Nama : Maria Magdalena Sagala

NIM : 1863030015

DOKUMENTASI PRAKTEK ANAK

Seorang bayi perempuan baru saja lahir spontan pada umur kehamilan 37 minggu, dengan
berat badan lahir 2200 gram, panjang badan 50 cm. Pada pemeriksaan fisik usaha bernafas
lambat, adanyanya retraksi dinding dada, gerakan lemah, tubuh ekstremitas atas tampak
kebiruan. Suhu tubuh : 36, 3C, HR: 120 x/m dan RR : 38 x/m
a. Sebutkan kondisi abnormal yang ditemukan dari hasil pemeriksaan fisik pada bayi
tersebut?
Berat badan lahir 2200 gram, panjang badan 50 cm. Pada pemeriksaan fisik usaha
bernafas lambat, adanyanya retraksi dinding dada, gerakan lemah, ekstremitas
atas dan ekstrimitas bawah tampak kebiruan.
Berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan lebih
rendah dari berat badan bayi rata-rata. Bayi dinyatakan mengalami BBLR jika
beratnya kurang dari 2,5 kilogram, sedangkan berat badan normal bayi yaitu di
atas 2,5 atau 3 kilogram. Sementara pada bayi yang lahir dengan berat kurang dari
1,5 kilogram, dinyatakan memiliki berat badan lahir sangat rendah.

b. Diagnosa keperawatan yang bisa ditegakkan berdasarkan kasus?

 Resiko Tinggi Hipotermi
 Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
 Ketidakefektifan Pola Nafas

c. Pemeriksaan fisik lengkap yang belum disebutkan di dalam kasus?

 Pemeriksaan head to toe
 Pemeriksaan reflex pada bayi

d. Dokumentasikan rencana tindakan, implementasi dan evaluasi?

Data fokus

Data subjektif Data objektif

Ibu bayi mengatakan bayi lahir dengan KU : tampak sakit sedang
BBLR tetapi sudah cukup bulan Kes : nangis adekuat, motorik aktif
TTV :
N : 120 x/menit
P : 38 x/menit
S : 36,3°C
BB : 2200 gr
PB : 50 cm
Usaha bernafas lambat, adanya retraksi
dinding dada, gerakan lemah, ekstremitas
atas dan ekstrimitas bawah tampak kebiruan

Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Ibu bayi mengatakan bayi lahir Faktor resiko
dengan BBLR tetapi sudah cukup
bulan Resiko tinggi
hipotermi
Do : BBLR
KU : tampak sakit sedang
Kes : nangis adekuat, motorik
aktif Permukaan tubuh
TTV : N : 120 x/menit relative lebih luas
P : 38 x/menit
S : 36,3°C
BB : 2200 gr Pemaparan dengan suhu
PB : 50 cm luar
Usaha bernafas lambat, adanya
retraksi dinding dada, gerakan
lemah, ekstremitas atas dan
ekstrimitas bawah tampak kebiruan Resiko tinggi
hipotermi
2 Ds : Ibu bayi mengatakan bayi lahir BBL
dengan BBLR tetapi sudah cukup
bulan
 Do : Reflek menghisap
Nutrisi kurang
KU : tampak sakit sedang belum terlatih dan
dari kebutuhan tubuh
Kes : nangis adekuat, motorik imaturitas saluran cerna
aktif
TTV : N : 120 x/menit
P : 38 x/menit Intake dan output
S : 36,3°C nutrisi
BB : 2200 gr
PB : 50 cm
Usaha bernafas lambat, adanya Nutrisi kurang dari
retraksi dinding dada, gerakan kebutuhan tubuh
lemah, ekstremitas atas dan
ekstrimitas bawah tampak kebiruan
3 Ds : Ibu bayi mengatakan bayi lahir
dengan BBLR tetapi sudah cukup
bulan
Do : BBLR
KU : tampak sakit sedang Ketidakefektifan pola
nafas
Kes : nangis adekuat, motorik
aktif Retraksi dinding dada
TTV : N : 120 x/menit
P : 38 x/menit
S : 36,3°C Ketidakefektifan pola
nafas   
BB : 2200 gr
PB : 50 cm
Usaha bernafas lambat, adanya
retraksi dinding dada, gerakan
lemah, ekstremitas atas dan
ekstrimitas bawah tampak kebiruan

Diagnosa keperawatan

Tangga No Diagnosa Tujuan dan Intervensi dan rasional

l keperawatan kriteria hasil
(PES)
13 juli 1 Resiko tinggi hipotermi Setelah dilakukan 1. Kaji TTV bayi
2020
b/d imaturitas fungsi tindakan R/ :untuk mengetahui
termoregulasi atau Keperawatan selama keadaan umum pasien
 perubahan suhu 3 x 8 jam diharapkan 2. Rawat bayi dengan
lingkungan di tandai Resiko tinggi suhu lingkungan sesuai.
dengan bayi mengalami hipotermi dapat R/: Menurunkan risiko
BBLR teratasi dengan hipotermi / hipertermi.
Ds : Ibu bayi Kriteria hasil : 3. Hindarkan bayi kontak
mengatakan bayi lahir 0
langsung dengan benda
1. Suhu 36,5 C
dengan BBLR tetapi 0
sebagai sumber
-37,5 C, Akral
sudah cukup bulan dingin/panas.
hangat
Do : R/: Hindarkan bayi
2. Hidrasi Adekuat
KU : tampak sakit kontak langsung dengan
sedang benda sebagai sumber
Kes : nangis dingin/panas.
adekuat, motorik 4. Ukur suhu bayi setiap
aktif 3 jam atau kalau perlu.
TTV : R/: Memantau terjadinya
N : 120 x/menit peningkatan / penurunan
P : 38 x/menit suhu tubuh.
S : 36,3°C 5. Kolaborasi pemberian
BB : 2200 gr obat-obat sesuai dengan
PB : 50 cm indikasi :  fenobarbital
Usaha bernafas lambat, R/: Memperbaiki asidosis
adanya retraksi dinding
yang dapat terjadi pada
dada, gerakan lemah,
ekstremitas atas dan hiportemia dan
ekstrimitas bawah
hipertermia.
tampak kebiruan
13 juli 2 Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1.    Kaji TTV bayi
2020
kebutuhan tubuh b/d tindakan R/ :untuk mengetahui
ketidakmampuan Keperawatan selama keadaan umum pasien
menerima nutrisi di 3 x 8 jam diharapkan 2.   Catat intake dan output
tandai dengan bayi nutrisi kurang dari R/: Memantau jumlah
mengalami BBLR kebutuhan dapat cairan masuk dan keluar.
Ds : Ibu bayi teratasi dengan 3.    Berikan ASI/PASI
mengatakan bayi lahir Kriteria hasil : dengan metode yang tepat.
dengan BBLR tetapi 1. Berat badan R/: Memenuhi kebutuhan
 sudah cukup bulan naik 10-30 nutrisi tubuh.
Do : gram / hari 4.   Timbang berat badan
KU : tampak sakit 2. Tidak ada setiap hari
sedang edema R/: Timbang berat badan
Kes : nangis adekuat, 3. Protein dan setiap hari
motorik aktif albumin 5.    Kolaborasi dalam
TTV : darah dalam pemberiantotal parenteral
N : 120 x/menit batas normal nutrition kalau perlu
P : 38 x/menit R/: Memenuhi kebutuhan
cairan dan nutrisi.
S : 36,3°C
BB : 2200 gr
PB : 50 cm
Usaha bernafas lambat,
adanya retraksi dinding
dada, gerakan lemah,
ekstremitas atas dan
ekstrimitas bawah
tampak kebiruan

13 juli 3 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1.    Kaji TTV bayi

2020
nafas   b/d tidak tindakan R/ :untuk mengetahui
adekuatnya ekspansi Keperawatan selama keadaan umum pasien
paru di tandai dengan 3 x 8 jam diharapkan 2.   Beri posisi nyaman
bayi mengalami Ketidakefektifan
R/ : Mengurangi rasa nyeri
retradaksi dada pola nafas dapat
dan memberikan rasa
Ds : Ibu bayi teratasi dengan
nyaman pada pasien.
mengatakan bayi lahir Kriteria hasil :
3.    Tinjau ulang riwayat
dengan BBLR tetapi 1. Kebutuhan
ibu terhadap obat-obatan
sudah cukup bulan oksigen  menurun
yang akan memperberat
Do : 2. Nafas spontan,
depresi pernapasan pada
KU : tampak sakit adekuat
bayi  
sedang 3.  Tidak sesak.
R/: mengetahui obat-obatan
Kes : nangis
4.   Tidak ada yang memperberat depresi
adekuat, motorik retraksi
pernapasan pada bayi
 aktif 4.   Observasi irama,
TTV : kedalaman dan frekuensi
N : 120 x/menit pernafasan
P : 38 x/menit R/ :Mengetahui irama,
S : 36,3°C kedalaman dan frekuensi
BB : 2200 gr pernapasan
PB : 50 cm 5.    Kolaborasi pemberian
Usaha bernafas lambat, oksigen dengan metode
adanya retraksi dinding yang sesuai.
dada, gerakan lemah, R/:memenuhi kecukupan
oksigen dalam tubuh
ekstremitas atas dan
ekstrimitas bawah
tampak kebiruan