1

Nama Mhs : Maria Magdalena

NIM : 1863030015
PRODI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS VOKASI UKI

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian / Jam: 1 Mei 2020 / 09.00 wib
Tanggal Masuk RS : 10 Mei 2020
Jam Masuk RS : 21.00 wib
Ruangan / Kelas : Anggrek / III
Nomor Register : 00.09.27.51
Diagnosa Medis : Kejang demam sederhana
A. PENGKAJIAN
1. Data Biografi
a. Identitas Klien
Nama Klien (inisial) : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Panggilan : Andi
Agama : Islam
Tempat/Tgl Lahir (umur) : Jakarta, 4 maret 2020 (2 bulan)
Suku bangsa : Jawa
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : -
b. Identitas Orangtua/Wali (Inisial)
Ibu Ayah Wali
Nama : Ny. K Tn.U ……………………………….
Usia : 32 Tahun 42 Tahun ……………………………….
Pendidik an : SMP SMA ……………………………….
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Karyawan Swasta ……………………………….
Agama : Islam Islam ……………………………….
Suku Bangsa : Jawa Jawa ……………………………….
Alamat Rumah (yang bisa dihubungi) : Cipinang Muara rt 01 rw 14, Jakarata Timur

2. Resume (Ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data focus
yang lalu, masalah keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi yang telah
dilakukan secara umum sebelum pengkajian oleh mahasiswa)
Pada tanggal 14/04/20 An.A datang ke IGD dibawa orangtuanya dengan keluhan demam tinggi
sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit dan kejang < 15 menit, badan lemas dan teraba
hangat, kepala rasa pusing, malas makan, dan bibir kering. Di IGD dilakukan pemeriksaan fisik :
KU : TTS, Kes. : CM, TTV : TD : 120/60, N : 128 x/menit, P : 27 x/menit,S : 38,7, BB : 28 kg TB :
125 cm. Kolaborasi dalam pengambilan darah untuk pemeriksaan elektrolit. Memasang infus D5
½ Ns 500 cc (15 tts/menit) dan ditemukan diagnosa kejang demam sederhana. Perawat
mengantar ke ruangan anggrek pada pukul 00.20 wib. Diruangan dilakukan mengkaji pasien
baru, orangtua pasien mengatakan anaknya demam tinggi sejak satu hari sebelum masuk
rumah sakit dan kejang < 15 menit, badan lemas dan teraba hangat, kepala rasa pusing, malas
makan, dan bibir kering, dan dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital : KU : TTS, Kes. : CM, TTV
: TD : 100/60, N : 128 x/menit, P : 27 x/menit,S : 38,6, BB : 28 kg TB : 125 cm. Dan

Page 1 of 21
 2

pemeriksaan perifer :hemoglobin 12,3 g/dl, hematokrit 35,9 %, trombosit 239 ribu/ul, leukosit
18,8 ribu/ul, elektrolit : natrium 140 mmol/L, kalium 4,4 mmol/L, clorida 115 mmol/L. Dan
ditemukan diagnosa keperawatan hipertermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, dan
ansietas. Diruangan bekolaborasi dengan dokter dalam pemberian medikasi yaitu : infus D5 ½
Ns 500 cc (15 tts/menit), diet lunak, MM/ Cefriaxone 3x1 1 gram, PCT Drip 3x1 350 mg,
Diazepam 3x1 5 mg, vit B6 3x1 ½ tab, O2 Nassal 3 L/menit (kalau perlu/kejang).

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat kehamilan dan kelahiran (dilakukan hanya pada anak-anak dengan
kasus-kasus tertentu, pada neonatus dan bayi)
Antenatal
1) Kesehatan ibu waktu hamil Tidak Ya
a) Hiperemesis Gravidarum(√) (-)
b) Perdarahan pervagina (√) (-)
c) Anemia (√) (-)
d) Penyakit Infeksi (√) (-)
e) Pre Eklamsi / Eklamsi (√) (-)
f) Gangguan kesehatan (√) (-)
2) Pemeriksaan kehamilan Tidak Ya
a) Teratur (-) (√)
b) Diperiksa oleh (-) (√) Bidan
c) Tempat pemeriksaan (-) (√) Rumah sakit
d) Hasil pemeriksaan (-) (√) janin dalam
keadaan baik
e) Imunisasi (-) (√) HB1, BCG,
Polio I
3) Riwayat pengobatan selama kehamilan : tidak ada
Masa natal
1) Usia kehamilan saat kelahiran : 9 bulan
2) Cara persalinan :
a. Normal : (√)
b. Tidak : (-)
3) Ditolong oleh : bidan
4) Keadaan bayi saat lahir : sehat
5) BB, PB, Lingkar kepala waktu lahir: 3,5 gram, 58 cm
6) Pengobatan yang didapat: imunisasi

Neonatal
1) Cacat congenital : tidak
2) Ikterus : tidak
3) Kejang : ya
4) Paralisis : tidak
5) Perdarahan : tidak ada

Page 2 of 21
 3

6) Trauma persalinan : tidak

7) Penurunan BB : tidak
8) Pemberian minum / ASI : ya
9) Lain-lain : tidak ada
b. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Apakah ada gangguan dalam proses tumbuh kembang anak (jalaskan)
Tidak ada masalah
c. Penyakit – penyakit yang pernah diderita
Bayi waktu lahir pernah mengalami kejang
d. Pernah dirawat di RS
Pernah (Flek paru) pengobatan tuntas 6 bulan
e. Obat—obat
Sanmol sirup bila demam
f. Tindakan (misalnya : operasi)
Tidak ada
g. Alergi
Tidak ada
h. Kecelakaan
Tidak ada
i. Immunisasi
Imunisasi lengkap : HB1, BCG, polio1
j. Kebiasaan sehari-hari (keadaan sebelum dirawat)
Sekolah, bermain
1) Pola pemenuhan nutrisi
a) ASI dan atau susu buatan (bila menyusui)
(1) lamanya pemberian : 1 jam
(2) waktu pemberian : pagi, siang, malam
(3) jenis susu buatan : SGM
(4) adakah kesulitan : tidak ada
b) Makanan padat
(1) kapan mulai diberikan: tidak ada
(2) cara pemberian : tidak ada
c) Vitamin
(1) jenis vitamin : tidak ada
(2) berapa lama diberikan : tidak ada
d) Pola makan dan minum
(1) frekwensi makan :
(2) jenis makanan :
(3) makanan yang disenangi:
(4) alergi makanan : tidak ada
(5) kebiasaan makan : cuci tangan dan berdoa
(a) makan bersama keluarga : ya
(b) makan sendiri : tidak
(c) disuapi oleh : ibu
(d) dll : tidak ada

Page 3 of 21
 4

(6) waktu makan : pagi, siang, malam

(7) jumlah minum/hari : 300 cc x/hari
(8) frekuensi umum : tak tentu
(9) kebiasaan minum : kopi : tidak

2) Pola tidur
a) lamanya tidur siang/malam : 2/8-10 jam
b) kelainan waktu tidur : tidak ada
c) kebiasaan anak menjelang tidur: minum susu, menonton TV dan
main HP
(1) membaca : tidak
(2) mendengar cerita : tidak
(3) lain-lain : tidak ada
d) kebiasaan yang membuat anak nyaman saat tidur: dielus-elus
3) Pola aktifitas/latihan/OR/bermain/hobi : main mobil-mobilan
4) Pola kebersihan diri
a) Mandi
(1) Frekuensi: 2 x/hari
(2) Sabun : (-) Tidak (√) Ya
(3) Bantuan: (-) Tidak (√) Ya, oleh : ibu
b) Oral Hygiene
(1) Frekuensi: 2 x/hari
(2) Waktu : (√) pagi (√) sore (-)
malam (-) setelah makan
(3) Cara : (√) Sendiri (-) dibantu
(4) Menggunakan pasta gigi : (√) Ya (-)
Tidak
c) Cuci rambut
(1) Frekuensi: 4 x/minggu
(2) Shampo : (√) sendiri (-) dibantu
d) Berpakaian : (√) sendiri (-) dibantu
5) Pola eliminasi
a) BAB
(1) Frekuensi: 1 x/hari
(2) Waktu : (-) pagi (-) siang (-) sore
(-) malam (√) tidak tentu
(3) Warna : kuning khas
(4) Bau : bau khas feses
(5) Konsistensi : padat
(6) Cara : mandiri ke toilet
(7) Keluhan : tidak ada
(8) Penggunaan laxatif / pencahar: tidak memakai
(9) Kebiasaan waktu BAB: sambil main game
b) BAK
(1) Frekuensi : 5-7 x/hari

Page 4 of 21
 5

(2) Warna : kuning bening

(3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK: tidak ada
(4) Kebiasaan ngompol : tidak ada
6) Kebiasaan lain
a) menggigit jari : tidak
b) menggigit kuku : ya
c) menghidap jari : tidak
d) mempermainkan genital: tidak
e) mudah marah : tidak
f) lain-lain : tidak ada
7) Pola asuh : baik
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Susunan Keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus-kasus tertentu)

Keterangan :
: Meninggal
: Orang tua
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien

b. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit Ayah/Ibu Saudara kandung Anggota keluarga lain
Penyakit yang pernah diderita Ayah memiliki Tidak ada Tidak ada
riwayat kejang
waktu kecil
Penyakit yang sedang diderita Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Analisa factor peny. (ginjal,
jantung, DM, hipertensi, kanker, Tidak ada Tidak ada Tidak ada
ggn mental, alergi, dll)
c. Coping Keluaga : hubungan klien dengan keluarga sangat baik karena
banyaknya keluarga yang mengunjungi klien
d. Sistem nilai : sistem nilai agama tidak ada yang mempengaruhi
kesehatan

Page 5 of 21
 6

e. Spiritual : keluarga klien hanya bisa mendoakan untuk

kesembuhan klien
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
a. Resiko Bahaya Kecelakaan
1) Rumah : bersih dan rapi
2) Lingkungan rumah: bersih dan sejuk
b. Polusi
Kemungkinan bahaya akibat polusi : tidak ada
c. Tempat Bermain : bersih

6. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal mulai sakit : 13 April 2020 Pukul : 21.00 wib
Keluhan utama : demam tinggi, sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit dan kejang
selama < 15 menit. Badan lemas dan teraba hangat, kepala rasa pusing, malas makan dan
bibir kering.
1) Terjadinya : Demam tinggi dan kejang
2) Lamanya : demam 1 hari dan kejang < 15 menit SMRS
3) Faktor pencetus : sakit keturunan dari ayah
4) Upaya untuk mengurangi : Didawa ke RS UKI
5) Cara waktu masuk : Pasien dibawa orang tua dari rumah langsung
ke rumah sakit
Dikirim oleh : (-) dokter (-) puskesmas (-) RS (-) lain-lain
b. Pengkajian Fisik secara Fungsional
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Orang tua pasien mengatakan anaknya 1) Data Klinik
setelah makan muntah, tidak nafsu makan a) suhu : 38,6ºC
dan demam. b) nadi : 128 x/menit
c) Pernafasan : 27x/menit
d) Tek. Darah : 100/60 mmHg
e) Kesadaran : compos mentis
(usia 0 – 1 tahun dan sesuai kasus)
f) Lingk. Kepala : 58 cm
g) Lingk. Dada : 65 cm
h) Lingk. Lengan atas : 18 cm
2) Nutrisi dan metabolisme 2) Nutrisi dan metabolisme
a) nafsu makan /menyusui : a) mukosa mulut :
kurang / tidak (1) warna : pucat
b) Penurunan & peningkatan BB : (2) lesi : tidak ada
28 – 5 (3) Kelembaban :kering
(penurunan BB) (4) kelainan palatum :
c) Diit : lunak tidak ada
d) Kulit :merah (5) bibir : kering
(1) perubahan warna : (6) gusi : baik
tidak (7) lidah : putih

Page 6 of 21
 7

(2) Gangguan b) Gigi

penyembuhan : tidak (1) kelengkapan gigi :
e) Intake dalam sehari : 400 cc tidak lengkap
(1) makan : 100 cc (2) karang gigi : tidak
(2) minum :200 cc ada
(3) lain-lain : susu (3) Karies : ada
formula : 100 cc c) BB :28 kg TB :125 cm
f) Mual : ada d) Obesitas : tidak
g) Dysphagia : tidak e) Kulit : baik
h) Muntah : ya (1) integritas : halus
Jumlah :100 cc (2) turgor : sedang
(3) tekstur : baik
f) Sonde / NGT : tidak
3) Respirasi / Sirkulasi 3) Respirasi / Sirkulasi
a) Pernafasan a) suara pernafasan :
(1) sesak nafas : vesikuler
terkadang b) Batuk : tidak ada
(2) Sputum : tidak ada c) batuk darah : tidak
(3) Batuk : tidak ada ada
b) Sirkulasi d) sputum : tidak ada
(1) sakit dada : tidak e) ikterus : tidak ada
(2) udema : tidak f) sianosis : tidak ada
g) penggunaan obat
bantu nafas : O2 nasal
h) pernafasan cuping
hidung : tidak
i) Edema : tidak ada
j) Palpitasi : tidak ada
k) pengisian kapiler : < 3
dtk
l) temperatur suhu :
38,6ºC
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
4) Eliminasi 4) Eliminasi
a) Abdo a) Abdomen
men (1) Lemas : ya
(1) kembung
(2) tegang/kaku
: : tidak
(2) Mules (3)
: kembung : ada
(3) Sakit /(4)
nyeri
bising
: usus : 7x/menit
(5) lingk. Perut: 54 cm
b) BAB b) BAB
(1) Bau : (1) bau : khas
(2) Warna(2)
: Warna :kuning
(3) Lendir(3)
: Lendir : tidak
(4) Diare :(4) Konsistensi : padat
(5) Konsistensi
(5) Melena : tidak
(6) Frekuensi
(6) : Frekuensi : 1 x/hari

Page 7 of 21
 8

c) BAK c) BAK
(1) Jumlah(1)
: Kepekatan : jernih
(2) Frekuensi
(2) : warna : kuning jernih
(3) Sakit :(3) bau : khas
(4) Nocturia
(4): tidakkateter
ada : tidak
(5) Dysuria
(5): lain-lain : tidak ada
(6) Hematuria
(6) : frekuensi : 5-7 x/hari
(7) Inkontinensia: ya
d) Rectum/Anus
(1) iritasi : tidak
(2) Atresia ani : tidak ada
(3) Prolaps : tidak ada
(4) Lain-lain : tidak ada
5) Aktivitas / latihan 5) Aktivitas / latihan
a) Tingkat kekuatan / ketahanan : kurang a) keseimbangan berjalan : normal
b) Kemampuan untuk memenuhi b) kekuatan menggenggam :
kebutuhan sehari-hari : dibantu oleh (1) tangan kiri : 5
orangtua (2) tangan kanan : 5
c) Adakah kekakuan pergerakan sendi : c)bentuk kaki : normal
tidak ada d) otot kaki : baik
d) Rasa nyeri pada sendi : tidak ada e) kelemahan : tidak ada
f) Kejang : ya
g) lain-lain : tidak ada
6) Sensori persepsi 6) Sensori persepsi (sesuaikan dgn kasus)
a) Pendengaran : baik a) reaksi terhadap rangsangan :
b) Penglihatan : baik baik
c) Penciuman : baik b) Orientasi : baik
d) perabaan : baik c) Pupil : isokor
e) pengecap : baik d) Konjungtiva/warna : baik/
merah muda
e) Pendengaran : baik
f) Penglihatan : +/+
g) Lain-lain : tidak ada
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
7) Konsep Diri 7) Konsep Diri
Apakah penyakit tersebut mempengaruhi a) Kontak mata : baik
pasien ? ya, pasien jadi sering diam dan tidur b) Postur tubuh : baik
c) Perilaku : suka nangis saat
dikunjungi dokter dan perawat
8) Tidur/istirahat 8) Tidur / istirahat
a) jika tidur apakah merasa a) tanda-tanda kurang tidur :
nyenyak : ya tidak ada
b) Masalah atau gangguan waktu b) lain-lain : tidak ada
tidur : tidak ada

9) Seksualitas / Reproduksi 9) Seksualitas / Reproduksi

Page 8 of 21
 9

a) wanita : a) Wanita
(1) menstruasi : tidak (1) benjolan pada buah dada : tidak
(2) pemeriksaan buah dada :tidak b) Pria
b) Pria : (1) kelainan skrotum : tidak ada
(1) tidak dapat ereksi : belum dapat (2) hyposphadia : tidak ada
(2) Sakit pada waktu BAK :tidak (3) fimosis : tidak ada
(4) lain-lain : tidak ada

c. Dampak Hospitalisasi
1) Pada anak : Anak merasa tidak nyaman jika banyak orang dan
takut jika dilakukan pemeriksaan, takut disuntik, merasa bosan dan tidak bisa bermain
dan sekolah
Pada keluarga : Keluarga merasa cemas, lelah dan sedih ketika anaknya kejang dan
demam, kurang paham tentang penyakit anaknya.
d. Tingkat Perkembangan sat ini
1) Motorik kasar : dapat berjalan dan berlari, dapat berpindah arah saat
berjalandan berlari secara cepat, dapat naik tangga dengan kaki bergantian, dapat
lompat dengan satu kaki dan bisa menjaga keseimbangan.
2) Motorik halus : dapat membangun menara dari balok-balok,
menggambar gari-garis silang dang lingkaran, menggunakan peralatan makan, meniru
gambar seperti bentuk dasar (kotak, segitiga, lingkaran) dan mulai menulis beberapa
huruf capital yang mudah (seperti: I, A, O, T, L)
3) Bahasa : baik
4) Sosialisasi : baik

7. Pemeriksaan Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah)

Nama pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 12,3 g/dl
Hematokrit 35,9 %
Trombosit 239 ribu/dl
Leukosit 18,8 ribu/ul
Elektrolit : Natrium 140 mmol/L
Kalium 4,4 mmol/L
Clorida 115 mmol/L

8. Penatalaksanaan (Terapi / pengobatan termasuk diet yang menunjang masalah)

Tirah baring
IVFD : DS ½ Ns 500 cc (15 tts/ menit)
Diet lunak
O2 Nassal 3 L/menit (kalau perlu / kejang)
Nama obat Dosis Waktu pemberian
MM/Ceftriaxone 1 gr 1x1
PCT Drip 350 mg 3x1
Diazepam 5 mg 3x1
Vit B6 ½ tab 3x1

9. Data Fokus
Nama K lien / Umur : An. A / 6 tahun
Ruangan / kamar : Anggrek / 2

Page 9 of 21
 10

Data Subyektif Data Obyektif

Klien mengeluh demam tinggi dan badan teraba hangat KU : TTS
Kes. : CM
klien mengeluh sakit kepala, muntah dan malas makan TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 128 x/menit
Klien merasa cemas karenajantungnya selalu berdebar- P : 27 x/menit
debar dan tidak ingin berlama-lama di rumah sakit S : 38,6
BB : 28 kg
TB : 125 cm
 Terpasang IVFD D5 ½ Ns 500 cc (15 tetes
/menit)
 Selera makan berkurang dengan frekuensi 3 kali
sehari dan tidak dihabiskan (3 sendok)
 Klien tampak lemas dan murung
 Kulit pasien teraba hangat
 Bibir pucat kering
 Klien tirah baring
Hasil pemeriksaan perifer :hemoglobin 12,3 g/dl,
hematokrit 35,9 %, trombosit 239 ribu/ul, leukosit 18,8
ribu/ul, elektrolit : natrium 140 mmol/L, kalium 4,4
mmol/L, clorida 115 mmol/L.

10. Analisa Data

Nama Klien / Umur : An.A / 6 tahun
No. Kamar / Ruang : 2 / Anggrek
No Data Masalah Etiologi
1 DS : klien mengeluh demam dan Infeksi / sedera ringan
badan pasien teraba panas
Proses inflamasi kuman
DO :
KU : TTS Merangsang sistem saraf pusat
Kes. : CM Hipertermi otak
TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 128 x/menit Pembentukan prostagladin otak
P : 27 x/menit
S : 38,6 Merangsang hipotalamus dan
Pasien tampak lemas meningkatkan suhu
Bada pasien teraba hangat
Bibir pasien pucat dan kering Suhu tubuh meningkat diatas
normal

Hipertermi

2 DS : Klien mengeluh sakit kepala, Konpensasi tubuh pusing

muntah dan malas makan

Page 10 of 21
 11

Merangsang sistem imun tubuh

DO :
BB : 28 kg Resiko nutrisi kurang dari Dipersepsikan ke otak
TB : 125 cm kebutuhan tubuh
Selera makan berkurang dengan Mempengaruhi pusat keseimbnagn
frekuensi 3 kali sehari dan tidak dan hipothalamus
dihabiskan (3 sendok
Klien tampak lemas Rangsangan mual dan muntah
Bibir pucat dan kering
Trombosit : 239 ribu/ ul Absorbsi usus menurun

Resiko nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

3 DS : Klien merasa cemas karena Reaksi tubuh terhadap infeksi

jantungnya selalu berdebar-debar
dan tidak ingin berlama-lama di Terjadi kelemahan fisik
rumah sakit
DO : Ansietas Dipersepsikan ke otak
KU : TTS
Kes. : CM Perawatan yang lama
TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 128 x/menit Kegelisahan klien
P : 27 x/menit
S : 38,6 cemas
Klien tampak murung dan lemas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : An.A / 6 tahun

Page 11 of 21
 12

No. Kamar / Ruang : 3 / anggrek

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi Paraf dan Nama
Ditemukan Jelas
1 Hipertermi 14 April 2020 17 April 2020 Maria Magdalena

2 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 14 April 2020 16 April 2020 Maria Magdalena

3 Ansietas 15 April 2020 17 April 2020 Maria Magdalena

Ket. : Diisi berdasarkan prioritas masalah

C. RENCANA KEPERAWATAN
(meliputi tindakan keperawatan indepen den dan interdependen
Nama Klien / Umur : An.A / 6 tahun
No. Kamar / Ruang : 3 / Anggrek

Page 12 of 21
 13

Tujuan dan Kriteria Paraf dan

Tanggal No Diagnosa Keperawatan (PES) Rencana Tindakan
Hasil Nama Jelas
1. Observasi tanda-
15/04/20 tanda vital
20 R : untuk memantau
perubahan dan
perkembangan pasien
2. Lakukan kompres
Setelah dilakukan
hangat
tindakan
R : diharapkan panas
keperawatan
dapat turun dengan
selama 3x24 jam,
cepat
Hipertemi berhubungan diharapkan suhu
3. Anjurkan untuk
dengan suhu panas yang tubuh pasien dapat
menggunakan
meningkat ditandai dengan normal kembali
pakaian yang tipis
badan klien teraba panas dengan kriteria hasil
R : agar keringat yang
DS : klien mengeluh demam :
keluar dapat diserap oleh
dan badan pasien teraba  Tanda-
pakaian yang tipis dan
panas tanda vital
memberikan rasa aman
kembali
nyaman
DO : normal Maria
1 4. Anjurkan untuk
KU : TTS TD : 120/80 Magdalena
memberikan banyak
Kes. : CM mmHg
minum
TTV : TD : 100/60 mmHg S: 36.5ºc
R : agar tidak terjadi
N : 128 x/menit -37,5ºc
dehidrasi dan proses
P : 27 x/menit N:
penguapan yang
S : 38,6 70x/menit
berlebihan akibat suhu
Pasien tampak lemas R:
tubuh yang meningkat
Bada pasien teraba hangat 20x/menit
5. Beri edukasi tentang
Bibir pasien pucat dan kering  Akral tidak
penyakitmya
teraba
R : dengan memberikan
hangat
edukasi diharapkan
Mukosa bibir tidak
keluarga dapat
pucat
mengetahui keadaan
tentang pasien
6. Kolaborasi obat
dengan dokter
R : untuk mendapatkan
terapi yang tepat

Page 13 of 21
 14

1. Beri makanan yang

lunak dan lembek
R : dengan makanan
yang lunak dan lembek
dapat memudahkan
pencernaan hingga
bebankerja usus
berkurang
2. Anjurkan untuk
banyak istirahat
Resiko nutrisi kurang dari
R : menghindari
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan
peningkatan kerja
berhubungan dengan tindakan
lambung
absorbsi usus menurun keperawatan
3. Anjurkan untuk
ditandai dengan klien malas selama 3x24 jam,
memberikan
makan diharapkan
makanan
DS : Klien mengeluh sakit kebutuhan nutrisi
kesukaannya selama
kepala, muntah dan malas pasien dapat
jauh dari
makan terpenuhi dengan
kontraindikasi
kriteria hasil :
15/04/20 R : agar menambah Maria
2 DO :  Nafsu
20 nafsu makan pasien Magdalena
BB : 28 kg makan
4. Anjurkan untuk
TB : 125 cm kembali
makan sedikit tapi
Selera makan berkurang  BB kembali
sering
dengan frekuensi 3 kali sehari normal
R : dapat mengurangi
dan tidak dihabiskan (3  Mukosa
rasa penuh dilambung
sendok bibir terlihat
5. Timbang berat
Klien tampak lemas lembab
badan pasien
Bibir pucat dan kering Porsi makan
R : untuk
Trombosit : 239 ribu/ ul dihabiskan
mengetahui
pertumbuhan dan
perkembangan
pasien
6. Berikan edukasi
tentang pentingnya
nutrisi bagi pasien
R : menambah
pengetahuan keluarga
tentang nutrisi

Page 14 of 21
 15

1. kaji tanda-tanda vital

pasien
R : sebagai data dasar
untuk melakukan
intervensi
Setelah dilakukan
Ansietas berhubungan 2. kaji keadaan umum
tindakan
dengan kegelisahan klien pasien
keperawatan
ditandai dengan pasien bosan R :sebagai data dasar
selama 3x24 jam,
dan murung 3. dengarkan keluhan
diharapkan rasa
DS : Klien merasa cemas pasien dengan
cemas dapat
karena jantungnya selalu penuh perhatian
berkurang dengan
berdebar-debar dan tidak R : agar pasien mau
kriteria hasil :
ingin berlama-lama di rumah mengungkapkan
 klien tidak
sakit keluhannya
merasa Maria
15/04/20 3 DO : 4. gunakan pendekatan
takut lagi Magdalena
KU : TTS yang tenang dan
karena
Kes. : CM meyakinkan pasien
jantung
TTV : TD : 100/60 mmHg R : menjalin hubunga
berdebar-
N : 128 x/menit saling percaya
debar
P : 27 x/menit 5. latih kegiatan
 klien dapat
S : 38,6 pengalihan untuk
sembuh dan
Klien tampak murung dan mengurangi
merasa
lemas ketegangan
tidak
R : untuk mengurangi
gelisah
ketegangan
6. latih teknik relaksasi
tarik nafas dalam
R : mengurangi
kecemasan
Ket. : Diisi berdasarkan prioritas

D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien / Umur : An.A / 6 tahun
No. Kamar / Ruang : 3 / Anggrek
Hari,
No. Paraf dan
Tanggal Tindakan Keperawatan dan hasil
Dx Nama Jelas
Waktu
15/04/202 1,2,3 Melakukan pengkajian Maria
0 Hasil : ditemukan data bahwa pasien mengalami demam tinggi dan sakit kepala, Magdalena
muntah dan malas makan. Pasien sempat mengalami kejang < 15 menit, bibir
pasien tampak pucat dan kering.

15.00

Page 15 of 21
 16

Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital serta keluhan pasien

Hasil :
15,30 KU : TTS
Kes. : CM
TTV : TD : 100/70 mmHg
Maria
1,2,3 N : 100x/menit
Magdalena
P : 27 x/menit
S : 38,6ºC
Pemeriksaan pengkajian ditemukan bibir pasien pucat dan kering
Pasien tampak lemas
BB : 28 kg
TB : 125 cm
16.15

Memberikan kompres air hangat kepada pasien dan menganjurkan keluarga agar
mengganti kompres yang dingin Maria
1
Hasil : panas pasien tanpa berkurang dan keluarga melakukan apa yang di Magdalena
instruksikan perawat

17.45
Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tetapi sering untuk mengembalikan
rasa selera makan dan dan meminta keluarga menemani pasien serta Maria
2
memberikan makanan kesukaan pasien Magdalena
Hasil : pasien dapat memakan makanan yang diberikan meski masih 3 sendok

Kamis
16/04/202
Merapikan dan membersihkan tempat tidur pasien
0 Maria
1,2,3 Hasil :
09.00 Magdalena
Tempat tidur klien tampak bersih dan lingkungan rapi, pasien tampak nyama

Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan keadaan pasien

Hasil :
KU : TTS
Kes. : CM Maria
10.00 1,2,3
TTV : TD : 110/70 mmHg Magdalena
N : 90 x/menit
P : 25 x/menit
S : 37,6 ºC

Page 16 of 21
 17

Mengakaji keadaaan pasien, apa yang dirasakan

Maria
11.00 1,2,3 Hasil : orangtua pasien mengatakan pola makan anaknya sudah membaik dan
Magdalena
pasien suka makan ayam goreng tapi masih menghabiskan ½ porsi

Menganti cairan infus pasien yang habis dengancairan D5 ½ Ns 500 cc (15 tetes
Maria
11.30 1,2,3 /menit)
Magdalena
Hasil : supaya kebutuhan cairan klien bertambah

Memberikan pasien kompres air hangat Maria

12.00 1
Hasil : suhu pasien menjadi 37,5 ºc Magdalena

Menganjurkan pasien untuk memakai pakaian tipis Maria

12.30 1
Hasil : pasien tidak mengalami keringatan yang berlebihan Magdalena

Jumat
Melakukan perbeden
17/04/202 Maria
1,2 Hasil : tempat tidur klien tampak bersih dan rapi
0 Magdalena
09.00

Memeriksa tanda-tanda vital pasien

Hasil :KU : TTS
Kes. : CM
Maria
10.00 1,3 TTV : TD : 110/80 mmHg
Magdalena
N : 80 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36,5ºC

Mencabut selang infus pasien karena dikonfirmasikan dokter pulang nanti sore Maria
10.30 1,3
Hasil : bekas infus tampak rapi dan tidak terjadi luka dan tidak ada darah keluar Magdalena

Page 17 of 21
 18

Melakukan balance cairan

Hasil :
Oral : 200 ml
Infus : 500 ml Maria
13.00 1,3
Urine : 300 ml Magdalena
Iwl : 250
Intake – output = 700 ml – 550 ml =+150 ml

E. EVALUASI
Nama Klien / Umur : An. A / 6 tahun
No. Kamar / Ruang : 3 / Anggrek
No Hari / Tgl Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx Waktu Mengacu pada tujuan Nama Jelas
1 S : klien mengeluh demam tinggi dan badan teraba hangat

Page 18 of 21
 19

O:
KU : TTS
Kes. : CM
TTV : TD : 100/60 mmHg Maria
N : 128 x/menit Magdalena
P : 27 x/menit
S : 38,6ºc
Pasien tampak lemas
Bada pasien teraba hangat
Bibir pasien pucat dan kering
Rabu
/15/04/2020 A : hipertermi belum teratasi
20.00 P : intervensi 1-6 dilanjutkan
2 S : klien mengeluh sakit kepala dan merasa muntah dan pasien malas pasien
O:
BB : 28 kg
TB : 125 cm
Selera makan berkurang dengan frekuensi 3 kali sehari dan tidak dihabiskan (3
sendok
Klien tampak lemas
Bibir pucat dan kering
Trombosit : 239 ribu/ ul
A : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : intervensi 1- 5 dilanjutkan

3 S : klien merasa cemas karena jantungnya selalu berdebar-debar dan tidak ingin
berlama-lama di rumah sakit
O:
KU : TTS
Kes. : CM
TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 128 x/menit
P : 27 x/menit
S : 38,6ºc
Klien tampak murung dan lemas
A : ansietas belum teratasi
P : intervensi 1-5 dilanjutkan

Page 19 of 21
 20

1 S : orang tua klien mengatakan demam anaknya sudah berkurang

O:
KU : TTS
Kes. : CM
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
P : 25 x/menit
Kamis / S : 37,6 ºC
16/04/2020 kulit pasien teraba hangat
13.00 pucat di bibir sudah berkurang
A : hipertermi teratasi sebagian Maria
P : intervensi 1-5 dilanjutkan Magdalena

2 S : orangtua pasien mengatakan muntah berkurang dan pola makannya sudah

membaik
O:
BB : 28 kg
TB : 125 cm
Selera makan meningkat dan pasien menghabiskan ½ porsi
Pasien selalu menghabiskan ayam goreng yang diberikan
Bibir pucat sudah mulai berkurang
A : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sudah teratasi
P : intervensi dihentikan

3 S : orang tua mengatakan rasa cemas sudah berkurang tetapi anaknya merasa
bosan dirumah sakit dan ingin sembuh dan pergi sekolah dengan teman-teman
O:
KU : TTS
Kes. : CM
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
P : 25 x/menit
S : 37,6ºC
Klien tampak segar dan tidak lemas
Klien sudah dekat dengan dokter dan perawat
A : ansietas sudah teratasi

Page 20 of 21
 21

1 Jumat/ S : orangtua mengatakan demam anaknya sudah berkurang

17/04/2020 O:
13.00 KU : TTS
Kes. : CM
TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36,5ºC
Klien mengatakan tidak sabar ingin pulang dan bermain dengan teman-
temannya
Tubuh pasien tidak teraba hangat
Deman klien turun
Klien tampak segar dan ceria
A : hipertermi teratasi
P : intervensi dihentikan dan rencana pulang hari ini

3 S : orangtua klien mengatakan anaknya sudah tampak sehat dan sekarang

sudah lincah, tidak merasa takut dan cemas
O:
KU : TTS
Kes. : CM
TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36,5ºC
Klien mengatakan ingin pulang dan sudah bosan dirumah sakit
Klien tampak ceria dan segar
A : ansietas teratasi
P : intervensi dihentikan dan rencana pulang hari ini

Page 21 of 21