SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DEWI MUSTIKA

Alamat : Kp. Beringin Indah Tokojo, Kijang
Nomor Telepon / HP : 081275008205

1. Telah menerima Dana Bantuan Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Masyarakat di
Bidang Pendidikan berupa kegiatan Bantuan Beasiswa untuk Mahasiswa-Mahasiswi
Kabupaten Bintan sebesar Rp 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah) dari Pemerintah Daerah
Provinsi Kepulauan Riau berdasarkan proposal yang saya ajukan tanggal (terlampir).
2. Dana bantuan tersebut akan dipergunakan untuk Pelaksanaan Kegiatan sesuai dengan
Peruntukannya.
3. Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan tidak akan menggunakan dana bantuan
tersebut untuk kepentingan pribadi, atau memberikan kepada Pegawai Negeri Sipil
Provnsi Kepulauan Riau yang berkaitan dengan urusan keuangan serta pihak-pihak lain
yang tidak ada kaitannya dengan kegiatan/acara yang tercantum dalam proposal dimaksud.
4. Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia membuat laporan
pertanggungjawaban keuangan penggunaan dana bantuan yang diterima dan
mengembalikannya kepada Gubernur Kepulauan Riau 2 (dua) minggu setelah dana
diterima dari Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau.
5. Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan akan menyimpan bukti-bukti yang
diperlukan dan bersedia menyiapkan data apabila sewaktu-waktu akan diperiksa/diaudit
oleh Badan atau Lembaga Pengawas/Pemeriksa/Auditor yang ditunjuk oleh Pemerintah
Provinsi Kepulauan Riau
6. Biaya transfer dana bantuan dibebankan kepada penerima dana bantuan sesuai dengan tarif
yang ditetapkan oleh bank tersebut
7. Pernyataan ini kami buat dalam kesadaran penuh dan tanpa tekanan dari siapapun. Saya
selaku dan Penanggung Jawab Dana yang diterima dari Pemerintah Provinsi Kepulauan
Riau bersedia dituntut secara hukum apabila kami tidak membuat laporan
pertanggungjawaban keuangan sebagaimana tercantum pada butir 4 diatas dan melakukan
hal-hal yang dilarang sebagaimana tercantum pada butir 3 diatas.

Tanjungpinang, 02 Desember 2020

Penerima Bantuan Dana

Materai 6000

DEWI MUSTIKA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : DEWI MUSTIKA

Tempat, Tgl lahir : Kijang, 23 April 2000

Alamat : Kp. Beringin Indah Tokojo, Kijang

Telp/Hp : 081275008205

Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES TanjungPinang

Fakultas/Jurusan : Keperawatan

Alamat Perguruan Tinggi : Jln. Arif Rahman Hakim No 1 TanjungPinang

Menyatakan Bahwa :

1) Saya tidak sedang mengajukan bantuan beasiswa/biaya pendidikan dari sumber dana
APBD Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota di
wilayah Provinsi Kepulauan Riau, melalui web: http://beasiswa.kepriprov.go.id
2) Apabila di kemudian hari pertanyaan saya tidak benar maka saya bersedia mengembalikan
seluruh bantuan yang saya terima kepada Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau melalui
rekening kas daerah Provinsi Kepulauan Riau
3) Surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Tanjungpinang, 02 Desember 2020

Penerima Bantuan Dana

Materai 6000

DEWI MUSTIKA
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

PENGGUNAAN DANA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DEWI MUSTIKA

No. KTP : 2101066304000001

Alamat : Jln. Beringin Indah Tokojo, Kijang

Selaku Mahasiswa/I Nama Kampus penerima bantuan beasiswa jalur (prestasi/tidak mampu)
menyatakan bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan yang telah diterima dan
akan membuatkan Laporan Penggunaan Dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tanjungpinang, 02 Desember 2020

Penerima Bantuan Dana

Materai 6000

DEWI MUSTIKA
 Tanjungpinang, 02 Desember 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,

Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban Bapak Gubernur Kepulauan Riau

Bantuan Beasiswa untuk Mahasiswa C.q Kuasa Pengguna Anggaran

Mahasiswi Kabupaten Bintan di

Tanjungpinang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pemberian dan bantuan kegiatan berupaya penyaluran Beasiswa

untuk Mahasiswa-Mahasiswi Kabupaten Bintan sebesar Rp. 2.000.000,- ( Dua Juta Rupiah )
dari Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau, bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan
dana sebagai berikut :

1. REALISASI KEUANGAN
Anggaran yang diajukan sesuai proposal : Rp.3.000.000,-
Penerimaan bantuan dari Pemerintah : Rp.2.000.000,-

2. PENERIMAAN DARI PEMERINTAH

Rincian pengeluaran sebagai berikut :
- Pembayaran Uang Semester : Rp. 3.000.000,-
- Pembelian Buku : Rp. ,-
- Belanja ATK dan Penggadaan (Fotocopy) : Rp. ,-

Total : Rp3.000.000. -

Demikian disampaikan laporan penggunaan dana ini, atas bantuan dan dukungan
bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

DEWI MUSTIKA
 KUITANSI
No. / BUKTI - /PPKD/ /2020

Tahun Anggaran Sudah terima : Bendahara PPKD Badan Pengelolaan

2020 dari Keuangan dan Aset Daerah Provinsi

Kepulauan Riau

Kode Rekening

5. 1. 5. 01. 01 Uang : Rp. 2.000.000 (Dua Juta Rupiah)

Sejumlah

Mengetahui/menyetujui

Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah Yaitu :Belanja Bantuan Sosial Kepada Anggota

Masyarakat – Di Bidang Pendidikan

Untuk Kegiatan Bantuan Beasiswa untuk

Mahasiswa-Mahasiswi Kabupaten

H. MISBARDI,S.Sos.,M.Si. Bintan Tahun Anggaran 2020 Kepada

Pembina Utama Muda/ IV.c NAMA LENGKAP

NIP. 1968011 198810 1 001

Tanjungpinang, 02 Desember 2020

Lunas pada tanggal,
Penerima Dana Bantuan
Bendahara PPKD

IWA FITRIA, A.Md Materai 6000

Penata Muda/ III.a

NIP. 19870426 201001 2 031 DEWI MUSTIKA
 PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI
KEPULAUAN RIAU

Yth,
Bapak GUBERNUR PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Cq. Kepala Dinas Provinsi KEPRI
di-
Tanjungpinang,

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Semoga Bapak beserta Staf Pemerintah Provinsi KEPRI berada dalam keadaan sehat
wal’afiat dan selalu sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : DEWI MUSTIKA
NIM : PO7220118 1450
Program Studi : Keperawatan

Dengan ini bermaksud mengajukan Proposal Bantuan Dana untuk perkuliahan (beasiswa).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan yang ditandatangani ( 2 lembar)
2. Proposal permohonan beasiswa
3. Fotocopy KK (2 lembar)
4. Fotocopy KTP (2 lembar)
5. Fotocopy KTM (2 lembar)
6. Surat Aktif Kuliah TTD & Cap (Asli, 2 lembar)
7. Fotocopy KHS TTD & Cap (1 lembar)
8. Fotocopy bukti pembayaran (1 lembar)
9. Melampirkan SKTM TTD & Cap ( 2 lembar) jika mengambil jalur tidak mampu
10. Pas Photo 2 x 3 = 2 lembar, 3 x 4 = 2 lembar (backgroung merah)
11. Fotocopy buku rekening Bank Riau an. Pemohon beasiswa
12. Menandatangani surat pertanggungjawaban menerima beasiswa + Materai 6000
13. Menandatangani surat pernyataan penggunaan dana dan kwitansi + materai 6000
14. Menandatangani surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan beasiswa +
Materai 6000

Tanjungpinang, 02 Desember 2020

Penerima Bantuan Dana

DEWI MUSTIKA