Laporan Kasus

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………

Oleh :

…….…………………………. …………………….

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2017/2018
 Lembar Pengesahan
................................................................................................................................
............................................................................................................
..............................................................................
……………………………………………..

Telah disahkan dan diterima oleh Clinical Instruktur (CI) dan Clinical Teacher
(CT) Stase Keperawatan ……………………. sebagai syarat memperoleh nilai
dari Departement Keperawatan …………… Program Profesi Ners STIKes
BULELENG.

Denpasar, 2018
Clinical Instructure (CI) Clinical Teacher (CT)
Ruang …………………. Stase Keperawatan ………………..
RSUP Sanglah Denpasar STIKes BULELENG,

……………………………….. ...............................................................
NIP………………………….. NIK.
 ASUHAN KEPERAWATAN
...........................................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)/ RAWAT INAP

IRD

Tgl/ Jam : No. RM :

Ruangan : Diagnosis Medis :
Nama/Inisial : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
Agama : Sumber Informasi :
IDENTITAS

Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :

Keluhan utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Triase pada saat MRS :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Allergi :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Ekonomi & Spritual :

 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor
Tidak ada
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
AIRWAY

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain…
.............................
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Masalah Keperawatan:
 Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ...
… Bau: … …  Ya
 Tidak
BREATHING RR : ... ... x/mnt
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask
 Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Lain: … …
Masalah Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt

Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
BLOOD

Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah 
Luka bakar
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … … :
Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen

BRAIN

 Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-
lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Lain : … …
Masalah Keperawatan:

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
BLADDER

Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

TB : ... ...cm BB : ... ...kg

BOWEL

Nafsu makan :  Baik  Menurun

Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
Perut kembung :  Ya  Tidak
 BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah
(+/-)/lendir(+/-)
Lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

Nyeri :  Ada  Tidak

BONE

Problem : ... ... Qualitas/ Quantitas : ... ...

Regio : ... ... Skala : ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Timing : ... ...

Kekuatan otot : ...

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Luas Luka Bakar/ Combustio :....
Derajat Luka Bakar :.......
Warna dasar luka: ... ...
 Kedalaman : ... ...
Aktivitas dan latihan :  0 1 2 3 4
Makan/minum :0 1 2 3 4
Mandi :0 1 2 3 4
Toileting :0 1 2 3 4
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
Berpindah : 0 1 2 3 4
Ambulasi : 0 1 2 3 4

Keterangan:
0;Mandiri
1;Alat bantu
Lain-lain : ... .. 2;Dibantu oranglain
3;Dibantu orang lain&
alat
4;Tergantung total

Masalah :

TERAPI MEDIS :
1. ……………………………………………..
2. …………………………………………….
3. ……………………………………………..
4. ……………………………………………..
5. ……………………………………………..
6. ……………………………………………..
7. ……………………………………………..
8. ……………………………………………..

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
2. ANALISA DATA

Nama :................................... No. RM :...................................

Umur :................................... Diagnosa medis :...................................
Ruang rawat :................................... Alamat :...................................

Tgl / Data Fokus Problem dan Kesimpulan

jam Data Subyektif dan etiologi Masalah keperawatan
Obyektif (analisis)
Tgl / Data Fokus Problem dan Kesimpulan
jam Data Subyektif dan etiologi Masalah keperawatan
Obyektif (analisis)
 Tgl / Data Fokus Problem dan Kesimpulan
jam Data Subyektif dan etiologi Masalah keperawatan
Obyektif (analisis)

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH berdasarkan yang

mengancam
1) ..................................................................................................................................................
........................................................................................................
2) ..................................................................................................................................................
........................................................................................................
3) ..................................................................................................................................................
........................................................................................................
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :................................... No. RM :...................................

Umur :................................... Diagnosa medis :...................................
Ruang rawat :................................... Alamat :...................................

Tujuan dan
No Intervensi
Kriteria Hasil Rasional Paraf
Dx (NIC)
(NOC)
 Tujuan dan
No Intervensi
Kriteria Hasil Rasional Paraf
Dx (NIC)
(NOC)
 Tujuan dan
No Intervensi
Kriteria Hasil Rasional Paraf
Dx (NIC)
(NOC)

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama :................................... No. RM :...................................
Umur :................................... Diagnosa medis :...................................
Ruang rawat :................................... Alamat :...................................

No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam
6. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :................................... No. RM :...................................

Umur :................................... Diagnosa medis :...................................
Ruang rawat :................................... Alamat :...................................

No Tgl / Diganosa
Catatan Perkembangan Paraf
jam Keperawatan
No Tgl / Diganosa
Catatan Perkembangan Paraf
jam Keperawatan
No Tgl / Diganosa
Catatan Perkembangan Paraf
jam Keperawatan