Laporan Kasus

................................................................................................................................
............................................................................................................
..............................................................................
……………………………………………..

Oleh:

……………………………. ………………………..

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM PROFESI NERS
2017/2018
 Lembar Pengesahan
................................................................................................................................
............................................................................................................
..............................................................................
……………………………………………..

Telah disahkan dan diterima oleh Clinical Instruktur (CI) dan Clinical Teacher
(CT) Stase Keperawatan ……………………. sebagai syarat memperoleh nilai
dari Departement Keperawatan …………… Program Profesi Ners STIKes
BULELENG.

Denpasar, 2018
Clinical Instructure (CI) Clinical Teacher (CT)
Ruang IGD Stase Keperawatan Gadar dan Intensif
RSUP Sanglah Denpasar STIKes BULELENG,

...............................................................
NIP. 197705052002121006 NIK.
 ASUHAN KEPERAWATAN

...........................................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/IGD/TRIAGE

Tgl/ Jam : No. RM :

Triage : ATS /5 level Diagnosis Medis :
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Alamat :
IDENTITAS

Agama : Status Perkawinan :

Pendidikan : Sumber Informasi :
Pekerjaan : Hubungan :
Suku/ Bangsa :
Triage : prioritas berapa? (indikasi)

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera (Trauma) :

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Sign/ Tanda Gejala :

Allergi :

Medication/ Pengobatan :

Past Medical History :

Last Oral Intake/Makan terakhir:

Event leading injury :

 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke
 Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
BREATHING

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
Masalah Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt

CIRCULATION

Tekanan Darah : … … mmHg

Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak ada
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
 Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
DISABILITY

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
Keluhan Lain : … …
Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
 Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi

Saturasi O2 : … …%
FIVE INTERVENSI

Kateter Urine :  Ada  Tidak

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
Lain-lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Nyeri :  Ada  Tidak

Problem : ... ...
Qualitas/ Quantitas : ... ...
Regio : ... ...
Skala : ... ...
Timing : ... ...
GIVE COMFORT

Lain-lain : ... ...

Masalah Keperawatan:
 Pemeriksaan SAMPLE/KOMPAK
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
a. Kepala:
b. Wajah :
c. Mata:
d. Hidung:
HEAD TO TOE

e. Mulut :
f. Telinga :
Leher :
Dada :
Abdomen dan Pinggang :
Pelvis dan Perineum :
Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:

Jejas :  Ada  Tidak

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Deformitas :  Ada  Tidak

Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:
Data Tambahan :
Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Ekonomi, Spritual & Secondary Survey
Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal :
Hasil pemeriksaan : EKG, Lab, CT Scan, Rontegn dll
Terapi Medis :
1. …………………………………………………..
2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….
4. …………………………………………………
5. …………………………………………………
6. …………………………………………………
7. …………………………………………………
8. …………………………………………………
2. ANALISA DATA

Nama :................................... No. RM :...................................

Umur :................................... Diagnosa medis :...................................
Ruang rawat :................................... Alamat :...................................

Analisis
Tgl /
Data Fokus Problem dan Masalah
jam
Data Subyektif dan Obyektif etiologi Keperawatan
(pathway)
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH (BERDASARKAN
YANG MENGANCAM)
1) ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2) ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3) ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
4) ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :................................... No. RM :...................................

Umur :................................... Diagnosa medis :...................................
Ruang rawat :................................... Alamat :...................................

Tujuan dan Kriteria

No Intervensi
Hasil Rasional Paraf
Dx (NIC)
(NOC)
 Tujuan dan Kriteria
No Intervensi
Hasil Rasional Paraf
Dx (NIC)
(NOC)
 Tujuan dan Kriteria
No Intervensi
Hasil Rasional Paraf
Dx (NIC)
(NOC)
 Tujuan dan Kriteria
No Intervensi
Hasil Rasional Paraf
Dx (NIC)
(NOC)

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama :................................... No. RM :...................................
Umur :................................... Diagnosa medis :...................................
Ruang rawat :................................... Alamat :...................................

No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam
6. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :................................... No. RM :...................................

Umur :................................... Diagnosa medis :...................................
Ruang rawat :................................... Alamat :...................................

No Tgl / Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
jam Keperawatan
No Tgl / Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
jam Keperawatan
No Tgl / Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
jam Keperawatan