2. Nama Ketua Kelompok : 3. Alamat : 4. Kabupaten : 5. No. HP Ketua Poktan : 6. Jumlah Luas Lahan : 7. Musim Tanam : 8. Perkiraan Tanam : 9. Titik Kordinat Desa Poktan : L (Desimal) B (Desimal)
Ketua Kelompok Tani tersebut di atas menyatakan bahwa anggota yang tertera pada tabel di bawah ini mendaftar sebagai calon peserta AUTP.
Nama Anggota Luas Lahan Jumlah Petak Jumlah Premi
No Kecamatan Desa NIK Alamat Jenis Lahan Kelomok Tani (Ha) Alami Swadaya (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10