Nama Mhs : Maria Magdalena Sagala

PRODI DIII KEPERAWATAN NIM : 1863030015

FAKULTAS VOKASI UKI

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 20 April 2020
Tanggal Masuk : 20 April 2020
Ruang / Kelas : Bougenvile/ 3
Nomor Register : 00943864
Diagnosa Medis : Febris Viral Injection

1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 35 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : jln. Nurul iman, kelurahan cipinang melayu
Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Klien dan keluarga

2. Resume (ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian
dilakukan meliputi : data focus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)

Pada tanggal 20 februari Ny. A usia 35 tahun. Datang ke IGD dengan keluhan badannya
panas, tidak nafsu makan, lidah terasa pahit, konstipasi dan perut terasa nyeri, 2 hari SMRS
pasien demam selama tiga hari. Di IGD dilakukan tindakan mengkaji pasien baru, mengukur
tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg, N : 90x/menit, S : 39,4ºc, R: 18x/menit. Kolaborasi
dalam pengambilan darah untuk pemeriksaan elektrolit. Memberikan omefrazole 40 mg (iv),
memasang infus RL 500ml. Ditemukan diagnosa febris viral injection. Perawat mengantar ke
ruangan bougenvile pada pukul 09:30 wib. Diruangan dilakukan mengkaji pasien baru (pasien
mengeluh demam sudah 3 hari dan badannya panas, tidak nafsu makan, lidah terasa pahit,
konstipasi dan perut terasa nyeri, hasil pemeriksaan pengkajian ditemukan lidah pasien kotor,
rongga mulut tampak hiperemesis/ kemerahan, dan dilakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital : TD : 100/60 mmHg, N: 100x/menit, S : 39ºc, R : 20 x/menit. Palpasi abdomen kembun
1|P e n g k a j i a n K M B
 (+) dan pemeriksaan darah perifer Hb: 11,8 gr/dl, leukosit: 11,550 /ul, trombosit :
300.000 /ul, hematokrit 37 %, BB 48 kg, TB 150 cm. Dan ditemukan diagnosa keperawatan :
hipertermi, gangguan rasa aman nyaman nyeri, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh. Diruangan berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian medikasi yaitu : I RL+Nacl
0,09 %/ 24jam, omeprazole 40 mg 1x1 (iv), paracetamol 500 mg 3x1 (po), neurecidon 10
mg 3x1 (po), new diatab 2x1 (po), natrium diklofenak 50 mg2x1 (po).

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : Demam 3 hari
2) Kronologis Keluhan : pasien mengatakan dirumah sudah demam selama 3 hari,
kepala bagian kanan terasa ditusuk-tusuk, nafsu makan menurun dan BAB juga tidak
lancar. Sudah berobat diklinik terdekat tetapi tidak sembuh-sembuh lalu suami pasien
membawa ke RS UKI.
a) Faktor Pencetus : terlalu capek bekerja
b) Timbulnya keluhan : (-) mendadak (√) bertahap
c) Lamanya : 3 hari
d) Upaya Mengatasi : dibawa ke RS UKI
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan)
Pernah mengalami kecelakaan motor 10 tahun yang lalu
2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
Tidak ada
3) Riwayat pemakaian obat
Tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan
tiga generasi dari Klien)

Keterangan :
: meninggal

2|P e n g k a j i a n K M B
 : laki-laki
: perempuan

: pasien

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga

yang menjadi factor risiko
Tidak ada
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien :
Suami
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola komunikasi : dua arah
b) Pembuatan keputusan : suami pasien
c) Kegiatan kemasyarakatan : arisan
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga
Suami menghawatirkan anak-anak tidak ada yang menjaga

4) Masalah yang mempengaruhi klien

Tidak dapat melakukan pekerjaan rumah dan merawat anak
5) Mekanisme koping terhadap stress
(-) Pemecahan masalah (-) Minum obat (-) Makan
(-) Cari pertolongan (√) Tidur (-) Lain-lain (misal:marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) hal yang sangat dipikirkan saat ini :
sakit
b) harapan setelah menjalani perawatan
dapat sembuh dan bisa melakukan kegiatan seperti biasanya
c) perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
mudah lelah
7) Sistem nilai kepercayaan
a) nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
tidak ada
b) Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan :
Ibadah ke gereja
8) Kondisi lingkungan rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi
kesehatan saat ini)
Lingkungan baik dan bersih

3|P e n g k a j i a n K M B
 9) Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
/sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi pasien makan Pasien makan
makan : …..x/hari 3x/hari, nafsu makan 2x/hari, pasien
b. Nafsu baik, makanan yang mengatakan tidak
makan : baik / tidak dihabiskan 1 porsi, nafsu makan, lidah
Alasan : …….. (mual, muntah, sariawan) makanan yang tidak terasa pahit,
c. Porsi disukai tidak ada, makanan yang
makanan yang dihabiskan makanan yang dihabiskan ¼ poris,
d. Makanan membuat alergi tidak makanan yang tidak
yang tidak disukai ada, pasien tidak disukai bubur dari
e. Makanan memiliki makanan rumah sakit,
yang membuat alergi pantangan, tidak ada makanan yang
f. Makanan makanan diet dan membuat alergi tidak
pantangan pasien tidak ada, pasien tidak
g. Makanan diet mengkonsumsi obat memiliki pantangan
h. Penggunaan yang diminum makanan, pasien
obat-obatan sebelum makan sebelum makan. mengatakan makanan
i. Penggunaan diet lunak dan pasien
alat Bantu (NGT, dll) ada obat yang
diminum sebelum
makan yaitu sucralfat
syr 3x1 sendok
makan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
/sebelum di RS
2. Pola Eliminasi
a. B.A.K Pasien tidak ada Pasien tidak ada
1) Frekuensi : ……………………x/hari keluhan dalam BAK, keluhan dalam BAK
2) Warna : …………………………………… Pasien mengatakan dan mengatakan BAK
3) Keluhan : BAK 9 x/hari dengan 9 x/hari dengan
……………………………………. warna kuning khas warna kunis khas dan
4) Penggunaan alat Bantu (kateter, dll) dan berbau khas. berbau khas.
b. B.A.B
1) Frekuensi : ………………………x/hari Pasien mengatakan Pasien mengatakan
2) Waktu : (Pagi / Siang / Malam / Tak selama BAB kostipasi saat BAB
tentu) mengalami sudah berkurang,

4|P e n g k a j i a n K M B
 3) Warna : …………………………………… konstipasi, pasien pasien BAB 1x/2 hari
4) Konsistensi : ………………………………….. BAB 1x/3 hari dan dengan konsistensi
5) Keluhan : ……………………………………. menggunakan obat lembek warna coklat
6) Penggunaan Laxatif : …………………………. pencahar dengan dan berbau khas.
konsistensi keras
warba coklat dan
berbau khas.

3. Pola Personal Pasien mengatakan Sejak pasien sakit,

Hygiene tidak ada keluhan pasien menjadi
a. Mandi sebelum sakit dalam mudah lelah dan lidah
1) Frekuensi : …………x /hari melakukan mandi pasien kotor, lidah
2) Waktu : Pagi / Sore / Malam dengan 2x/hari dan terasa pahit, dan
b. Oral Hygiene waktu pagi dan mulut tampak
1) Frekuensi : …..x/hari malam. hiperemesis /
2) Waktu : Pagi / Siang / Setelah Makan Oral hygiene 2x/hari kemerahan sehingga
c. Cuci rambut waktu pagi dan dibantu oleh perawat
1) Frekuensi : ……..x/minggu malam. dalam pola personal
Pasien cuci rambut hygiene. Mandi dan
1x/2 hari. personal hygiene
2x/hari.

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
/sebelum di RS

5|P e n g k a j i a n K M B
 4. Pola Istirahat dan Sebelum sakit Setelah sakit pasien
Tidur pasien tidur selama tidur selama 6 jam/
a. Lama tidur 9 jam/ hari, pasien hari, pasien tidur
siang : ………jam/hari tidak pernah tidur siang dan kebiasaan
b. Lama tidur siang, kebiasaan sebelum tidur
malam : ……jam/hari sebelum tidur main berbincang dengan
c. Kebiasaan handphone. keluarga
sebelum tidur : …………………….
5. Pola Aktivitas dan Sebelum sakit Sesudah sakit
Latihan pasien dapat aktivitas pasien
a. Waktu bekerja melakukan aktivitas dibantu oleh
: Pagi/Siang/Malam sendiri tanpa keluarga dan
b. Olah raga : (-) bantuan orang lain. perawat
Ya (√) Tidak
c. Jenis olah
raga : tidak ada
d. Frekuensi
Olahraga: - x/minggu
e. Keluhan dalam
beraktivitas : tidak ada
(pergerakan tubuh / mandi / mengenakan
pakaian / sesak setelah beraktivitas, dll)
6. Kebiasaan yang Pasien mengatakan Pasien mengatakan
mempengaruhi kesehatan tidak pernah yidak pernah
a. Merokok : Ya / merokok dan minum merokok dan minum
Tidak minuman keras minuman keras
1) Frekuensi : tidak pernah
2) Jumlah :tidak pernah
3) Lama Pemakaian : tidak pernah
b. Minuman
keras / NAPZA : Ya / Tidak
1) Frekuensi : tidak pernah
2) Jumlah : tidak pernah
3) Lama pemakaian : tidak pernah

4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Berat Badan : 48 kg (Sebelum sakit : 50 kg)
2) Tinggi badan : 150 cm
3) Tekanan Darah : 100/60 mmHg

6|P e n g k a j i a n K M B
 4) Nadi : 100 x/menit
5) Frekuensi nafas : 20 x/menit
6) Suhu tubuh : 39 0C
7) Keadaan umum : ( -) Ringan (√ ) Sedang (- ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : ( √ ) Tidak
( - ) Ya, lokasi : tidak ada

b. Sistem Penglihatan
1) Sisi mata : (√) Simetri (-) Asimetris
2) Kelopak mata : (√) Normal (-) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : (√) Normal (-) Abnormal
4) Konjungtiva : (√) Merah muda (-) Anemis (-)
Sangat merah
5) Kornea : (√) Normal (-) Keruh / Berkabut
(-) Terdapat perdarahan
6) Sklera : (-) Ikterik ( √)
Anikterik
7) Pupil : (√) Isokor (-) Anisokor

(-) Midriasis (-) Miosis

8) Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan(-) Juling keluar
(-) Juling ke dalam (-) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (√) baik (-) Kabur

(-) Dua bentuk/diplopia

10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : (√) Tidak (-) Ya, jenis : tidak
ada
12) Pemakaian lensa kontak : tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : +/+

c. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : (√) Normal (-) Tidak, Kanan/Kiri
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : kuning, padat, dan
bau khas
3) Kondisi telinga tengah : (√) Normal (-) Kemerahan
(-) Bengkak (-) Terdapat Lesi
4) Cairan dari telinga : (√) Tidak (-) Ada
(-) Darah, nanah, dll
5) Perasaan penuh di telinga: (-) Ya (√) Tidak

7|P e n g k a j i a n K M B
 6) Tinitus : (-) Ya (√) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (√) Normal (-) Kurang
(-) Tuli, kanan/kiri
8) Gangguan keseimbangan: (√) Tidak (-) Ya
9) Pemakaian alat Bantu : (-) Ya (√) Tidak

d. Sistem Wicara : (√) Normal (-)

Tidak:-
: (-) Aphasia (-) Aphonia
: (-) Dysartria (-) Dysphasia
: (-) Anarthia

e. Sistem Pernafasan
1) Jalan nafas : (√) bersih (-) Ada sumbatan
2) Pernafasan : (√) Tidak sesak (-) Sesak
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : (-) Ya (√) Tidak
4) Frekuensi : 100 x/menit
5) Irama : (√) Teratur (-) Tidak teratur
6) Jenis Pernafasan : (spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot,
Dll)
7) Kedalaman : (-) Dalam (√) Dangkal
8) Batuk : (√) Tidak (-) Ya,………..
(Produktif/tidak)
9) Sputum : (√) Tidak (-) Ya ……….
(putih/kuning/hijau)
10) Konsistensi : (-) Kental (-) Encer
11) Terdapat darah : (-) Ya (√) Tidak
12) Palpasi Dada : vocal premitus paru kiri dan kanan sama
13) Perkusi dada : sonor
14) Suara nafas : (√) Vesikuler (-) Ronkhi
(-) Wheezing (-) Rales
15) Nyeri saat bernafas : (-) Ya (√) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (√) Tidak (-) Ya

f. Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi :100 x/menit : Irama : (√) Teratur (-)
Tidak teratur

8|P e n g k a j i a n K M B
 Denyut : (-) Lemah (√) Kuat
b) Tekanan darah : 100/60 mmHg
c) Distensi vena jugularis : Kanan: (-) Ya (√) Tidak
: Kiri : (-) Ya (√) Tidak
d) Temperatur kulit : (√) Hangat (-)
Dingin
e) Warna kulit : (√) Pucat (-) Cyanosis (-)
Kemerahan
f) Pengisian kapiler : ≤ 3 detik
g) Edema : (-) Ya (√) Tidak
: (-) Tungkai atas (-) Tungkai bawah
(-) Periorbital (-) Muka
(-) Skrotalis (-) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical :90 x/menit
b) Irama : (√) Teratur (-) Tidak
teratur
c) Kelainan bunyi jantung : (-) Murmur (-) Gallop
d) Sakit dada : (-) Ya (√) Tidak
1) Timbulnya : (-) Saat aktivitas (-) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : (-) Seperti ditusuk-tusuk
(-) Seperti terbakar (-) Seperti tertimpa benda
berat
3) Skala nyeri : tidak ada

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : (-) Tidak (√) Ya
2) Perdarahan : (√) Tidak (-) Ya
: (-) Ptechie (-) Purpura (-) Mimisan
: (-) Perdarahan gusi (-) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : migrain (vertigo/migrain, dlll)
2) Tingkat kesadaran : (√) Compos mentis (-) Apatis
: (-) Somnolent (-) Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS): E :4 M:5 V:6
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (√) Tidak (-) Ya
: (-) Muntah proyektil (-) Nyeri kepala hebat
: (-) Papil Edema

9|P e n g k a j i a n K M B
 5) Gangguan system persyarafan : (-) Kejang (-) Pelo
(-) Mulut mencong (-) Disorientasi
(-) Polineuritis / kesemutan
(-) Kelumpuhan ekstremitas (kanan/ kiri/ atas/
bawah)
6) Pemeriksaan reflek :
a) Reflek fisiologis : (√) Normal (-) Tidak
b) Reflek patologis : (-) Tidak (√) Ya

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
1) Gigi : (-) Caries (√) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : (-) Ya (√) Tidak
3) Stomatitis : (-) Ya (√) Tidak
4) Lidah kotor : (√) Ya (-) Tidak
5) Salifa : (-) Normal (-) Abnormal
6) Muntah : (√) Tidak (-) Ya
a) Isi : (-) makanan (-) Cairan
(-) Darah
b) Warna : (-) Sesuai warna makanan (-)
Kehijauan
: (-) Cokelat (-) Kuning (-) Hitam
c) Frekuensi : - /hari
d) Jumlah : tidak ada
7) Nyeri daerah perut : (√) Ya (-) Tidak
8) Skala nyeri :6
9) Lokasi dan karakter nyeri: (√) Seperti ditusuk-tusuk (√) melilit-lilit
(-) Cramp : (-) Panas/ seperti terbakar (√)
Setempat (-) Menyebar
: (-) Berpindah-pindah (-) Kanan atas (-) Kanan
bawah
: (√) Kiri atas (-) Kiri bawah
10) Bising usus : 15 x/menit
11) Diare : (√) Tidak (-) Ya
a) Lamanya : tidak ada Frekuensi : - x/hari
b) warna faeces : (-) kuning (-) putih seperti air
cucian beras
: (-) cokelat (-) hitam (-) dempul
c) konsistensi faeces : (-) setengah padat (-) cair
(-) berdarah
10 | P e n g k a j i a n K M B
 : (-) terdapat lendir (-) tidak ada kelainan
12) Konstipasi : (-) Tidak (√) Ya
lamanya : 2 hari
13) Hepar : (√) Teraba (-) Tak teraba
14) Abdomen : (-) Lembek (√) Kembung (-)
Acites
(-) Distensi
j. Sistem Endokrin
1) Pembesaran Kelenjar Tiroid : (√) Tidak (-) Ya
: (-) Exoptalmus (-) Tremor (-) Diaporesis
2) Nafas berbau keton : (√) Ya (-) Tidak
(-) Poliuri (-) Polidipsi (-) Poliphagi
3) Luka Ganggren : (√) Tidak (-) Ya, Lokasi : tidak
ada
4) Kondisi Luka : tidak ada luka

k. Sistem Urogenital
1) Balance Cairan : Intake 500 ml ; Output : 650 ml
2) Perubahan Pola Kemih : (√) Retensi (-) Urgency (-)
Disuria
: (-) Tidak lampias (-) Nocturia
: (-) Inkontinensia (-) Anuria
3) B.A.K : Warna: (√) kuning jernih (-) Kuning kental /
coklat
: (-) merah (-) putih
4) Distensi / ketegangan kandung kemih: (-) Ya (√)
Tidak
5) Keluhan sakit pinggang : (-) Ya (√) Tidak
6) Skala nyeri : tudak ada

l. Sistem Integumen
1) Turgor kulit : (√) Baik (-) Buruk
2) Temperatur kulit : hangat
3) Warna kulit : (√) Pucat (-) Sianosis (-)
Kemerahan
4) Keadaan kulit : (√) Baik (-) Lesi (-)
Ulkus
: (-) Luka, lokasi : tidak ada
: (√) Insisi operasi, lokasi : perut
Kondisi
11 | P e n g k a j i a n K M B
 (-) Gatal-gatal (-) Memar/lebam
(-) Kelainan pigmen
(-) Luka bakar, grade: (tidak ada) prosentase: (tidak ada)
(-) Dekubitus, lokasi : tidak ada
5) Kelainan kulit : (√) Tidak (-) Ya, jenis : tidak
ada
6) Kondisi kulit daerah pemasangan infus : baik
7) Keadaan rambut : - Tekstur (√) Baik (-) Tidak
(-) Alopesia
: - Kebersihan (√) Ya (-) Tidak

m. Sistem Muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : (-) Ya (√) Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : (-) Ya (√) Tidak
3) Fraktur : (-) Ya (√) Tidak
Lokasi : tidak ada
Kondisi : baik
4) Kelainan bentuk tulang sendi : (-) Kontraktur (-) Bengkak
: (-) Lain-lain, sebutkan :
tidak ada
5) Kelainan struktur tulang belakang: (-) Skoliasis (-) Lordosis

(-) Kiposis
6) Keadaan tonus otot : (-) Baik (-) Hipotomi

(-) Hipertoni (-) Atoni

7) Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

12 | P e n g k a j i a n K M B
4. Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit)
Pasien tidak terlalu memahami penyakitnya, yang diketahui pasien hanya demam biasa hari dan
susah BAB sejak 3 hari yang lalu
BB : 48 kg
TB : 150 cm
IMT : 21,3 kg/m² (berat badan ideal)
Pasien tampak lemas
Pasien merasa tidak nyaman dengan rasa nyerinya
Pasien tidak nafsu makan karena lidah terasa pahit

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, Endoscopy, dll)
Palpasi abdomen kembun (+)
Pemeriksaan darah perifer Hasil
Hemoglobin 11,8 gr/dl
Leukosit 11,550 /ul
Trombosit 300.000 /ul
Hematokrit 37 %

6. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet)

Terpasang infus I RL+ Nacl 0,09 %/ 24jam

Nama obat Dosis Waktu pemberian Cara pemberian

Omeprazole 40 mg 1x1 Iv
Paracetamol 500 mg 3x1 Po
Neurecidon 10 mg 3x1 Po
New diatab 2x1 Po
Natrium 50 mg 2x1 Po
diklofenak
Antasida 500 mg 2x1 po

7. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
Pasien mengatakan demam sudah 3 hari dan KU : tampak sakit sedang
badannya panas, tidak nafsu makan hanya Kes : compos mentis
mampu menghabiskan 4 sendok dikarenakan TTV : TD : 100/ 60 mmHg
lidah terasa pahit, konstipasi dan perut terasa N : 100 x/menit
nyeri dengan skla nyeri 6. S : 39 ºc
BB : 48 kg R : 20 x/menit
TB : 150 Pasien tampak lemas dan meringis kesakitan
IMT : 21,3 kg/m² (berat badan ideal) Lidah pasien kotor, rongga mulut tampak

13 | P e n g k a j i a n K M B
 hiperemesis/ kemerahan.
Terpasang infus RL+ Nacl 0,09 % ditangan
kanan, dengan tetesan infus RL : 14 tetes
/menit
Infus Nacl : 7 tetes /menit
Kulit pasien teraba hangat
Akral pasien hangat
BB : 48 kg
TB : 150 cm
IMT : 21,3 kg/m² (berat badan ideal)
Palpasi abdomen kembung (+) dan
pemeriksaan darah perifer Hb: 11,8 gr/dl,
leukosit: 11,550 /ul, trombosit : 300.000 /ul,
hematokrit 37 %.

8. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi

14 | P e n g k a j i a n K M B
 1 DS : pasien mengatakan Infeksi / sedera ringan
demam selama 3 hari secara
terus-menerus dan badan Proses inflamasi kuman
pasien terasa panas.
Hipertermi Merangsang sistem saraf
DO : pusat otak
KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis Pembentukan prostagladin
TTV : TD : 100/60 mmHg otak
N : 100 x/menit
S : 39 º c Merangsang hipotalamus
R : 20 x/menit dan meningkatkan suhu
Mukosa bibir pucat
Pasien tampak lemas Suhu tubuh meningkat
Badan pasien teraba hangat diatas normal
Akral teraba hangat
Terpasang infus II RL + Hipertermi
Nacl 0,09 ditangan kanan
dengan tetesan infus RL : 14
tetes /menit
Infus Nacl : 7 tetes /menit

15 | P e n g k a j i a n K M B
 2 DS : pasien mengatakan ,
tidak nafsu makan hanya Kenaikan tekanan darah
mampu menghabiskan 4
sendok dikarenakan lidah Konpensasi tubuh (pusing)
terasa pahit.
DO : perubahan nutrisi kurang Mempengaruhi hipotalamus
KU : tampak sakit sedang dari kebutuhan tubuh
Kes : compos mentis Kurang nafsu makan
TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 100 x/menit Kurang nutrisi
S : 39 º c
R : 20 x/menit
Pasien tampak lemas
Lidah pasien kotor, rongga
mulut tampak hiperemesis/
kemerahan.
trombosit : 300.000 /ul
BB : 48 kg
TB : 150 cm
IMT : 21,3 kg/m² (berat
badan ideal)

16 | P e n g k a j i a n K M B
 3 DS : pasien mengatakan
mengalami konstipasi dan
perut terasa nyeri dengan
skala 6 Faktor presipitasi
DO :
KU : tampak sakit sedang Gangguan rasa aman Reseptor nyeri
Kes : compos mentis nyaman : nyeri akut
TTV : TD : 100/ 60 mmHg Persepsi nyeri
N : 100 x/menit
S : 39 ºc nyeri
R : 20 x/menit
Pasien tampak lemas dan
meringis kesakitan
Palpasi abdomen kembung
(+)

17 | P e n g k a j i a n K M B
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keperawatan (P & E) Nama Jelas
Ditemukan Teratasi

Hipertermi berhubungan dengan

1 20/04/2020 23/04/2020 Maria Magdalena
proses imflamasi kuman

perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan
2 dengan kurang nafsu makan 20/04/2020 23/04/2020 Maria Magdalena

Gangguan rasa aman nyaman :

nyeri akut berhubungan dengan
3 persepsi nyeri 21/04/2020 23/04/2020 Maria Magdalena

18 | P e n g k a j i a n K M B
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Paraf dan
Tgl No Rencana Tindakan
Keperawatan (PES) Hasil Nama Jelas
21/04/20 1 Hipertermi Setelah dilakukan 1. Mengobservasi tanda-
berhubungan dengan tindakan keperawatan tanda vital
proses imflamasi kuman selama 3x24 jam, R : untuk memantau
ditandai dengan suhu diharapkan suhu tubuh perubahan dan
tubuh meningkat diatas pasien dapat normal perkembangan pasien
normal kembali dengan 2. Melakukan kompres
DS : pasien kriteria hasil : hangat
mengatakan demam  Tanda-tanda R : diharapkan panas
selama 3 hari secara vital kembali dapat turun dengan cepat
terus-menerus dan normal 3. Menganjurkan untuk
badan pasien terasa TD : 120/80 menggunakan pakaian Maria
panas. mmHg yang tipis Magdalena
S: 36.5ºc R : agar keringat yang
DO : -37,5ºc keluar dapat diserap oleh

19 | P e n g k a j i a n K M B
 KU : tampak sakit N : 70x/menit pakaian yang tipis dan
sedang R : 20x/menit memberikan rasa aman
Kes : compos mentis  Akral tidak nyaman
TTV : TD : 100/60 teraba hangat 4. Menganjurkan untuk
mmHg  Mukosa bibir memberikan banyak
N : 100 x/menit tidak pucat minum
S : 39 º c R : agar tidak terjadi
R : 20 x/menit dehidrasi dan proses
Mukosa bibir pucat penguapan yang
Pasien tampak lemas berlebihan akibat suhu
Badan pasien teraba tubuh yang meningkat
hangat 5. Memberi edukasi
Akral teraba hangat tentang penyakitnya
Terpasang infus R : dengan memberikan
RL+Nacl 0,09 ditangan edukasi diharapkan
kanan pasien keluarga dapat
mengetahui keadaan
tentang pasien
6. Kolaborasi obat
paracetamol 500 mg
3x1 (po) dengan
dokter: R : untuk
mendapatkan terapi
yang tepat
21/04/2020 2 perubahan nutrisi Setelah dilakukan 1. Menganjurkan untuk
kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan banyak istirahat
tubuh b/d kurang nafsu selama 3x24 jam, R : menghindari
makan ditandai dengan diharapkan kebutuhan peningkatan kerja lambung
BB pasien menurun nutrisi pasien dapat 2. Menganjurkan untuk
DS : pasien terpenuhi dengan memberikan makanan
mengatakan , tidak kriteria hasil : kesukaannya selama
nafsu makan hanya  Nafsu makan jauh dari
mampu menghabiskan kembali kontraindikasi
4 sendok dikarenakan  BB kembali R : agar menambah nafsu
lidah terasa pahit. normal makan pasien Maria
DO :  Mukosa bibir 3. Menganjurkan untuk Magdalena
KU : tampak sakit terlihat lembab makan sedikit tapi
sedang  Porsi makan sering
Ke/s : compos mentis dihabiskan R : dapat mengurangi rasa
TTV : TD : 100/60 penuh dilambung
20 | P e n g k a j i a n K M B
 mmHg 4. Menimbang berat
N : 100 x/menit badan pasien
S : 39 º c R : untuk mengetahui
R : 20 x/menit pertumbuhan dan
Pasien tampak lemas perkembangan pasien
dan meringis kesakitan 5. Memberikan edukasi
Lidah pasien kotor, tentang pentingnya
rongga mulut tampak nutrisi bagi pasien
hiperemesis/ R : menambah
kemerahan. pengetahuan keluarga
BB sebelum sakit : 52 tentang nutrisi
kg
BB : 48 kg
TB : 150
21/04/20 3 Gangguan rasa aman Setlah dilakukan 1. Mengobservasi skala
nyaman : nyeri akut tindakan keperawatan nyeri pada pasien
berhubungan dengan selama 3x24 jam, R : untuk mengetahui
persepsi nyeri ditandai diharapkan rasa nyeri skala nyeri yang dirasakan
dengan konstipasi dan akut dapat berkurang pasien
perut terasa nyeri. dengan kriteria hasil : 2. Mengobservasi tanda-
 Pasien merasa tanda vital pasien
DS : pasien aman nyaman R : untuk mengetahui
mengatakan mengalami  Rasa sakit perkembangan pasien
konstipasi dan nyeri hilang 3. Menganjurkan teknik Maria
dibagian perut dengan  Nyeri menurun relaksasi nafas dalam Magdalena
skala 6 dengan skala 0 R : mengurangi rasa nyeri
DO :  Pasien tidak yang dirasakan pasien
KU : tampak sakit meringis 4. Memberi posisi
sedang kesakitan lagi nyaman
Kes : compos mentis R : agar pasien tidak
TTV : TD : 100/ 60 merasa gelisah
mmHg 5. Menganjurkan pasien
N : 100 x/menit untuk istirahat yang
S : 39 ºc banyak
R : 20 x/menit R : membantu
Pasien tampak lemas penyembuhan rasa sakit di
dan meringis kesakitan perut
Palpasi abdomen 6. Kolaborasi pemberian
kembung (+) obat antasida 500 mg
2x1 (po)
21 | P e n g k a j i a n K M B
 R : membantu menguangi
rasa nyeri

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Tgl./ No. Paraf &
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK Nama Jelas

21/04/20 Melakukan pengkajian

Maria
14.00 1,2,3 Hasil : ditemukan data bahwa pasien mengeluh demam sudah 3 hari dan badannya
panas, tidak nafsu makan, lidah terasa pahit, konstipasi dan perut terasa nyeri Magdalena
dengan skala 6

Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital dan keluhan pasien

Hasil :
KU : tampak sakit sedang
15.15 Kes : compos mentis
TTV : TD : 100/60 mmHg
N: 100x/menit Maria
1,2,3 S : 39ºc
Magdalena
R : 20 x/menit
Hasil pemeriksaan pengkajian ditemukan lidah pasien kotor
Rongga mulut tampak hiperemesisi
Pasien tampak lemas
TB : 150 cm
BB : 48 kg
melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
22/04/20
hasil :
KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis Maria
14.00 1,2,3 TTV : TD : 110/70 mmHg Magdalena
N: 90x/menit
S : 38,5ºc
R : 20 x/menit
Pasien tampak lemas

14.30
memberikan dan menganjurkan keluarga melakukan kompres hangat Maria
1
hasil : keluarga melakukan kompres hangat sesuai anjuran Magdalena

14.50 Mengkaji kondisi nyeri Maria

3 Hasil :
Pasien mengatakan nyeri diperut dengan skala 6 Magdalena

2,3 Mengkaji kemampuan BAB dan BAK Maria

Magdalena
22 | P e n g k a j i a n K M B
 Hasil : pasien mengatakan mampu BAK mandiri tetapi jika BAB pasien masih
15.40
merasa kesusahan karena konstipasi

Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan kesukaannya, selama jauh dari

kontraindikasi, menganjurkan untuk memberikan makanan yang hangat, dan
menganjukan makan sedikit tapi sering Maria
18.00 2
Hasil : nafsu makan mulai membaik, keluarga memberikan makanan yang hangat Magdalena
dan masih menghabiskan makanan 5 sendok, dan klien tampak mau makan sedikit
demi sedikit

23/04/202
Merapikan tempat tidur, mengganti dan membersihkan laken pasien Maria
0 1,2,3
Hasil : tempat tidur pasien tampak bersih, rapi dan klien tampak nyaman Magdalena
09.00

Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan mengkaji skala nyeri pasien

Hasil :
KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis Maria
09.30 1,2,3 TTV : TD : 120/70 mmHg
N: 85 x/menit Magdalena
S : 37,8ºc
R : 20 x/menit
Rasa nyeri pasien sudah berkurang dan sudah dapat BAB dengan normal
Pasien tidak lemas lagi

Menganjurkan pasien untuk minum dan makan banyak tapi sering Maria
10.00 1
Hasil : pasien mengikuti arahan perawat dan melakukan Magdalena

Menganjurkan untuk memberikan banyak minum

Hasil : klien mau minum susu dan air putih Maria
10.15 1,2,3 Minum air putih sebanyak 600 ml/hari
Magdalena
Susu sebanyak 250 ml tiap pagi

23 | P e n g k a j i a n K M B
 Mengevaluasi perkembangan pasien
Maria
11.00 1,2,3 Hasil : pasien mengatakan sudah mulai membaik dan merasa lebih
Magdalena
sehat, nafsu makan sudah membaik dan BAB lancar

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Hari/Tgl/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf &
DK Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

S : pasien mengatakan demam selama 3 hari secara terus-menerus dan

badan pasien terasa panas.
22/04/20
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis
TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 100 x/menit
S : 39 º c
19.30
R : 20 x/menit Maria
1
Mukosa bibir pucat Magdalena

Pasien tampak lemas

Badan pasien teraba hangat
Akral teraba hangat
Terpasang infus RL+Nacl 0,09 ditangan kanan pasien

A : hipertermi belum teratasi

P :lanjutkan intervensi 1-6

2 S : pasien mengatakan , tidak nafsu makan hanya mampu menghabiskan 4

19.30 sendok dikarenakan lidah terasa pahit. Maria
O: Magdalena
KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis
TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 100 x/menit
S : 39 º c
R : 20 x/menit

24 | P e n g k a j i a n K M B
 Pasien tampak lemas dan meringis kesakitan
Lidah pasien kotor, rongga mulut tampak hiperemesis/ kemerahan.
BB sebelum sakit : 52 kg
BB : 48 kg
TB : 150

A : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-6

S : pasien mengatakan mengalami konstipasi dan nyeri dibagian perut

dengan skala 6
O:
19.30 KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis
TTV : TD : 100/ 60 mmHg
Maria
3 N : 100 x/menit
Magdalena
S : 39 ºc
R : 20 x/menit
Pasien tampak lemas dan meringis kesakitan
Palpasi abdomen kembung (+)
A : gangguan rasa aman nyaman : nyeri belum teratasi
P : intervensi 1-6 dilanjutkan

S : pasien mengatakan badan masih panas dan terkadang pusing

O : KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg
23/04/2020 N: 90x/menit
S : 38,5ºc Maria
1
R : 20 x/menit Magdaalena
20.00 Pasien tampak lemas
Akral masih teraba hangat
A : hipertermi belum teratasi
P : intervensi 1-6 dilanjutkan
2 20.00 S : pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai membaik dan rasa pahit dilidah Maria
sudah berkurang Magdalena
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg
N: 90x/menit
S : 38,5ºc
R : 20 x/menit
Mukosa bibir kering sudah berkurang
Pasien tampak lemas
BB : 49 kg
Pasien tampak menghabiskan setengah porsi

25 | P e n g k a j i a n K M B
 A : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : intervensi 1-4 dilanjutkan
S : pasien mengatakan rasa nyeri diperut dan konstipasi sudah berkurang dengan
skala nyeri 4
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg
N: 90x/menit Maria
3 20.00 S : 38,5ºc
Magdalena
R : 20 x/menit
pasien sudah tidak meringis kesakitan dan tidak mengeluh lagi
pasien tampak segar
A : gangguan rasa aman nyaman sudah teratasi sebagian
P : intervensi 1-4 dilanjutkan
S : pasien mengatakan demam sudah berkurang
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis
TTV : TD : 120/70 mmHg
N: 85 x/menit
23/04/2020 S : 37,8ºc
Maria
1 R : 20 x/menit
akral pasien tidak hangat lagi Magdalena
13.30
mukosa bibir pasien sudah tdak kemerahan
pasien tampak ceria
A : hipertermi sudah teratasi sebagian
P : intervensi 1-4 dilanjutkan
S : pasien mengatakan nafsu makan kembali dan lidah tidak pahit lagi
O :KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis
TTV : TD : 120/70 mmHg
N: 85 x/menit
S : 37,8ºc
R : 20 x/menit Maria
2 13.30
Pasien sudah menghabiskan makanan 1 porsi Mgadalena
Mukosa bibir sudah lembab
BB sudah mulai meningkat
Pasien tampak ceria dan tidak lemas
A : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sudah teratasi
P : intervensi dihentikan

S : pasien mengatakan rasa nyeri diperut sudah hilang dan tidak mengalami
konstipasi lagi serta BAB sudah lancar dengan konsisten lembek dan berbau khas
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis
TTV : TD : 120/70 mmHg
N: 85 x/menit Maria
3 13.30 S : 37,8ºc
R : 20 x/menit Magdalena
Pasien tidak meringis kesakitan lagi
Pasien tampak ceria
A : gangguan rasa aman nyaman : nyeri sudah teratasi
P : intervensi dihentikan

26 | P e n g k a j i a n K M B
Febris viral injection adalah dalam bahasa awam disebut juga demam yakni panas subu tubuh
lebih dari 37ºc.
Penyebab febris secara garis besar adalah infeksi da virus

Referensi :
https://www.academia.edu/9861103/LAPORAN_ASUHAN_KEPERAWATAN_DAN_RES
UME_KEPERAWATAN_MEDIKAL_BEDAH

https://www.academia.edu/20320743/FORMAT_PENGKAJIAN_KMB_U_MHSWA_1

Pengkajian dari kaka alumni

27 | P e n g k a j i a n K M B