PANDUAN

PENYUSUNAN HIBAH PROPOSAL PENELITIAN

UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA

SUMBAWA 2020
1. HALAMAN JUDUL

PROPOSAL

(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)

Judul Riset yang diusulkan

(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)

Tim Pengusul

(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)

NIP/NIDN

(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)

Fakultas (Pengusul)
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Universitas Teknologi Sumbawa
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Tahun …
2. Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Riset/Pengabdian :
Nama Rumpun Ilmu :
Periset Utama :
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NIP/NIDN :
d. Jabatan Fungsional :
e. Fakultas :
f. Program Studi :
g. Nomor HP :
h. Alamat surel (e-mail) :
Periset Anggota :
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NIP/NPP :
d. Jabatan Fungsional :
e. Fakultas :
f Program Studi :
g Nomor HP :
h. Alamat surel (e-mail) :
Biaya yang diusulkan : Rp.

Sumbawa, tgl bulan tahun

Mengetahui,
Dekan Ketua Peneliti

Nama Lengkap + gelar Nama lengkap + gelar

NIDN NIDN.

Menyetujui,
Direktur Riset dan Inovasi

Nama Lengkap + gelar

NIDN
3. Substansi Riset/Pengabdian

Judul (Title)

Abstrak (100-250 kata)

Latar Belakang (Background)

Tujuan Riset (Objective)

Kebaruan (Novelty) bagi proposal riset*

Jelaskan posisi riset terhadap hasil-hasil riset di publikasi di jurnal internasional yang sudah ada dan
sebutkan kebaruannya dari peelitian yang sudah ada sebelumnya

Gambaran Masyarakat bagi proposal pengabdian**

Jelaskan kondisi wilayah, topografinya, social masyarakat dan impact program bagi masyarakat
Metodologi (Method)

Target Luaran Publikasi (Output):


Pustaka (Reference):

4. Timeline kegiatan
Jadwal Kegiatan
 No. Kegiatan 2020 2021
1 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2
dst
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan rinciannya
Judul Riset/pengabdian :
Ketua :
Fakultas :
Program Studi :

I. RAB (Rencana Anggaran dan Belanja)

No. Uraian Jumlah (Rp) Persentase
1. Belanja Bahan Habis Pakai
2. Biaya Seminar/ Publikasi
3. Belanja Operasional Lainnya
Jumlah Biaya 100%

II. REALISASI PENGGUNAAN DANA (termasuk pajak)

No. Uraian Jumlah (Rp) Persentase
1. Belanja Bahan Habis Pakai
2. Biaya Seminar/ Publikasi
3. Belanja Operasional Lainnya
Jumlah Biaya
Terbilang:

1. Belanja Bahan Habis Pakai (20—60%)

Harga Satuan Biaya (Rp)
Deskripsi Kuantitas
(Rp)
Material 1
Material 2
Material n
Komponen lainnya
SUB TOTAL (Rp)

2. Biaya Seminar/ Publikasi (20—80%)

Harga Satuan Biaya (Rp)
Deskripsi Kuantitas
(Rp)
Biaya Registrasi
Biaya Publikasi
Biaya Transportasi
Biaya penginapan
SUB TOTAL (Rp)

3. Biaya Operasional lainnya (0—20%)

Harga Satuan Biaya (Rp)
Deskripsi Kuantitas
(Rp)
ATK
Pencetakan Laporan
Operasional pendukung riset
SUB TOTAL (Rp)

Total Pengeluaran (Rp)

Sumbawa, tgl bulan tahun

Mengetahui,
Direktur Riset dan Inovasi Ketua Peneliti

Nama Lengkap + gelar Nama lengkap + gelar

NIDN NIDN.
6. Curriculum Vitae (CV) Pengusul dan Anggota)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NUP
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
8 Fakultas/Prodi

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NUP
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
8 Fakultas/Prodi
B. Publikasi Imiah (3 Tahun Terakhir)
No Judul Bentuk (Jurnal, Volume/Nomor/Tahun
. Prosiding, Book
Chapter, dll)
1
2
3
dst

C. Lain-lain ( Pengalaman riset, Pertemuan ilmiah, penghargaan, dsb)

PENGALAMAN PENELITIAN (PERISET UTAMA)

No Deskripsi Tahun Waktu dan tempat
1 Jabatan : Waktu :
Judul Penelitian : Tempat :
Sumber Dana:
2 Jabatan : Waktu :
Judul Penelitian : Tempat :
Sumber Dana:
Dst.
 PENGALAMAN PENELITIAN (PERISET ANNGOTA)
No Deskripsi Tahun Waktu dan tempat
1 Jabatan : Waktu :
Judul Penelitian : Tempat :
Sumber Dana:
2 Jabatan : Waktu :
Judul Penelitian : Tempat :
Sumber Dana:
Dst.
7. Pernyataan Periset Utama

PERNYATAAN PERISET UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan sejujurnya bahwa proposal penelitian saya dengan judul: “
……………“ yang diusulkan dalam skema Hibah Proposal Penelitian Dosen UTS
bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/instansi lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Universitas Teknologi Sumbawa.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di: Sumbawa

Pada Tanggal: tanggal-bulan-tahun
Ketua Pengusul

Materai 6.000

Nama Lengkap + gelar

NIDN
8. Pernyataan Bagi Periset Anggota (jika ada)

PERNYATAAN KESEDIAAN IKUT SERTA DALAM RISET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Unit Kerja :
Alamat :
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai periset anggota dan
meluangkan waktu untuk berkontribusi dalam riset yang diusulkan oleh “Nama Periset
Utama” dengan judul “………….. “. Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak
memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas, maka saya bersedia diberhentikan
keikutsertaannya dari riset tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun.
Dibuat di Sumbawa
Pada Tanggal: tanggal-bulan-tahun
Ketua Pengusul

Materai 6.000

Nama Lengkap + gelar

NIDN