FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP)
INDRAMAYU TAHUN 2020

A. DATA PRIBADI
Nama : .....................................................................................................
No. Pokok/NIRM : .....................................................................................................
Prodi/Jurusan : .....................................................................................................
Total SKS/IPK* : .....................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .....................................................................................................
Alamat Domisili : .....................................................................................................
..............................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
No. HP : .....................................................................................................

B. DATA ORANG TUA

Nama Ayah : .....................................................................................................
Nama Ibu : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
No. HP : .....................................................................................................
Alamat Orang Tua : .....................................................................................................
.....................................................................................................
Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai syarat
pendaftaran calon peserta KKN Periode Maret – April Tahun Akademik 2019/2020. Apabila
ada data yang saya buat ternyata palsu, maka saya bersedia menerima sanksi sebagaimana
mestinya.
.

Indramayu, …………………… 2020

Yang Membuat …………………..

_________________________