Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1. Nama Kelompok Tani :


2. Nama Ketua Kelompok :
3. Alamat :
4. Kabupaten :
5. No. HP Ketua Poktan :
6. Jumlah Luas Lahan :
7. Musim Tanam :
8. Perkiraan Tanam :
9. Titik Kordinat Desa Poktan : L (Desimal)
B (Desimal)

Ketua Kelompok Tani tersebut di atas menyatakan bahwa anggota yang tertera pada
tabel di bawah ini mendaftar sebagai calon peserta AUTP.

Nama Anggota Luas Lahan Jumlah Petak Jumlah Premi


No Kecamatan Desa NIK Alamat Jenis Lahan
Kelomok Tani (Ha) Alami Swadaya (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Anda mungkin juga menyukai