ini. Kepada para pencari kerja yang berminat dan memenuhi syarat dapat mengajukan lamaran dengan ketentuan sebagai berikut: I. KRITERIA PELAMAR 1. Formasi Umum merupaken pelamar lulusan perguruan tinggi yang memenuhi kualifikasi pendidiken dan persyaratan sebagaimana dalam pengumuman ini. 2. Formasi Disabilitas adalah pelamar yang menyandang disabilitas/ berkebutuhan Khusus/ memiliki keterbatasan fisik yang diakibatkan oleh kecelakaan ataupun pembawaan sejak lahir. Contoh : amputasi, celebral palsy (kelainan kongenital pada gerakan, otot atau postur) dan orang kecil dan memenuhi ketentuan: a, Mampu melihat, mampu mendengar dan berbicara dengan baik; b. Mampu melakukan tugas seperti menganalisa, mengetik, menyampaikan buah pikiran dan berdiskusi; c. Mampu bergerak dengan menggunakan alat bantu berjalan selain kursi roda. Il. PERSYARATAN A. PERSYARATAN UMUM 1. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan (jenjang dan jurusan) sesuai dengan persyaratan jabatan yang dibutuhkan; 2. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat melamar ditunjulkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTPlyang berlaku dan sesuai dengan yang tertera pada Ijazah; 3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 5. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, isian Negara Republik Indonesia atau Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai denganpersyaratan Jabatan; Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratanJabatan yang dilamar; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; pene10. Ts 12. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya; Berkelakuan baik; Calon pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) instansi dan 1 (satu) formasi jabatan dalam 1 (satu) periode pelaksanaan seleksi. B. PERSYARATAN KHUSUS i Membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pulang Pisau,yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, dengan menggunakan tinta hitam, dan ditandatangani asli di atas meterai Rp. 6000,. Surat lamaran harus menyebutkan nama jabatan formasi yang dilamar, dengan melampirkan: 1) Asli Bukti Registrasi dari print out hasil registrasi online di https://sscasn.bkn.go.id; 2) Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan dan disahkan oleh pejabat yang berwenang (legalisir tanda tangan asli dan cap basah) sesuai anak lampiran I-a Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 (Lampiran-]); 3) Pasphoto terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar, dengan menuliskan nama dibelakang pasphoto; 4) Hasil print out berwarna swafoto dengan memperlihatkan KTP dan Kartu Informasi Akun; 5) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/surat keterangan yang berlaku, dandisahkan oleh pejabat yang berwenang (Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil); 6) Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6000,- oleh calon pelamar (sebagaimana lampiran III Pengumuman ini); 7) Surat keterangan/pernyataan akreditasi dan/atau Keputusan/Sertifikat/Keterangan Akreditasi dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat tahun kelulusan yang dibuirtikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah; 8) Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) (bukan internship) sesuai jabatan yang dilamar (linier) yang masih berlaku pada saat pendaftaran, dan disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk Tenaga Kesehatan diwajibkan memiliki STR dan wajib dilampirkan); 9) Fotocopy Sertifikasi Pendidik bagi yang memiliki sertifikasi pendidikdan disahkan oleh pejabat yang berwenang; 10) Pelamar formasi dari penyandang disabilitas wajib mclampirkan asli surat keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya. Berkas lamaran dibuat 1 (satu) rangkap dalam map plastik snelhecter dan dimasukan dalam amplop ukuran E (27x40 cm), dengan ketentuan: - Tenaga Guru :warna kuning - Tenaga Kesehatan : warna hijau - TenagaTeknis : warna merah - Disabilitas : warna bira Pelamar hanya diperkenankan mengirim 1 (satu) berkas lamaran,bagi yang mengirim lebih dari 1 (satu) berkas maka berkas yang kedua tidak akan diverifikasi. Penerimaan lamaran dilaksanakan sesuai jadwal yang akan ditentukan kemudian; Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan Program Studi yang terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah; Tjazah yang tidak mencantumkan akreditasi pada ijazahnya, harus melampirkan surat keterangan/pernyataan dari Pimpinan Perguruan Tinggi yang menyatakan bahwa Perguruan Tinggi dan Program Studi yang bersangkutan telah terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada tahun kelulusan dengan menyebutkan tanggal dan nomor keputusan akreditasi, dan/atau melampirkan Keputusan/Sertifikat/Keterangan Akreditasi Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada10. ll. saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah; Pelamar formasi jabatan Tenaga Kesehatan diwajibkan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) (bukan internship) sesuai jabatan yang dilamar (linier) yang masih berlaku pada saat pendaftaran, (bagi pelamar yang mendaftar pada formasi jenis jabatan tenaga kesehatan) Konsil masing-masing Tenaga Kesehatan, sesuai dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2015 tentang Kesehatan, dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Keschatan.Khusus pelamar yang Surat Tanda Registrasinya dalam status diperpanjang dapat melampirkan’ surat keterangan perpanjangan. Dan wajib mengunggah/upload STR/surat keterangan perpanjangan dimaksud pada SSCASN BKN; Pelamar formasi jabatan Tenaga Guru yang memiliki sertifikasi pendidik sesuai dengan jabatan guru yang dilamar (linier), yang dikeluarkan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian Agama, atau Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi wajib mengunggah/upload sertifikasi dimaksud pada sistem SSCASN BKN; Pelamar formasi dari penyandang disabilitas wajib melampirkan surat keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya; Indek Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50 (dua koma lima puluhjuntuk semua jurusan; Pejabat yang berwenang melegalisir Ijazah dan Transkrip Nilai adalah : 1) Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik bagi Universitas/ Institut. 2) Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik bagi Sekolah Tinggi. 3) Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik bagi Politeknik/ Akademi. III, PENDAFTARAN Pendaftaran dilaksanakan secara_ online melalui Portal Nasional: https://sscasn.bkn.go.id yang akan dibuka mulai dari tanggal 11 November 2019 sampai dengan 24 November 2019 A. ALUR PENDAFTARAN a 3. Buat akun di portal https://sscasn.bkn.go.id - Pelamar mengisi: NIK, Nomor KK atau NIK Kepala Keluarga - Pelamar mengisikan alamat email aktif, password, dan pertanyaan keamanan - Pelamar mengunggah pasphoto min. 120kb max. 200 kb dengan format ipeg/ipg - Cetak Kartu Informasi Akun Login ke : https://sscasn.bkn.go.id : Gunakan NIK dan password yang telah didaftarkan Melengkapi data: a. Upload Swafoto : Upload swafoto dengan memperlihatkan KTP dan Kartu Informasi Akun untuk dapat melanjutkan ke tahap berikutnya; b, Lengkapi Biodata : Isi Biodata; c. Pilih instansi, jenis formasi dan jabatan : Pelamar hanya dapat memilih 1 instansi,1 formasi dan 1 jabatan; d. Unggah dokumen yang diperiukan sesuai persyaratan; c, Cek Resume : - Pastikan bahwa data telah terisi semua dengan benar - Dan pastikan instansi, formasi dan jabatan yang dipilih sudah benar {, Kirim Data : - Klik Simpan data yang telah dicek di Resume dan pastikan bahwa data tersebut terisi dengan lengkap dan benar - Data yang telah diklik Kirim tidak dapat diubah dengan alasan apapun g. Cetak Kartu Pendaftaran SSCASN 2019 : - Cetak dan Simpan dengan baik Kartu Pendaftaran SSCASN 2019 - Kartu Pendaftaran SSCASN 2019 digunakan sebagai bukti telah menyelesaikan proses pendaftaran melalui https://sscasn.bkn.go.idwv. B. DOKUMEN YANG DIUNGGAH 1. Pasphoto terbaru latar belakang warna merah maksimal 200 kb bertipe file Gpes/ipa); Swafoto dengan memperlihatkan KTP dan Kartu Informasi Akun, 200 kb (jpg); Scan Wjazah asli, 700 kb bertipe file (pai); Scan Transkrip asli, 500 kb (pdf); Scan KTP asli, 200 kb file (jpg); ScanSurat Lamaran asli yang sudah ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,- (pdf; Scan Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6000, 8. Scan surat keterangan/pernyataan akreditasi dan/atau Keputusan/Sertifikat/ Keterangan Akreditasi dari BAN-PT dan /atau Pusdiknakes/LAM-PTKes; 9. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli bagiTenaga Kesehatan,500 kb (pdf); 10. Scan Sertifikat Pendidik asli bagi Tenaga Guru (jika ada), 500 kb (pdf). gas en x WAKTU DAN TEMPAT PENYAMPAIAN BERKAS LAMARAN Berkas Surat Lamaran dikirim ke Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau pada Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pulang Pisau Jalan W.A.D. Duha Komplek Perkantoran Kabupaten Pulang Pisau Kode Pos 73561 melalui Kantor PT. POS Indonesia (Persero) secara tercatat mulai tanggal 11s/d 30 November 2019 (stempel pos) dan diterima oleh Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau paling lambat 5 Desember 2019. Bagi pelamar yang mengirimkan berkas lamaran tidak melalui Kantor PT POS Indonesia (Persero) dan melewati batas waktu yang ditentukan tidak akan diverifikasi. HASIL VERIFIKASI BERKAS LAMARAN Hasil verifikasi berkas lamaran akan di umumkan melalui papan pengumuman Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pulang Pisau dan melalui internet di :” www.bkpp.pulangpisaukab.go.id ” WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN TES Waktudan tempat pelaksanaan tes akan umumkan lebih lanjut melalui papan pengumuman Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pulang Pisau dan melalui internet di : ” www.bkpp.pulangpisaukab.go.id ”, MATERI UJIAN TesSeleksi Calon Pegawai Negeri Sipil meliputi: 1, Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) menggunakan sistem CAT meliputi: a. Tes Wawasan Kebangsaan (TWK) b, Tes Intelegensi Umum (TIU) c. Tes Karakteristik Pribadi (TKP) 2. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) menggunakan sistem CAT. Kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) didasarkan pada nilai passing grade yang diatur dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi. Hasil SKD dan SKB secara resmi ditetapkan dan diumumkan oleh instansi berdasarkan hasil dari BKN melalui papan pengumuman Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan dan melalui internet di : www.bkpp.pulangpisaukab.go.id.VII. JADWAL PELAKSANAAN NO KEGIATAN TANGGAL *) 1_| Pengumuman 9 November 2019 2 | Pendaftaran Online (https: //sscasn.bkn go.id) 11-24 November 2019 3 | Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 16 Desember 2019 S| Masa Sanggah 17-19 Desember 2019) 6 _| Pengumuman Hasil Sanggah 26 Desember 2019 7 __| Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) Februari 2020 8 | Pengumuman Hasil SKD dan Pelaksanaan Seleksi Maret 2020 Kompetensi Bidang (SKB) 9 | Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Maret 2020 10 | Pengumuman Akhir Seleksi CPNS Tahun 2019 April 2020 *) Jadwal pelaksanaan dapat berubah sewaktu-waktu dan akan diumumkan melalui www.bkpp.pulangpisaukab.g IX, KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Pelamar tidak dipungut biaya apapun. 2. Biaya pengiriman berkas lamaran ditanggung oleh pelamar. 3. 1 (satu) amplop hanya dapat di isi untuk 1 (satu) berkas pelamar saja dan berkas lamaran yang telah masuk menjadi milik Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau dan tidak dapat diminta kembali. 4. Pelamar yang tidak memenuhi ketentuan dalam persyaratan umum dan khusus dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS). 5. Pelamar dari P1/TL wajib mendaftar di https://sscasn.bkn.go.id dengan menggunakan NIK yang sama dengan yang digunakan saat pendaftaran seleksi CPNS Tahun 2018 dan melakukan proses pendaftaran/pengunggahan/penyampaian dokumen —_sebagaimana _—_yang dipersyaratkan oleh instansi yang dilamarnya. Nilai SKD tahun 2018 sah digunakan oleh pelamar apabila : a. Nilai SKD tahun 2018 memenuhi nilai ambang batas/passing grade SKD tahun 2019 untuk jabatan dan jenis formasi yang akan dilamarnya; b. Kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan yang dilamar tahun 2019 harus sama dengan kualifikasi pendidikan yang telah digunakan pada saat pelamaran tahun 2018. 6. Apabila ada petunjuk yang baru mengenai persyaratan lamaran, maka persyaratan dalam pengumuman ini akan diubah dan disesuaikan dengan ketentuan yang baru. Contoh surat lamaran dan Surat Pernyataan tercantum pada lampiran surat pengumuman ini. 7. Apabila dikemudian hari pelamar terbukti memberikan data yang tidak sesuai fakta/sengaja melakukan manipulasi data baik pada setiap tahapan seleksi maupun setelah diangkat menjadi CPNS maka : a. Kelulusan yang bersangkutan dinyatakan batal dan/atau memberhentikan yang bersangkutan sebagai CPNS. b. Melanggar UU ITE (Informasi dan Transaksi Elektronik) Nomor 11 tahun 2008 Pasal 35 dan Pasal 51 dengan ancaman pidana penjara paling lama 12 (dua belas) tahun dan / atau denda paling banyak Rp. 12.000.000.000,- (dua belas miliar rupiah) 8. Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2019, sehingga Peserta diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan sebagai CPNS Tahun 2019. 9. Dihimbau agar tidak memercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain; 10. Kelulusan peserta adalah prestasi dari peserta sendiri. Jika ada pihak-pihak yang menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, maka hal tersebut merupakan tindakan penipuan dan kepada para peserta, keluarga, dan pihak lain, dilarang memberikan sesuatu dalam bentuk apapun yang dilarang dalam Peraturan Perundang-undangan terkait pelaksanaan seleksi CPNS Pemerintah KabupatenPulang Pisau Tahun 2019, apabila diketahui maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya. 11. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi CPNS Tahun 2019 hanya dapat dilihat dalam situs online “Portal «= SSCASN- Tahun = 2019S dan www.bkpp.pulangpisaukab.go.id. 12. Para pelamar disarankan untuk terus memantau situs tersebut untuk melihat waktu dan tempat pelaksanaan ujian atau pengumuman-pengumuman penting lainnya. Pulang Pisau, § November 2019 An. BUPATI PULANG PISAU GuloNgaal Daerah, SgSEE -Pembjna Utama Muda/IV.c Pd. 19620004 199403 1 006Lampiran-I : Pengumuman Bupati Pulang Pisau Nomor — : 800/J6l/BKPP/XI/2019 Tangeal : § November 2019 Tentang : Seleksi CPNS dilingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2019 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY WAZAHISTTB YANG YANG MENGESAHKANT MENGELUARKAN DAN NO JENJANG PENDIDIKAN MENANDATANGANI weoN Sn FOTO | WAZAH ASLI 7 z 3 z KEPALA SEKOLAH YANG sD BERSANGKUTAN. sup KEPALAKABAGIKABID/ 4 | sw KEPALA SEKOLAH YANG | KASUBDIN ATAU ANG ‘SMK | BERSANGKUTAN SETINGKAT DAN DAN YANG SETINGKAT | BERKOMPETEN PADA | DINAS PENDIDIKAN DAN = 25 KANTOR DEPAG KAB/KOTA | REKTORIDEKANT x UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN | PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK, RETUA DAN PENBARTU KETUAPENBANTU RETUR—| S| Sees KETUA BIDANG AKADEMIK _| BIDANG AKADEMIK DIRE PEMBANT | DIREKTURIPE 4. | AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR BIDANG. DIREKTUR BIDANG AKADEMIK AKADEMIK ro PEJABAT YANG BERWENANG DAN 5. | Pr. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS en t KOPERTAIS T KABIO BINS AGAMA YANG KETUADIREKTUR URUSAN | BERSANG KUTA PA NDEP 6, | PTSAGAMA DAN DIREKTUR BIMAS Rarer ee ay) HINDU/BUDHAVKRISTEN! KHATOLIK. | URUSAN AGAMA YANG AGAMA KAI ROT ADEN BERSANGKUTAN M DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN. | KEPALA SEKOLAH/ KETUAT | PIMPINAN SEKOLAH/ DIREKTUR AKADEMI ATAU 7, | SEKOLAH/AKADEMUPT KEDINASAN | AKADEMUPT KEDINASAN | PT YANG BERSANGKUTAN, | ‘YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLATIKABID YANG | BERKOMPETEN. + Untuk jazah pendiikan dan luar neger peru dlampirkan surat penetapan pengakuen sederajat deri Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dnl lebih dahulu oleh tim penal jazah lua’ negeri di Drektoret Jenderal Pendidikan Tinggl atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidkan keagamaen. + Bagi jazah PT ewasta yang belum terakrectasi sebelum beriakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Koperts. ‘i + Iiszah PT, Swasta yong mompunyai_civl effect adalah jazah da PT. Swasta yang telah mendapat iin penyetenagaraan dar Departemen Pendiakan Nasional.Lampiran-Il : Pengumuman Bupati Pulang Pisau Nomor — : 800/34/BKPP/XI/2019 & November 2019 ats Pulang Pisau, 20 September 2018 Kepada Yth. Bupati Pulang Pisau di Pulang Pisau Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Intan Mayasari, S.Pd ‘Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 25 Mei 1990 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan Terakhir/Jurusan/ : S.1 Pendidikan/PGSD/2015 Tahun lulus Formasi jabatan yang dilamar : Guru Kelas Abli Pertama pada SDN Pulang Pisau 1 Kec. Kahayan Hilir Alamat : Jalan Barito Kuala Kapuas HP No : 0853 1111 2222 dengan ini menyampaikan permohonan agar kiranya dapatdiangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Formasi Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan: 1. Asli Bukti Registrasi dari print out hasil registrasionlinedi https://sscasn.bkn.go.id, 2. Fotocopy jazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan dan disahkan oleh pejabat yang berwenang. 3. Pasphoto terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) Jembar. 4. Hasil print oufberwarna swafoto dengan memperlihatkan KTP dan Kartu Informasi Akun. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat Keterangan yang masih berlaku, dandisahkan oleh pejabat yang berwenang. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain. Surat keterangan/pemnyataanakreditasi dan/atau Keputusan/Sertifikat Akreditasi dari BAN-PT dan /atau Pusdiknakes/LAM-PTKes. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dan disahkan oleh pejabat yang berwenang. *) Fotocopy Sertifikasi Pendidikdan disahkan oleh pejabat yang berwenang. oF me FF Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih. Pelamar, Materai Rp.6.000,- (Intan Mayasari, S.Pd) Catatan : ‘Surat lamaran ditutis dengan tulisan tangen sendiri, tinta wama hitam yang rapi dan mudah dibaca. © #yuntuk Tenaga Kesehatan diwajibkan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) Konsil masing-masing Tenaga Kesehatan dan wajib dilampirkan. - “J untuk Tenaga Guruyang memiliki sertifikesi pendidik wajib dilampirkan.Lampiran-Il: Pengumuman Bupati Pulang Pisau Nomor — : 800/36! /BKPP/XI/2019 Tanggal : § November 2019 Tentang : Seleksi CPNS di linglcungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2019 CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama z ‘Tempat dan tanggal lahir : Jabatan yang dilamar Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: fe a Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; Tidak perneh dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya unggah dalam rangka Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2019 melalui portal https://sscasn.bkn.go.id maupun dokumen fisik yang dikirim melalui Pos ke Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau adalah benar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggubnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2019 dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima sanksi yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau. Pulang pisau, November 2019 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp. 6.000,-nyeg YIpued “Oey 7 Buesdueg NGS meg yrpued ‘ey Z HUET NAS vjeny uedeyey ‘doy eye, NGS nyeg upueg ‘ooy ¢ Suepued NaS nyeg Yrpued ‘doy | Suessues NAS vyeny uedeyey ‘coy Teuneg NAS. meg Urpued ‘Oey z Buepued NaS myeg YIPUed ‘ooy | BunqepeD NGS. nyeg urpueg ‘oay | Bren we}UeY NUS neg Urpurg ‘osy ¢ wren ueWWey NGS whey uamger ‘ay ¢ uarqer NaS 0 © e seseq Ysjoyes TNH UERTpIPUad 1-S eureyied HUY seIoy HAND € se Tp MAND VOVNAL £ ObT eer VANHOUOTaS HVTWOL NVLVdINGNGd LIND. SVLIT@VSIC ISVANOS wanna ISVINAOd ISVWNOA ISVAOTV NVMIGICNGd ISVALIVAN NVLVave VNVN ON (6toz UnyeL TLp 1OWON FA-NVd HoJWEW Uesnyndoy Ueyseseps9g) 610% NOHVL AVSId ONV1Nd NALVdNdVY HVLINIAAWAd NVONNYONIT Id ‘TdIS IWADAN IVAVOdd NVHO.LASAX NVdVLaNAd NVIONRIvjeny neBueqag “994 vjeny nefueqas z dery meg dS epeny ueseyey “99y veny uedeyey Z deyy mes dWS vpeny weseyey ‘20y, vpeny uedeyey ¢ deyy Mes dWS ery ‘ueyIpIpued 1-S /exISiy UeyTpIPUad 1-8 /Bojorg wespprpusd 1-S /UTeIV uenyejaBuog Nun] WexpIPued 1-S pureyed HUY Vl hanp suesull, vureueg ‘coy Stresuyy eureueg € dWS vpeny ueseyey “9x, vreny uedeyey Z deyy neg dS vreny wekeyey “09y vpeny ueseypy ¢ dey meg dWS vjeny neBueqag “004 vreny nesuegas Z deyy Mes dS ‘eypeuroTeW exrpIpUed T-S vureyiog Huy eyHeWeTeW TMD ‘vpeny, uedeqey “99y, vreny uedeyey ¢ deyy neg dS eyeny nedueqag “voy vreny neSueqag z dey mes ANS su@Buy eseyeg UeyEpIpudd 1-S wureyi0g, Way suaau] eseyeg Tunp ‘vpeny uexeyey “9931 vpeny uedeyey ¢ deyy nes dS vreny uexeyey, ‘coy Bjeny uexeyey | dS vjeny ueseypy “9991 veny uekeyey z deyy neg dINS vyeny neSueqag “204, vreny neBueqes ¢ deyy neg dS 0 i visouopyy eases wep vseyeg uespIpudd 1-S_/¥seuopu eseyed Uexiprpuad 1-S eureyiod UV isouopy] eseyeg NINH NVLVdWGNGd LIND. SVLITIavSIC ISVNNOA woawn ISVWNOd ISVWNOd ISVIOTV NVMIGIGNGd ISVALTIVA NVLVave VINVN ONvreny ueseyey ‘9ay ueyueUeg mysng vyeny uedeey ‘soy reuneg misng vpeny uefeyey ‘coy uemesog Sunfuey, msn nesig Suemng woyednqey, Yesoeg umuN IES YouNy wreyemesodoy [I-d Tduresoy,/euesseyog yemesod niesiq Bueing uayednqey yereq umUIn IPRS yeuNY, SION + Ueyemvrodoy AI-C/1-S eureyied HUY yeavesod nesig Suemng uaednqey yereg umn PIES YouNy seypjody tsojosg + IseuATE T-S eureysag yy 1>;010dy vyeny uedeqey “00y yefuay meyeg semsoysnd Jan veny neBuegog “soy neBueqag seursoysng Ldn Sueduyy eureueg ‘coy uemeg seumsosisnd Ldn Js9]old + IH weI}Fopey T-S eureyied TV 181 Jonj0q eaey uonque “say uomqer semisoysng Jan nesig Buying usyednqey yeroeg umun Tes You Jsqyorg + UU] WeI>|Opey -S eurevieg THY JorIOd NVLIVHASHM VOVNGL meg urpued ‘oo neg UIpued © NAS meg Urpued 99x » Hes yoxBued NAS 0 ueyeyesay ep TueuIsep UesIpIpUad AlV/1-S/1see-pjey wep ueyeyesey ‘rewsep wexpIpued 1-S wureytod Tuy sexosefirag nMH NVLVdINGNGd LINN SVLIMAVSIC ISVWaOd woawn ISVANOd ISVWaOA ISVIOTV NVYIGIONGd ISvMaTIVAN NVLVave VAVN ONToe, ‘say BunBy ouom wsaq NIsNg Toe seusaysnd LAA Sue8ury, ‘eureueg ‘say Jamepued msng Suesuy, eureueg ‘ooy nay Buemey rasng yesuay, uekeyey ‘99¥ uoxnyeg sopsoysog vhoy uonger “say exUsng Bunfuey, sepsaysod neg Wpued ‘oy BuBsZueg nysng myeg Uppued “oy NINH oneL, MIsNg whey uanqer coy Bue nysnd meg Uppued ‘oy wren oFTeL, ASN ypsuay, uedeyey ‘coy mney IPINg seuIseysng LAN vpeny neBueqeg ‘oay neBueqog Uemped sng ppny neBurgag ‘oy neyeg 19g nysNg vjeny nedueqeg ‘cay Suemequrey] og msng vAey vonqer “say UaTIqer seuIseysnd JAN 0 0 I T I I NVLVdINGNGd LINN SVLITIGYSIC ISVNNOd wown ISVWAOS ps ISvHOTV NVMIGIGNGd ISVALATVAN NVLVEVe VINVN ONepeny nesuegag ‘cay edep reyOW Msn o t t ‘Breny nedueqag -oay Teutleag neBueqog nysng 0 T T vpeny ueseyey, ‘say yeunog NIN] Ineyeg Msng ce u t sae 0 I 1 uefeyey ‘ooy ueuuseg msng vpeny uedeypy ‘oy unsuny tog nsng 7 T t vpeny wekeyey, ‘soy uemesag Sunfuey msng 0 iv q AIH uedeyey ‘coy BuoYOH NysNg 0 I 1 ToHTeW “99y YEE Spsoysog 0 1 1 nesig Suemg worednqey Peter eateeaese 0 + ’ ueuepiqay IIc | "duresay/euesyeiad uepia | 9 neg upueg ‘09 vuresiog eArey masng co B E nyeg ufpued ‘Oey yNued MsNg 0 1 1 THEN n i a ‘coy eA MATEW esq MIsNg THTeWN “99y| Pepopis es9q MsNg 0 T I THEN z ‘coy qereg JueUEY vsog Msn u t Hes 0 r I ‘cay Baer jueUBY Bsog NSNg svumavsia] wawn | Isvwod NVLWdINGNGd LINN ISVWMOd IsvWuoa | ISVIOTV NVMIGIGNGd ISVMIaITVA NVLVaVe VINVN ONvreSon Isensruupy eureyog HUY yexIeq ey 7 ¥ 1-8 /amned rewos 1-5 /sHoHON | 44 geyuiunoueg ween |Z ¢ -§ /IsueyuTy 1-S /weyeyuTOUIEd wevreSSusjoXug semesud num T-§ /uMNH NUN] T-S meyequpoured mi suey yexopjedsuy 0 v ’ ne jor ee a ene eureyiog HUY Foupny | 1 L-s /wmmmay 1-S /TuIoUOAT 1-S 0 oe 9 SINWaL vovNaL| o | Weyeyosay yidureioy /euesyepog oe ° 1 T sreuy I-d /s1paw/wexe4999y ueyeyosoy | OT Deer aliumeeolaa errs umsoyer0qe III-C umuoyexoqey weuei niesiq Suemng wovednqey, ueyeyssey | eure od Huy wBreKOsoy | | yereeg umuy Pes yey, Z B i sieuy AI-d /ueyeyssoy sreuy 1-S umpoyeroqey ByeUeLY a nesig Suemng usyednqey, 7 i SION + Isoysouy Ueyemerodey AL-C wureued |g yerseg umun IPS yeuNy 0 @ z /si0N + Isoysouy Ueyemvseday 1-S TMV Iseysouy eyeUIg ee : 1 ‘coy, neSuegog svursoysng dn. 0 vreny uekeypy, yduresoy, /euwsyeyod aie ae eee eee a 0 1 I 4 1p weremesodoyl I1I-C Paeeoe te nea 7 . Urpueg ‘coy vuresiog eArey nysng 0 nypg Upued “99x YAU MSNg 0 1 I vpeny ueseypy “20 - . ! yeBuay, sneyeg seursoysnd LAN SueBuy eureueg uvyeureoey , usyeysuey, seursaysng 1d cl u Teg YIpued 0 T T “oy nM yoxBuwg sopsaysog : svurnavsia| Wawa | IsvWaoa Lo NYuvaWaNGd LIND TSVAIOd | ISvAOs | IsyxoTy | NVHAGNSE Isvaarivan NVLVaVe VINVN ONSHISH Tog TeATPIPUaT pureyiog Jefejag ueyeIBoy ressueg 0 © € T-S/edny tuag uextprpuad muy refefog Buoureg | &T 1-S/pel jog weyyprpued T-S. é mug MES Npedioy, ueuwdejad uesoqueNod IsensturE uworerlueg wep “uee|oured | ueq [epow UeureueUeg seu. io} T 1 -q /eypeuLyu] usuIofeue] “urevjepuog vyeq Yeyosuag /oqouma a4 8 fused pape yesoeg yeLEye.DIAg 0 T 1 . TU] Al-a /weyeueed 2a WW 1-8 /1s9pooH AWOL AI-G/T-S i z Ses, nH Ree acerca ce na] 1-S /qnd wexeliqay e8.rey prepueis syeuy | OT ‘ueejojeueg ‘ueredepuog uepeg io) T T ee eee yesseq TeHeVaRIag 0 I 1 Tidig ueyeyeouag my sreuy | 6 tap teqnpnpusdey seuia 0 I I wm{nH 1-S amy SF ji i WouSTeUEA T LEB tenets eae -§ /saeumyy 1-s /weyeyuoureg | ueueg uouMog seu | g ep [epow ueureueuog Seu, o T t s/t Be eae ears oR yesoed jesy uep ueduenoy T-g /uowefeuey -s /umny Eanes hi ueyjope3uog ‘uejedepuog uepeg Qo T q nur] T-g /meyeyuoMeg NUT] Bees 1-8 /eze0n weNsTUUIPY T-S ‘wure0q weruenieg seuT 0 z z uemap] 9p[O |S9jOId Reepacne es erceri ial — ° z z exIShY APPL UT RSS SUE ees uep [ay eypsy iseradoy, ” i - ‘pao: ‘ueSueSepiog ‘ueLnsnpuLieg seuTq ge d /e1suy Ia /eHeUyEW I-d 2d ‘yesuauW BAIS AOL uep Toy eYyesy Iseiodoy 0 T T Ra a wate} a eureyJad YY B1auad | > ‘uedueSepiog ‘uersnpunog seurg T-S /eaistd 1-S /eqnewsyew 1-S i Pace oeazed| | Fou vse /Bueseg, yesseq yereyanjag 0 & € nu] T-s /ameny NU ea. 4 LS /ssueyunajy 1-S /ROWOyG! 1-S svimmavsia] wawn | Isvwiod a NVLVaVe VAN a NVIVdINSINGd LIND TevTatoum Seon naey NVMICIGNGd ISVILITV!900 1 €0F66T (0/a) epnw & AVSId ONVINd 11) Teduresoy /ouesrrered | | uepueyeg SeUTC 0 T 1 ueyeussied III-d JULIO}, Ipaurered A ware ed ueyny wouofereW 1 tdeeondiosdaatcttaesa | xe uerueyiog seutq 0 T I -g /weuemypy 1-s /wermeried 1- | MV aursrue2iQ Tepuestieg ‘ueyny uowoferey 1 wureyed | 6 UeprEyed SeUTC 0 T T -g /weuemyey 1-S /werueyed I-S Wy wermeyiag yninsueg — wure ed ueqeuereg Tidis IL Tuy ueyeunsog ued | gt Sep ee auired Geena o T u Ald /meunsueg pdig FEL I-S PLEreeTee ie iortl " UTLIad SBUT yeAyey ueyer ed ee ad ByNVULIOFU] AOL, yeuezoy/ouesoqepea | | wep INsHRIg ‘wPEULEFUT ° I T Ta /eppeutsoyyy pseoreusy ‘ayndioy eyeuesg uep IseyTunuIOY SeuT II-d /exHeuuoyy] tayndwoy I-C ‘WeIpuBsiog wep ANSHeIg “wEULLOFU] 0 I 1 uep jsexrunmoy seuT ueBuequieBuag uep uenToued ‘yessed 0 it T ueun8uequiog UeeuvoUDIeg Uepeg ie pias nesig Suen vsyednqey, 0 T T yPWAEL randuoy T-s /exHeWoyuy quay sonduioy vyeuwig | 9 yerseq umun Ig Yeumy woysig 1oyndu0y 1-¢ : ySOg NUT] T-S vureqiad | ST Tesog seurq ° I 1 Teisog nut] “tee tera eee anppHssy Edis AP}AL pureed |For (Poel ea Vormeeelbene eae 0 L iu T-S /meundueg [dig 4M, T-S muy Sueny eyeUad ‘qeAyey ueyeumsog seul svurmavsia| wawn | Isviwiod eran NVLVaVe VWWN ON NVLVdWa@NGd LINN. ISvWNaOd ISVWaOd ISVIOTV NV4HICIGN: