ASUHAN KEPERAWAATAN PADA BY.

H DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GASTROENTERITIS DI RUANG FAHRUDIN MUHAMADIYAH PONOROGO

I. Identitas Klien
Nama : An.H
Umur : 6 bulan
Tanggal lahir : 19 April 2020
Jenis kelamin : P
Agama : Islam
Mrs : 11 November 2020
No. Register : 11.93.26
Diagnose medis: Gastroenteritis

Penanggung jawab
Nama ayah/ibu : M.rosyid Mustofa
Pekerjaan ayah : M.rosyid Mustofa
Pekerjaan ibu : Wiraswasta
Pendididkan ayah/ibu : SLTA
Umur ayah/ibu : Wiraswasta
Suku bangsa : 39 Tahun
Alamat : Ponorogo

II. Keluhan Utama

Keluarga pasien mengatakan badan pasien lemas dan bab ( buang air besar ) 1 hari 5 kali
dengan mencret masih,badan panas .

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 11-11-2020 badan terasa panas dan sering mencret
masih ada bab 5 kali/hari konsistensi warna kuning. Kemudian dibawa kerumah sakit
Muhamadiyah Ponorogo Keraawat inap pada jam 11.00 WIB. Td:-, N: 115 x/menit, RR:
24x/menit,S: 38,9 ‘C .
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa keluarganya tidak punya penyakit diare
V. Riwayat Penyakit Masa Lalu
A. Penyakit waktu kecil : keluarga pasien mengatakan semasa ibunya hamil tidak
mengalami komplikasi atau penyakit
B. Pernah dirawat dirumah sakit : keluarga pasien mengatakan baru pertama kali dirawat
dirumah sakit
C. Penggunaan obat : tidak ada
D. Tindakan ( misal operasi atau tindakan lain ) : tidak pernah
E. Alergi : keluarga mengatakan tidak ada alergi
F. Kecelakaan : keluarga mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan
G. Imunisasi : Dpti, Polio I, Polio II, Dpt 2, Polio III, Hepatitis BO
 VI. Riwayat Psikososial

X X X

p
x
x
x
x
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien

X : Meninggal
----: Satu rumah

B. Yang meengasuh anak : ibu dan ayah pasien

C. Hubungan dengan anggota keluarga : Anak kandung
D. Hubungan dengan teman sebaya : masih dalam pengawasan ibunya
E. Lingkungan rumah : dilingkungan rumah pasien bermain dengan teman sebaya
VII. Kebutuhan dasar
Dirumah
A. Pasien saat dirumah makan cemilan roti dan nasi bubur tidak ada makanan yang tidak
disukai selera makanan klien lahap habisnya 2 porsi alat makan yang digunakan ada
piring plastik, sendok plastic kadang menggunakan tangan dan makan jam 07.00, 11.00
dan 16.00
MRS
Pasien saat dirumah sakit memakan bubur dan sayur sop makan dirumah sakit 3 kali
sehari habisnya 1/5 porsi. Dari jam 06.30, 11.30 dan 16.30 makananya tidak habis
B. Pola Tidur
Dirumah
Pasien saat dirumah tidur jam 10-12 siang, jam 2-4 sore, jam 08-10 malam, dan jam 11
malam- jam 5 pagi klien tidur nyenyak
MRS
Pasien saat dirumah sakit dari jam 10-11 siang, jam 3-4 sore, dan malam hari jam 09.00-
05.00 pagi. Tidak tidur nyenyak
C. Dirumah
Paasien saat dirumah dibantu oleh orang tua, berpakaian dibantu dengan orang tua, mandi
2x sehari dari jam 06.00 pagi dan jam 16.00 sore dibantu oleh orang tua .
MRS
Pasien saat dirumah sakit dibantu dengan orang tua ya itu makan 2x sehari, mandi 1x
sehari menggunakan air hangat dan disibeni , berpakaian
D. Aktifitas bermain
Pasien saat dirumah bermain dengan teman sebaya dan biasanya bermain dirumah
tetangganya.
MRS
Pasien saat dirumah sakit bermain dengan orangtuanya
Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB : 2x/sehari, jumlah banyak, warna kuning, bau khas kosistensi lunak tidak ada keluhan bab
BAK : keluarga mengatakan pasien BAK sehari 10 kali dengan jumlah kurang lebih 50cc, warna urine
putih bau khas urine tidak ada bau penyerta.
Sesudah sakit :
BAB : keluarga mengatakan mengganti pempers 5 kali, warna kuning konsistensi encer tidak terdapat
darah pada BAB
BAK : keluarga mengatakan mengganti pempers 8 kali sehari,tidak terisi penuh warna kuning, bau khas
urine ada baau penyerta akibat obat antibiotic
VIII. Keadaan kesehatan Saat ini\
A. Diagnose medis : Gastroenteritis
B. Tindakan operasi : tidak ada tindakan operasi
C. Status nutrisi :
D. Status cairan infus : DS ¼ 15 tpm
E. Obat-obatan: - inj anam 3x 200mg
-inj ondancentron 3x1/3
-inj antrain 3x100mg
Obat
-Po zink 1x1 cth
Aktifitas
ADL dibantu keluarga
Pemeriksaan Penunjang

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 11 10.1-12.9 g/dl colorimetric
Hematrukit 33.9 32.00-44.00 % impedance
Leukosit 6.4 6-17,5 x10^3/ul impedance
Trombosit 259 150-553 x10^3/ul impedance
Eritrosit 4.27 3.2-5.2 x10^6/ul impedance
Indeks Eritrosi
MCV 74.7 73-109 FI impedance
MCH 25.8 21-33 Pg impedance
MCHC 34.5 26-34 g/dl impedance
RDW-CV 11.2 11.5-14.5 % impedance
Hitung
Trombosit
MPV 9.2 6.5-12 FI Impedance
PDW 18.8 9-17
Hitung jenis %
Lymfosit 31.1 25.50 % Impedance
Monosit 11.8 1-6 % Impedance
Neutropil 54.1 25-60 % Impedance
Basofil 2.2 1-5 % Impedance
Eosinofil 0.8 1-5 % Impedance
Imuno-Serologi
Widal
Salmonella Negative Negative Negative Slide
Typhi O
Salmonella Typhi Negative Negative Negative Slide
h
Salmonella Negative Negative Negative Slide
Paratyphi A
Salmonella Negative Negative Negative Slide
Paratyphi B

XI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
Keadaan sakit : composmetis
Tekanan darah : lemah
Respirasi :-
Tinggi badan : 24x/menit
Nadi : 115x/menit
Berat Badan : 7 kilogram
Suhu : 38,9 ‘C

Review Of Sytem ( RDS)

1. Kepala
Bentuk kepala mesosefal penyebaran rambut merata warna rambut hitam tidak ada pembesaran getah
bening
2. Muka
Bentuk muka bulat tidak ada lesi pada wajah tidak terdapat odema pada wajah, wajah terlihat
pucat
3. Mata
Konjungtiva anemis, warna sklera putih, pupil berespon saat diberi rangsangan cahaya
pergerakan bola mata seimbang tidak ada gangguan pada mata
4. Hidung
Spumtum nasa berada ditengah tidak ada secret, bentuk dan ukuran hidung normal
5. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak terdapat lesi, belum terdapat gigi dan lidah kotor

6. Telinga
 Tidak ada benjolan pada telinga, letak telinga kanan dan kiri sejajar tidak ada nyeri tekan telinga,
bersih tidak mengalami gangguan pendengaran
7. Dada
I : bentuk dada simetris, tidak terlihat otot bantu pernafasan, tidak terlihat ritraksi dinding dada
frekuensi nafas 115x/menit irama nafas regular
P: tidak ada nyeri tekan traktil tekan traktil femitus vocal getaran sama kanan dan kiri,
pengembangan paru kanan dan kiri sama
A: tidak ada suara nafas tambahan
8. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar teroid
9. Payudara
Tidak ada lesi, warna sama dengan kulit sekitarnya, ukuran payudara simetris
10. Jantung
I : Terlihat pulpasi dibawah putting
P : Pulpasi teraba kuat dibawah putting
A : tidak ada bunyi tambahan
11. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada benjolan bagian perut,warna kulit sama dengan area sekitar
A : bissing usus 38x/menit
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limfa kulit
Wrna kulit putih, kulit teraba kering, turgor kulit lebih dari 2 detik, tidak ada kemerahan pada
kulit
Ekstermitas
5 4
5 5
Terpasang infus ditangan kiri, akral teraba hangat
Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak terpasang DC
Status neurologis
Tingkat kesadaran komposmetis
Nilai GCS : E : 4
V:5
 M:6

Analisa Data
Ttg/Jam Kelompok Data Masalah Penyebab
DS : Kurang volume Cairan Kelilangan cairan aktif
Keluwarga pasien
mengatakan  pasien BAB
5 kali sehari, Dengan
konsintensi encer warna
bau
DO :
Bising usus 38x/menit
TD : -
RR : 24x/Menit
Suhu : 38,9°C
Nadi : 115x/menit

DS : Hipertermi Dehidrasi
 Keluarga pasien
mengatakan badan
pasien panas
DO:
 Akral :
 Turgor kulit : < 2
detik
 TD : -
 RR : 24x/Menit
 Suhu : 38,9°C
 Nadi : 115x/menit
DS : Ketidak Seimbangan Ketidak mampuan mencerna
Nutrisi Kurang dari makanan
 Keluarga pasien Kebutuhan Tubuh
mengatakan Pasien
 merasa lemas
DO :
 TD : -
 RR : 24x/Menit
 Suhu : 38,9°C
 Nadi : 115x/menit
 Pasien Terlihat lemas
 Membran mukosa
kering
 Terdapat darah pada
BAB
 Bising Usus
38x/menit(hiperpenst
atik)
 A:
BB : 7kg
BB ideal
2N+8 = (2x0,3)+8
= 8,6kg
 B:
HB = 11g/dl
Mematokrit : 33,9%
Leukosit : 6,4 x 103/µl
Trombosit : 259 x103/µl
Eritrosit : 4,27 x106/µld
MCHC : 34,5 g/dl
Row-CV : 11,2 %
Monosit : 11,8%
Eosinofil : 0,8%
Basofil : 3,3 %

Diagnosa Keperawatan

N Tanggal muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi TTD

O
1. 11 – 11 – 2020 Kurang volume Cairan b.d Kelilangan 14 – 11 – 2020
cairan aktif
2. 11 – 11 – 2020 Hipertermi b.d dehidrasi 14 – 11 – 2020
3. 11 – 11 – 2020 Ketidak Seimbangan Nutrisi kurang dari 14 – 11 – 2020
 Kebutuhan b.d Ketidak mampuan
mencerna makanan

Rencana Asuhan Keperawatan

N Dx Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Tindakan/ Rasional

O
1. Kurang volume Setelah dilakukan perawatan NIC
Cairan b.d Kelilangan 3x24 jam  pasien dengan 
cairan aktif diare   dapat teratasi dengan Fluid management
DS : NOC  Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Keluwarga pasien Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan
mengatakan  pasien output
& Hydration
BAB 5 kali sehari, yang akurat
Dengan konsintensi + Nutritional Status : Food
encer and Fluid Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
DO: Intake mukosa, nadi adekuat,
Bising usus 38x/menit Kriteria Hasil: tekanan darah ortostatik), jika
TD : -  Mempertahankan urine diperlukan
output  Monitor vital sign
RR : 24x/Menit
sesuai dengan usia dan  Monitor masukan makanan /
Suhu : 38,9°C BB, BJ urine cairan dan hitung intake kalori
normal, HT normal harian
Nadi : 115x/menit
 Tekanan darah, nadi,  Kolaborasikan pemberian
suhu tubuh cairan IV
 Monitor status nutrisi
 dalam batas normal  Berikan cairan IV pada suhu
 Tidak ada tanda tanda ruangan
dehidrasi,  Dorong masukan oral
 Elastisitas turgor kulit  Berikan penggantian
baik, membran nesogatrik sesual output
mukosa lembab, tidak  Dorong keluarga untuk
ada rasa haus membantu
yang berlebihan pasien makan
 Tawarkan snack (Jus buah,
buah segar)
 Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfus!
 Hypovolemla Management
 Monitor status cairan termasuk
Intake
dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah Intake
oral
 Pemberian cairan lv monitor
adanya
tanda dan gejala kelebihan
volume
calran

 Monitor adanya tanda gagal

ginjal

2. Hipertermi b.d Setelah dilakukan perawatan NIC

dehidrasi 3x24 jam  pasien dengan 
Fever treatment
hipertermi dapat teratasi
DS :
dengan Thermoregulation  Monitor suhu sesering
 Keluarga pasien Kriteria Hasil :
mungkin
mengatakan badan  Monitor wt
pasien panas Suhu tubuh dalam rentang  Monitor warna dan suhu kulit
normal (36°C - 37°C)  Monitor tekanan darah, nadi
DO: Nadi dan RR dalam rentang dan RR
normal  Monitor pentrunan tingkat
 Akral : kesadaran
 Turgor kulit : < 2 Tidak ada perubahan warna  Monitor WBC, Hb, dan Het
detik kulit dan tidak ada pusing  Monitor Irake dan output
 TD : -
 Berikan anti piretik
 RR : 24x/Menit
 Berikan pengobatan untuk
 Suhu : 38,9°C mengatasi penyebab demam
Nadi : 115x/menit
 Selimuti pasler
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasipemberian cairan
intravena
 Kompres paslan pada lipat
paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2
Jain
 Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan FIR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
 hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor
TD, nadí, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolis)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3. Ketidak Seimbangan Setelah dilakukan perawatan NIC

Nutrisi kurang dari 3x24 jam  pasien dengan
Nutrition Management
Kebutuhan b.d nutrisi dapat teratasi dengan
Ketidak mampuan  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :
mencerna makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi
NOC untuk menentukan jumlah
DS :
kalori dan nutrisi yang
Nutritional Status: dibutuhkan pasien.
 Keluarga pasien
mengatakan Nutritional Status : food and  Anjurkan pasien untuk
Fluid Intake meningkatkan Intake Fe
Pasien merasa
 Anjurkan pasien untuk
lemas Nutritional Status: nutrient meningkatkan protein dan
DO : Intake vitamin C
 Berikan substansi gula
 TD : - Weight control
 Yakinkan diet yang dimakan
 RR : 24x/Menit mengandung tinggi serat untuk
Kriteria Hasil :
 Suhu : 38,9°C mencegah konstipasi
 Nadi : 115x/menit  Adanya peningkatan  Berikan makanan yang terpilih
 Pasien Terlihat berat badan sesual ( sudah dikonsultasikan
lemas dengan tujuan dengan ahli gizi)
 Membran  Berat badan ideal  Ajarkan pasien bagaimana
mukosa kering sesuai dengan tinggi membuat catatan makanan
badan harian.
 Terdapat darah
 Mampumengidentifi  Monitor jumlah nutrisi dan
pada BAB
kasi kebutuhan kandungan kalori
 Bising Usus nutrisi  Berikan informasi tentang
38x/menit(hiperp  Tidak ada tanda kebutuhan nutrisi
enstatik) tanda malnutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk
 A: Menunjukkan mendapatkan nutrisi yang
BB : 7kg peningkatan fungsi dibutuhkan
BB ideal pengecapan dari Nutrition Monitoring
menelan
2N+8 =
 Tidak terjadi  BB pasien dalam batas normal
(2x0,3)+8 penurunan berat  Monitor adanya penurunan
= 8,6kg badan yang berarti berat badan
 B:  Monitor tipe dan jumlah
HB = 11g/dl aktivitas yang biasa dilakukan
Mematokrit :  Monitor interaksi anak atau
33,9% orangtua selama makan
Leukosit : 6,4 x  Monitor lingkungan selama
makan
103/µl
 Jadwalkan pengobatan dan
Trombosit : 259
tindakan tidak selama jam
x103/µl
makan
Eritrosit : 4,27
 Monitor kulit kering dan
x106/µld
perubahan pigmentasi
MCHC : 34,5 g/dl
Row-CV : 11,2 %
 Monitor turgor kulit
Monosit : 11,8%  Monitor kekeringan, rambut
Eosinofil : 0,8% kusam, dan mudah patah
Basofil : 3,3 %  Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
  Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Implementasi

No Tanggal/Waktu Tindakan Respon

11 – 11 – 2020  Monitor TTV DS :
 ibu pasien  mengatakan BAB 
Jam 21:30 masih cair
 pasien tampak lemah
DO :
 pasien tampak lemas
 RR : 24x/Menit
 Suhu : 38,9°C
 Nadi : 115x/menit
DS :
 ibu pasien  mengatakan bersedia
DO :
 pasien tampak lemas
12 – 11 – 2020  Anjurkan pasien mengontrol
makanan dan minuman yang
Jam 06:00 mengandung   laktosa

12 – 11 – 2020  monitor TTV DS :

 keluarga  pasien mengatakan
Jam 14:30 panas sudah turun
DO :
 RR : 20x/Menit
 Suhu : 37°C
 Nadi : 110x/menit
DS :
 keluarga mengatakan kalau
demam diberikan selimut tebal
DO :
 Selimut diganti oleh keluarga

Jam 15:00
 Menganjurkan pasien
menggunakan pakaian tipis
 Menganjurkan pasien untuk
minum banyak
Jam 18 :30
13 – 11 – 2020  mengkaji status gizi
 Mengidentifikasi Berat Badan
pasien
DS :
 Keluarga  pasien mengatakan
malam ini minum air -/+ 100cc
DO :
 Pasien terlihat lemas,mukosa
bibir nampak kering
 pasien minum air kurang lebih
100cc
DS :
 Ibu pasien mengatakan napsu
makan pasien manurun
DO :
 A : TB: 50cm, BB: 7kg BB
ideal 8,9kg
 B: HB:11 g/dl
 C: mukosa bibir lembab
Pasien tampak lemas
 D: makan ¾ porsi
DS:
 Ibu pasien mengatakan napsu
makan pasien manurun
DO
 BB sebelum sakit 9kg
 BB sesudah sakit 7kg