RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1)        Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan pada hari minggu tanggal 15 Maret 2015 pukul 20.00
tiba-tiba pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri
menjalar ke punggung dan leher, nyeri terasa seperti di tekan, skala nyeri 8,
nyeri dirasa terus menerus. Lalu pasien di bawa ke UGD RSUD Kanjuruhan.
Sampai di UGD pada pukul 22.00. Pasien di bawa ke ruang ICU RSUD
Kanjuruhan pada hari senin 26 Maret 2015 pukul 14.00 untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut.

2)        Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan penderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, dan
menderita asma sejak 2 tahun yang lalu.

3)        Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan adiknya juga mempunyai penyakit asma.

GENOGRAM

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1)        Keadaan Umum :
Kesadaran Compos Metis, GCS 4 5 6, Pasien tampak lemah dan hanya
berbaring di tempat tidur.

2)        Tanda-tanda vital
Suhu                  : 36°C
Nadi                  : 98×/menit
Tekanan darah   : 150/100 mmHg
Respirasi            : 28×/menit

3)        Pemeriksaan Kepala-Leher
(1)      Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut lebat berwarna hitam, tidak ada deformitas,
crepitasi dan nyeri tekan
(2)      Mata
Konjungtiva merah muda, sklera putih, reflek pupil isokor, tidak ada racoon
eyes.
(3)      Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang O2 nasal kanul 4 lpm, bersih
tidak ada perdarahan, tidak ada sinusitis dan polip hidung.
(4)      Telinga
Simetris, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan dan battle sign.
(5)      Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada luka atau sariawan dan kandidiasis oral.
(6)      Leher
Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
4)        Pemeriksaan Dada dan Thorak
(1)      Paru
Inspeksi      : Terdapat retraksi intercoste, pergerakan dinding dada
   simetris
                             Palpasi        : Tidak ada nyeri tekan dan deformitas
                             Perkusi       : Sonor
                             Auskultasi  : Ronchi (-), Wheezing (+)
(2)    Jantung
Inspeksi      : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi        : Ictus cordis teraba pada ICS VI
Perkusi       : Batas jantung kanan  : ICS II Parasternalis dextra
                                                         ICS V Midclacuvila line
                     Batas jantung kiri      : ICS II Parasternalis sinistra
                                                         ICS VI Midclavicula sinistra
Auskultasi  : BJ 1 & BJ 2 tunggal, BJ 1 terdengar di ICS II midclavicula
                     line, BJ 2 terdengar di ICS V mid clavicula line.
5)        Abdomen
Inspeksi     : Tidak ada asites
Auskultasi  : Bising usus terdengar 8×/menit
Palpasi       : Tidak terdapat nyeri tekan atau distensi abdomen
Perkusi       : Tympani
6)        Genetalia
Terpasang DC dengan produksi urine 600cc / 7 jam.

7)        Integumen
Kulit sawo matang, tidak terdapat sianosis, turgor kulit kembali <2 detik, CRT
kembali < 2 detik.

8)        Ekstrimitas
Tonus otot (+), edema (-), terpasang infus pada tangan kiri.

Pola aktivitas sehari-hari

(1)      Pola Nutrisi dan Metabolisme

-       Dirumah          : Pasien makan 3x sehari dengan lauk seadanya sayur, ikan.
Dan pasien minum air putih ±5 gelas per hari
-       Di RS  : Pasien makan bubur yang disediakan rumah sakit 3x sehari dan
pasien minum susu 3x sehari. Pasien menjalani diit jantung.

(2)      Pola Eliminasi
-       Dirumah          : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi padat dan BAK 4x
sehari dengan warna kuning jernih.
-       Di RS  : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan pasien
terpasang DC dengan produksi urine 600cc/7 jam.

(3)      Pola tidur.dan Istirahat

-       Dirumah          : Pasien tidur malam ±8 jam dengan kondisi lelap dan pasien
tidak pernah tidur siang.
-       Di RS  : Pasien lebih banyak tidur.

(4)      Pola Aktivitas dan latihan

-       Dirumah          : Pasien melakukan aktivitas seperti memasak, mencuci, dan
berkebun.
 -       Di RS  : Pasien tidak dapat beraktivitas dan tampak terbaring di bed.

(5)      Personal Higiene
-       Dirumah          : Pasien mandi 2x sehari dan memakai sabun, sikat gigi
disertai dengan ganti baju.
-       Di RS  : Pasien hanya diseka 2x sehari oleh keluarga.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium :
Faal Ginjal tanggal
    Ureum/BUN               :                       (10 – 45)
    Serum Creatinin          :                       (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Elektrolit tanggal
-            Natrium        :                       (135 – 145 mmol/l)
-            Kalium          :                       (3,5 – 5,5 mmol/l)
-            Calcium        :          
-            Fosfor           : 
                
Clearence-Creatinin tanggal
-            Produksi urine 24 jam           :
-            Berat badan                          :
-            Tinggi badan                         :
-            Creatinin Serum                    :
-            Creatinin Urine                     :
-            Kliren                                    :
Darah lengkap tanggal tanggal
-            Hb                             :                       (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
-            Leukosit                    :                       (4000 – 11.000).
-            Trombosit                 :.
-            PCV                          :
-            Gula darah tanggal
-            Glukosa sewaktu      :                       ( 140 mg/dl)
Faal Hati tanggal
-            HbsAg                      :
-            Bilirubin Direk          :                       ( 0,25)
-            Bilirubin Total          :                       ( 1,00)
-            SGOT                       :                       (L < 37 P < 31) U/L
-            SGPT                        :                       (L < 40 P < 31) U/L
Lemak tanggal
-            Cholesterol Total      :                       (< 200)

Gas Darah Analisa tanggal

-            PH                :                       (7,35 – 7,45)
-            PO2                    :                       (80 – 100) mmHg
-            PCO2                                :                       (35 – 45) mmHg
-            HCO3               :                       (22 – 26) mmol/L
-            BE                :                       (- 2,5 - + 2,5) mmol/L
-            O2 Sat          :

TERAPI :

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Gagal pompa ventrikel Pola nafas tidak efektif
Pasien mengatakan sesak nafas kiri
DO :
-       Keadaan umum lemah Darah kembali ke vena
-       Kesadaran CM pulmonal
-       GCS 4 5 6
-       Terdapat pernafasan cuping  
hidung .
-       Wheezing +
-       Terdapat retraksi intercoste Peningkatan tekanan
-       Terpasang O2 nasal kanul 4 pada pembuluh darah
lpm. kapiler alveoli
-       TTV :  
TD :150/100 mmHg
S : 36°C
RR : 28x per menit Terjadi proses difusi
N : 98x per menit  
-       SPO2 : 92%

Pola nafas tidak efektif

2. DS : Gagal pompa ventrikel Gangguan perfusi
Pasien mengatakan badan terasa kiri jaringan
lemas   
DO :
-       Keadaan umum lemah Forward
-       Kesadaran CM failure
-       TTV :  
TD :150/100 mmHg
S : 36°C
RR : 28x per menit Penurunan kontraksi
N : 98x per menit ventrikel
-       SPO2 : 92%
-       Foto thorax tampak  
cardiomegali
-       Troponin I 1,84 ng/ml
-       LDH 625 u/L Penurunan cardiac output .
  

Gangguan
perfusi jaringan
3. DS : Suplai darah ke jaringan Gangguan 
Pasien mengatakan tidak bisa   
melakukan aktivitas seperti
biasa
DO : Metabolis
-       Keadaan umum lemah me anaerob
-       Kesadaran CM
-       GCS 4 5 6 Asidosis metabolik
-       Pasien tampak berbaring di bed   
-       ADL dibantu keluarga
-       Mobilisasi di tempat tidur ATP
-       Tonus otot +
Fatigue
 

Kelemahan fisik
 

Gangguan pemenuhan
ADL