RESUM KEPERAWATAN

………………………………………………………………………….
…………………………………………………………..
………………………………………….
…………………………….

Oleh:

…………………………………….. ………………………

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM PROFESI NERS
2017/2018
 Format Resume Keperawatan Gawat Darurat

.............................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/ Jam : No. RM :

Triage : Diagnosis Medis :
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama : Jenis Kelamin :

IDENTITAS

Umur : Alamat :
Agama : Status Perkawinan :
Pendidikan : Sumber Informasi :
Pekerjaan : Hubungan :
Suku/ Bangsa :

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera (Trauma) :

Sign/ Tanda Gejala :

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Allergi :

Medication/ Pengobatan :

Past Medical History :

Last Oral Intake/Makan terakhir:

Event leading injury :

 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke
 Lain… …
BREATHING

Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
Masalah Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt

Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
CIRCULATION

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak ada
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:
 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
DISABILITY

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..

Kekuatan Otot :
Keluhan Lain : … …
Masalah Keperawatan:

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
EXPOSURE

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi

FIVE INTERVENSI

Saturasi O2 : … …%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
Lain-lain: ... ...
 Masalah Keperawatan:

Nyeri :  Ada  Tidak

Problem : ... ...
Qualitas/ Quantitas : ... ...
GIVE COMFORT

Regio : ... ...

Skala : ... ...
Timing : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :
a. Kepala:...........................................................................................................
b. Wajah :...........................................................................................................
c. Mata:..............................................................................................................
d. Hidung:..........................................................................................................
e. Mulut :...........................................................................................................
HEAD TO TOE

f. Telinga :.........................................................................................................
Leher :..........................................................................................
Dada :..........................................................................................
Abdomen dan Pinggang :.........................................................................................
Pelvis dan Perineum :..........................................................................................
Ekstremitas :..........................................................................................

Masalah Keperawatan:

Jejas :  Ada  Tidak

Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

2. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

3. Diagnosa Keperawatan Utama
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Hasil
5. Implementasi Keperawatan

No Tgl/jam Implementasi Respon/Evaluasi proses Paraf

6. Evaluasi

No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

7. Perencanaan Pasien Pulang
M : Menganjurkan pasien untuk mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang.
E : Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal.
T : Menganjurkan pasien untuk melanjutkan obat yang diberikan di Rumah Sakit sampai
habis.
H : Memberikan pendidikan kesehatan tentag cara memepertahankan kesehatan.
O : Menganjurkan pasien datang ke Layanan Kesehatan terdekat untuk perawatan
kontinu.
D : Menganjurkan pasien untuk menjaga kesehatan makanan dan memilih diet yang
sesuai.

Denpasar, .........................................
Mahasiswa,

…………………………..
NIM

Menyetujui,

Clinical Instructure (CI) Clinical Teacher (CT)

Ruang IGD STIKES Buleleng
RSUP Sanglah Denpasar

...................................................................
NIK...........................................................
NIP. 197705052002121006