ID : 49179

FORMULIR DATA BANTUAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO

DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH KOTA SURAKARTA

Nama Pemilik : ADI BAGUS PRASETYA

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3372031507940002

Alamat Pemohon : Mojo 008/003 Pasar Kliwon

Jenis Usaha : Kuliner

Nama Usaha : Aneka gorengan, rujak, lotis

Lokasi Tempat Usaha : Kentheng

Periode Mulai Usaha : 2018

Izin Usaha : Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan

Nilai Omset tiap bulan (Rp) : 1600000

Nomor Telepon : 0895326437676 bagusadi535@gmail.com

*) Coret yang tidak perlu

Kelengkapan Berkas:
❏Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
❏Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
❏Fotokopi Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK) atau Surat Domisili Usaha dari Kelurahan
❏Foto produksi dan atau foto produk hasil usaha

Dengan ini saya menyatakan:

1. Tidak sedang menerima pinjaman KUR (Kredit Usaha Rakyat) dan atau kredit atau pinjaman dari
perbankan lainnya
2. Saya bertanggung jawab atas kebenaran data pada formulir ini.

Surakarta, 2020

Pemohon

ADI BAGUS PRASETYA