Nama Mhs : Maria Magdalena Sagala

NIM : 1963030015
PRODI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS VOKASI UKI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : Jam Masuk : 15.00 wib
Ruang / Kelas : Cempaka / 2 No. Kamar :2
Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2020 Jam : 12.00 wib
1. Identitas
Nama Pasien : Ny. A Nama Suami : Tn. D
Umur : 26 Tahun Umur : 28 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Telp : kebon jeruk / 081234561342 Alamat/Telp : Kebon Jeruk /
085725678910
Status Perkawinan: Menikah Lama Perkawinan : 3 tahun
Kawin : 1 kali

2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengna sebelum pengkajian
dilakukan oleh mahasiswa meliputi : data focus, masalah keperawatan, tindakan
keperawan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)
Pada tanggal 4 mei 2020, seorang Ibu berusia 28 tahun G2P1A0 dirujuk oleh puskesmas
ke rumah sakit karena mengalami perdarahan. Datang ke IGD jam 15.00 wib dengan
keluhan perdarahan. Di IGD di lakukan tindakan mengkaji pasien baru, Hasil pengkajian:
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 88x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh 36,7 0C. Saat
dilakukan pemeriksaan oleh dokter, janin masih teraba, usia kehamilan 25 minggu. Hasil
data perawat melakukan pengkajian, Ibu mengatakan 2 hari yang lalu terpeleset dikamar
mandi saat BAK. Kolaborasi/Program dokter : Cairan Infus RL 500 ml 20tts/menit, Tirah
Baring Total, Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan seksual, Jika
perdarahan berhenti, lakukan asuhan antenatal seperti biasa, lakukan penilaian jika

1
 perdarahan terjadi lagi. Jika perdarahan terus berlangsung, nilai kondisi janin (uji
kehamilan atau USG). 1 tablet Duvadilan 3 x 1, Sulfas Ferosus 600-1000 mg (3 x 300mg)
selama 30 hari, Vitamin C 85 mg 1x1, Fenobarbital 3x30 mg. Di temukan diagnosa
Abortus Iminens. Perawat mengantar ke ruang penyakit dalam pada pukul 16.30 wib
diruangan Cempaka.

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (saat ini)
Mual muntah
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 28 Januari 2019
Taksiran Persalinan : 4 Oktober 2019
Usia Kehamilan Sekarang: 25 minggu

c. Riwayat Obstetri : G3P2A0 AH : 2

Komplikasi
Kehamilan Persalinan Anak
Nifas
Keadaa
Ana
Umur n&
k ke Penolo Penyuli
Kehami Penyulit Jenis Jenis BB PB Umur
ng t
lan Sekaran
g
1
Sehat
Tidak Sponta Tidak 2500 40
9 bulan Bidan Tidak ada Laki-laki dan 5
ada n ada gr cm
tahun

Sehat
Tidak Sponta Tidak perempu 2000 38
2 9 bulan Dokter Tidak ada dan 3
ada n ada an gr cm
tahun
d. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : (-) Ya (√) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan: (-) IUD (-) Pil (-) Suntik
(-) Implant (-) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak ada
Masalah yang terjadi : tidak ada
Rencana yang akan datang : tidak ada

2
e. Riwayat Imunisasi TT : (√) Ya (-) Tidak
Bila Ya, berapa kali diberikan : 2 kali
Usia kehamilan pemberian imunisasi : 15 minggu
f. Riwayat Penyakit Lalu : tidak ada
g. Riwayat Penyakit Keluarga
(-) Diabetes Mellitus (-) Jantung (-) Hipertensi (-) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
h. Riwayat Kebiasaan sehari-hari sebelum dan selama hamil
1) Pola nutrisi / cairan
Frekuensi makan : 3 x/hari
Jenis makanan : nasi, lauk, sayur dan buah
Nafsu makan : (-) baik (√) tidak nafsu makan, alasan : mual muntah
Mual / muntah : (√) Ya (-) Tidak
Keluhan di perut : (-) Tidak (√) Ya, sebutkan : nyeri
Alergi/toleransi makanan : (√) Tidak ada(-) Ada, sebutkan : tidak ada
Masalah mengunyah/menelan : (√) Tidak (-) Ya, sebutkan : tidak
Pantangan makanan : (-) Tidak (√) ya, sebutkan : asam dan pedas
BB sebelum hamil: 65 kg TB : 160 cm
BB saat ini : 60 kg TB : 160 cm
Penurunan BB : 5 kg

2) Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : 1 x 2 hari
Karakteristik feses : padat Defekasi terakhir : pagi hari
Hemoroid : tidak ada
Diare : tidak ada
Penggunaan laksatif : tidak ada
Keluhan : tidak ada
b) BAK
Frekuensi : 6 x/hari
Karakteristik urine : tidak ada
Keluhan : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretic : tidak ada

3
3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : 2 X/hari
Sabun : (√) Ya (-) Tidak
b) Oral Hygiene
Frekuensi : 2 X/hari
Waktu : (√) Pagi (-) Sebelum makan (√) Setelah makan
c) Rambut
Frekuensi : 1 X/ 2 hari
Shampo : (√) Ya (-) Tidak
4) Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Jenis pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Waktu bekerja : (-) pagi (-) sore (-) malam
Lama bekerja : tidak ada
Hobbi : mendengar musik
Pembatasan karena kehamilan / kondisi : baik
Kegiatan waktu luang : istirahat dan tidur
Keluhan dalam beraktifitas : mudah lelah
Aktifitas kehidupan sehari-hari : (√) mandiri (-) bergantung
Tidur siang : (√) Ya (-) Tidak
Lama tidur : 2 jam
Keluhan / masalah tidur : kecing terus
Kebiasaan sebelum tidur : main hp

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok : (-) Ya (√) Tidak
Frekuensi : tidak ada
Jumlah : tidak ada
Lama Pemakaian : tidak ada
b) Minuman keras : (-) Ya (√) Tidak
Frekuensi : tidak ada
Jumlah : tidak ada
Lama Pemakaian : tidak ada
c) Ketergantungan obat : (-) Ya (√) Tidak

4
 Frekuensi : tidak ada
Jumlah : tidak ada
Lama Pemakaian : tidak ada
Alasan /keluhan : tidak ada
6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : (√) Tidak (-) Ya, sebutkan : tidak ada
i. Riwayat Psikososial
Perencanaan Kehamilan : ya
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan : bahagia
Kesiapan mental menjadi ibu : siap
Cara mengatasi stress : istirahat dan tidur
Tinggal dengan : suami dan anak
Peran dalam struktur keluarga : sebagai ibu dan istri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : baik
Harapan dari kehamilan/perawatan ini : dapat berhati-hati lagi
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada
j. Status Sosial Ekonomi
Penghasilan perbulan : (-) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 (-) Rp. 500.000 – Rp. 750.000
: (-) Rp. 750.000 – Rp. 1.000.000 (√) > Rp. 1.000.000
Pengeluaran perbulan : Rp.1.500.000
Jaminan Kesehatan : BPJS
4. Pengkajian Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi
Nadi : 88 x/menit : Irama : (√) Teratur (-) Tidak teratur
Denyut :(-) Lemah (√) Kuat
Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu :36,7 0C
Temperatur kulit : (-) Pucat (-) Cyanosis (√) Kemerahan
Edema : (√) Ya (-) Tidak
: (-) Muka (√) Tungkai bawah (-) Peri orbita
Konjungtiva : merah muda Sklera : anikterik
Riwayat penyakit jantung : (-) Tidak (√) Ya, sebutkan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : (√) Bersih (-) Sumbatan (-) Sputum (-) Lendir

5
 Frekuensi : 20 x/menit
Irama : (√) Teratur (-) Tidak teratur
Suara Nafas : (-) Bronkhovesikuler (-) Ronchi
: (-) Wheezing (√) Vesikuler / normal
Riwayat Bronchitis : (-) Ya (√) Tidak
Keluhan : tidak ada
c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : (-) Caries (√) Tidak
Stomatitis : (-) Ya (√) Tidak
Lidah : Kotor : (-) Ya (√) Tidak
Memakai gigi palsu : (-) Ya (√) Tidak
Bau mulut : (-) Ya (√) Tidak
Muntah
Isi : (√) Makanan (√) Cairan (-) Darah
Warna : (√) Sesuai warna makanan (-) Coklat (-) Kuning (-) Hitam
Mual : (√) Ya (-) Tidak
Nafsu makan : (-) Baik (√) Kurang (-) Meningkat
Nyeri daerah perut : (-) Ya (√) Tidak
Rasa penuh di perut : (-) Ya (√) Tidak
Bentuk tubuh : Baik
Membran mukosa : Baik
Lingkar lengan atas : 22,5 cm
Kebiasaan BAB : 1x2hari
Warna faeses : (-) Kuning (√) Coklat (-) Hitam (-) Putih
Hemoroid : (-) Ada (√) Tidak
d. Neurosensori
Status mental : (√) Orientasi (-) Disorientasi
Memakai kaca mata : (-) Ya (√) Tidak
Alat Bantu dengar : (-) Ya (√) Tidak
Gangguan bicara : (-) Ya (√) Tidak
Serangan pingsan/pusing: (-) Ya (√) Tidak
Sakit kepala : (-) Ya (√) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan : (-) Tidak (√) Ya, lokasi : betis dan paha

6
e. Sistem Endokrin
Gula darah : 98 mg/dl
f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : 6x/hari (-) Terkontrol (√) Tidak terkontrol
Jumlah : 1200 cc Urin Aceton : tidak ada
Warna : (-) Kuning (√) Kuning keruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : (-) Ya (√) Tidak
Distensi kandung kemih : (-) Ya (√) Tidak
Pemasangan kateter : (√) Tidak (-) Ya
g. Sistem Integumen
Turgor Kulit : (√) Baik elastis (-) Sedang (-) Buruk
Warna Kulit : (-) Pucat (-) Sianosis (√) Kemerahan
Keadaan Kulit : (√) Baik (-) Terdapat Lesi (-) Ptekie
: (-) Insisi operasi (-) Bercak merah (- ) Dekubitus
: (-) Kloasma Gravidarum (-) Terdapat luka bakar
Kebersihan kulit : (√) Bersih (-) Kotor
Keadaan rambut : (√) Bersih (-) Kotor
h. Sistem Muskuloskeletal
Kontraktur pada persendian ekstremitas : (-) Ya (√) Tidak
(-) Mati rasa (√) Kesemutan
Kesulitan dalam pergerakan : (-) Ya (√) Tidak
Ekstremitas : Tungkai : (√) Simetris (-) Tidak
Oedema : (√) Ya (-) Tidak
Varises : (-) Ya (√) Tidak
Reflek patella : Ya
Massa/tonus otot : baik
Tremor : tidak ada
Rentang Gerak : baik
Kekuatan otot : baik 5555 5555
5555 5555

Deformitas : tidak ada

i. Dada dan Axilla

7
 Mammae membesar : (√) Ya (-) Tidak
Areola mammae : warna coklat
Papila mammae : exverted
Kolostrum keluar : (√) Ya (-) Tidak
j. Perut / A bdomen
1) Inspeksi
Membesar : (√) Ya (-) Tidak
Arah : condong kedepan
Linea : Alba
Striae : Albican
Luka bekas operasi : (-) Ya (√) Tidak
2) Palpasi
Leopold I : TFU : 37 cm
TFU berisi : tidak dilakukan
Leopold II : Kanan : teraba bagian-bagian kecil ( ekstremitas)
Kiri : teraba rata (punggung)
Leopold III : bagian bawah perut ibu bagian keras (presentasi
kepala)
Leopold IV : tangan konvergen
Taksiran berat janin : 700 gr
Kontraksi : positif
3) Auskultasi
DJJ : doppler
Frekuensi : 170 x/menit, teratur / tidak

k. Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia Spinarum : 24 cm
Distansia Crristarum : 27 cm
Conjungata Eksterna : 18 cm
Lingkar Panggul : 79 cm

5. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

8
 HEMATOLOGI
Darah Rutin
(Hb,Ht,Trombosit,
Leukosit)
Hemoglobin 13,6 g/dl 12,2-18,14
Eritrosit 4,59 Juta/uL 4,04-6,13
Hematokrit 44,9 % 37,7-53,7
Index Eritrosit
MCV 97,8 fL 80-97
MCH 28,2 pg 27-31,2
MCHC 30,3 g/dl 31,8-36,4
Leukosit 18,8 ribu/uL 5-10
Trombosit 239 Ribu/uL 150-450

6. Penatalaksanaan
Diet Biasa
Cairan Infus RL 500 ml 20tts/menit
 Tirah Baring Total
 Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan seksual
 Jika perdarahan berhenti, lakukan asuhan antenatal seperti biasa, lakukan
penilaian jika perdarahan terjadi lagi. Jika perdarahan terus berlangsung, nilai
kondisi janin (uji kehamilan atau USG).
 1 tablet Duvadilan 3 x 1
 Sulfas Ferosus 600-1000 mg (3 x 300mg) selama 30 hari
 Vitamin C 85 mg 1x1
 Fenobarbital 3x30 mg

7. Resume (ditulis mulai pasien masuk rumah sakit sampai ditemukan masalah keperawatan
utama, tindakan keperawatan medis yang sudah diberikan)
Seorang Ibu berusia 28 tahun G2P1A0 mengatakan mengalami perdarahan, Ibu
mengatakan 2 hari yang lalu terpeleset dikamar mandi saat BAK . Di temukan diagnosa
medis Abortus Iminens. Hasil pengkajian: TD: 110/70 mmHg, Nadi: 88x/menit,
Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh 36,7 0C, di temukan diagnosa keperawatan ; Defisit
Volume Cairan, Intoleransi Aktivitas, Nyeri. Di ruangan berkolaborasi dengan dokter

9
 pemberian medikasi Tepasang Cairan Infus RL 500 ml 20 TPM, Tirah Baring Total,
Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan seksual, Jika perdarahan
berhenti, lakukan asuhan antenatal seperti biasa, lakukan penilaian jika perdarahan terjadi
lagi. Jika perdarahan terus berlangsung, nilai kondisi janin (uji kehamilan atau USG).
Pemberian 1 tablet Duvadilan 3 x 1, Sulfas Ferosus 600-1000 mg (3 x 300mg) selama 30
hari, Vitamin C 85 mg 1x1 dan Fenobarbital 3x30.

8. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
Pasien mengatakan ia mengalami perdarahan karena KU : tampak lemah
2 hari yang lalu terpeleset dikamar mandi saat BAK. Kes : compos mentis
TTV : TD : 100/70 mmHg
Pasien mengatakan badannya terasa lemas dan tidak N : 88 x/menit
dapat bergerak banyak jika beraktivitas R : 20 x/menit
S : 36,7 º C
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut dan vagina Pasien tampak lemas dan lelah
Pasien tampak pucat
Pasien tampak meringis kesakitan
Terpasang infus Rl 500 ML dengan 20 tpm, di tangan
kiri
Hasil Laboratorium tidak normal
MCV 97,8
MCHC 30,3
Leukosit 18,8

10
 9. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Abortus Spontan
Pasien mengatakan ia mengalami
perdarahan karena 2 hari yang lalu
terpeleset dikamar mandi saat BAK Abortus Iminens
DO :
KU : Tampak lemah
Defisit kekurangan volume
Kes : Composmentis
cairan
TTV : Perdarahan
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 °C Defisit Volume Cairan
Pasien tampak lemas dan cemas
Pasien tampak pucat
2 DS : Pasien mengatakan lemas jika Abortus Iminens
beraktivitas
DO :
KU : Tampak lemah Perdarahan
Kes : Composmentis
TTV :
TD : 110/70 mmHg Defisit Volume Cairan
Intoleransi aktivitas
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 °C Pasien Merasa Lemas
Pasien tampak lemas dan cemas
Pasien tampak pucat
Intoleransi Aktivitas

3 DS : Pasien mengatakan nyeri

dibagian perut dan vagina Trauma
DO : KU : tampak lemah
Kes : compos mentis Mempengaruhi reseptor saraf

11
 TTV : TD : 100/70 mmHg sensoris
N : 88 x/menit Gangguang aman nyaman : nyeri
R : 20 x/menit Nyeri akut
S : 36,7 º C
Pasien tampak lemas dan lelah
Pasien tampak pucat
Pasien tampak meringis
kesakitan
Terpasang infus Rl 500 ML
dengan 20 tpm, di tangan kiri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal Paraf &
No Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Nama Jelas
1 Defisit volume cairan berhubungan 05 Mei 2020 07 Mei 2020
dengan kehilangan volume secara Maria Magdalena
aktif akibat perdarahan

Intoleransi aktivitas berhubungan 05 Mei 2020 07 Mei 2020

2 dengan kelemahan, penurunan Maria Magdalena
sirkulasi

Ganguan rasa aman nyaman : nyeri 05 Mei 2020 07 Mei 2020

3 berhubungan dengan proses penyakit Maria Magdalena
(penekanan/kerusakan jaringan ,
infiltrasi)

C. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi tindakan keperawatan independen dan

interdependen)
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Tanggal No Rencana Tindakan
(PES) Hasil

12
05 mei 1 Defisit volume cairan Setelah dilakukan 1. Awasi masukan dan haluaran,
2020 berhubungan dengan tindakan ukur volume darah yang keluar
kehilangan volume secara keperawatan melalui perdarahan
aktif akibat perdarahan selama 3x24 jam, R : untuk membantu perkiraan
DS : pasien mampu keseimbangan cairan pasien
Pasien mengatakan ia mempertahankan 2. Hindari trauma dan pemberian
mengalami perdarahan karena volume cairan tekanan berlebihan pada daerah
2 hari yang lalu terpeleset
selama dalam yang mengalami perdarahan.
dikamar mandi saat BAK
perawatan Kriteria R : untuk menghindari perdarahan
DO :
hasil : yang berlebihan.
KU : Tampak lemah
a. Turgor kulit baik 3. Pantau TTV
Kes : Composmentis
TTV :
(elastis) b. Intake R : agar dapat mengindikasikan

TD : 110/70 mmHg dan output dalam devisit volume cairan

N : 88 x/menit rentang normal 4. Evaluasi nadi perifer, dan
RR : 20 x/menit c. TTV dalam pengisian kapiler, kaji turgor kulit
S : 36,7 °C rentang normal dan kelembaban membran
Pasien tampak lemas dan TTV : mukosa.
cemas TD : 120/80 mmHg R : untuk mengetahui tanda dehidrasi
Pasien tampak pucat N : 90 x/menit 5. Perhatikan keluhan haus pada
RR : 20 x/menit
pasien
S : 36,5-37,5 °C
R : untuk mengetahui perubahan
status cairan atau elektrolit.
6. Kolaborasi berikan transfusi
darah (Hb, Hct) dan trombosit
sesuai indikasi
R : untuk mengembalikan kehilangan
darah

13
05 Mei 2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji respon social dan spiritual
2020 berhubungan dengan tindakan terhadap aktivitas.
kelemahan, penurunan keperawatan 3x24 R : mengetahui emosi pasien
sirkulasi ditandai dengan masalah intoleransi 2. Kaji penyebab intoleransi
klien mengeluh tidak aktivitas teratasi, R : mengetahui penyebab intoleransi
mampu melakukan dengan kriteria 3. Pantau asupan nutrisi untuk
aktivitas yang biasa hasil : memastikan keadekuatan sumber
dilakukan 1 Berpartisipasi energy
DS : Pasien mengatakan dalam aktivitas R : mengetahui jumlah asupan nutrisi
lemas jika beraktivitas fisik disertai 4. Monitor respon emosional
DO : dengan batas
R : mengetahui perubahan respon
KU : Tampak lemah normal tanda-
emosi
Kes : Composmentis tanda vital
5. Bantu klien untuk
TTV : 2 Mampu
mengidentifikasi aktivitas yang
TD : 110/70 mmHg melakukan
sehari-hari
disukai
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit (ADL) secara R : mengurangi intoleransi aktivitas

S : 36,7 °C mandiri 6. Kolaborasi tim gizi untuk diit

Pasien tampak lemas dan 3 Energy tinggi kalori
cemas psikomotor R : mengurangi intoleransi aktivitas
Pasien tampak pucat 4 Mampu
imobilisasi :
dengan atau
tanpa bantuan
alat
5 Pasien tidak
mengalami
kelemahan

14
05 Mei 3 Ganguan rasa aman Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
2020 nyaman : nyeri tindakan komprehensif : termasuk lokasi,
berhubungan dengan keperawatan 3x24 karakteristik, durasi, frekuensi,
proses penyakit masalah nyeri kualitas nyeri
(penekanan/kerusakan teratasi dengan R : untuk mengetahui lokasi,
jaringan , infiltrasi) kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
DS : Pasien mengatakan a. Klien tidak kualitas nyeri
nyeri dibagian perut dan meringis 2. Observasi reaksi non verbal dari
vagina kesakitan ketidaknyamanan
DO : KU : tampak lemah b. Klien R : untuk mengetahui reaksi non
Kes : compos mentis menyatakan verbal pasien
TTV : TD : 100/70 mmHg nyerinya 3. Ajarkan teknik non farmakologi :
N : 88 x/menit berkurang napas dalam, distraksi dan
R : 20 x/menit c. Ekspresi kompres hangat
S : 36,7 º C muka dan R : untuk mengurangi nyeri
Pasien tampak lemas dan tubuh rileks 4. Kolaborasi pemberian obat
lelah analgetik sesuai indikasi
Pasien tampak pucat R : untuk mengurangi nyeri
Pasien tampak meringis 5. Monitor vital sign sebelum dan
kesakitan sesudah pemberian analgetik
Terpasang infus Rl 500 R : untuk mengetahui perubahan
ML dengan 20 tpm, di tanda-tanda vital sebelum dan
tangan kiri sesudah pemberian analgetik

15
 D. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal No. Paraf dan Nama
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK Jelas
Selasa,5 1,2,3 Melakukan forbeden tempat tidur pasien
Mei 2020 Hasil : tempat tidur pasien tampak bersih dan rapi dan pasien tampak Maria
09.30 nyaman Magdalena

1,2,3 Mengkaji TTV pasien

10.00 Hasil : Maria
TD : 110/70 mmHg Magdalena
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 0C
Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat dan tidak melakukan
10.45 aktivitas yang banyak Maria
2 Hasil : pasien tampak mengerti Magdalena

Menganti cairan infus intravena

Hasil : cairann infus RL 500 ml 20 tts/menit

11.20 1 Memantau balance cairan pasien Maria

Hasil : intake 1000 cc, output 800 cc, balance cairan 200 cc Magdalena

Menganjurkan pasien banyak minum tapi sering

Hasil : pasien tampak mengerti
12.00 Mengkaji skala nyeri yang dirasakan pasien
3 Hasil : pasien mengatakan masih merasakan nyeri dibagian perut dan Maria
vagina jika melakukan banyak aktivitas Magdalena

Menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas saat rasa nyeri

timbul
Hasil : pasien mengerti dan bisa melakukannya

16
 Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
Hasil : pasien tampak terbantu Maria
12.15 2,3 Magdalena
Mengkaji tingkat kemampuan pasien dalam beraktivitas
Hasil : pasien masih lemas dan lemah
Mengganti cairan intravena pasien
Hasil : cairan infus RL 500 ml dengan 20 tts/menit
Rabu, 6 Maria
Mei 2020 1 Membantu pasien memberikan minum Magdalena
14.00 Hasil : pasien tampak terbantu
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Hasil : Maria
14.30 1,2,3 TD : 120/90 mmHg Magdalena
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,50C
Menganjurkan pasien untuk istirahat total selama masa pemulihan dan
15.00 2 tidak terlulu banyak bergerak Maria
Hasil : pasien tampak mengerti Magdalena

Membantu pasien memenuhi kabutuhan aktivitas pasien

Hasil : pasien tampak terbantu
Mengkaji keadaan pasien
15.45 1,2,3 Hasil : Maria
KU : tampak lemah Magdalena
Kes : composmentis
Pasien tampak lemas
Tekanan darah pasien mulai membaik
Merapikan dan memodifikasi lingkungan pada pasien dan atur posisi
16.10 1,2,3 nyaman pasien Maria
Hasil : tempat tidur dan lingkungan tampak rapi dan bersih, pasien Magdalena
tampak nyaman

17
 Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu membantu pasien jika
16.40 1,2,3 membutuhkan sesuatu Maria
Hasil : keluarga tampak mengerti dan paham Magdalena

Memantau balance cairan pasien

17.15 1 Hasil : intake 1200 cc, output 900 cc, balance cairan : 300 ml Maria
Magdalena
Menganjurkan pasien untuk istirahat total selama masa pemulihan dan
17. 40 2 tidak melakukan aktivitas dan bergerak banyak Maria
Hasil : pasien tampak mengerti dan paham Magdalena
Mengevaluasi perkembangan pasien
18.35 1,2,3 Hasil : rasa nyeri sudah berkurang dan dapat melakukan aktivitas Maria
sedikit Magdalena
Mengkaji TTV pasien
Kamis, 7 H/ Maria
Mei 2020 1,2,3 TD : 120/80 mmHg Magdalena
N : 90 x/menit
09.00
RR : 20 x/menit
S : 360C
Mengkaji KU pasien
09.10 1,2,3 H/
KU : Tampak sakit sedang Maria
Kes : Composmentis
Magdalena
Pasien sudah tidak meringis kesakitan lagi
Pasien tampak tidak lemas
Bibir tampak lembab
Mempertahankan catatan intake dan output pasien
09.30 1 Hasil : intake 1200 cc, output 1000, balance cairan 200cc Maria
Magdalena
Berkolaborasi pemberian cairan intravena yang dibutuhkan
09.30 1 Hasil : cairan infus RL 500 ml dengan 20 tts/menit Maria
Magdalena
Membantu pasien untuk memenuhi kabutuhan aktivitas
10.20 2 Hasil : pasien tampak terbantu Maria
Magdalena
10.30 Membantu pasien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemamouan
pasien

18
 Hasil : pasien mulai tampak bisa melakukan aktivitas dan tidak mudah cape
dan merasakan nyeri

Maria
Menganjurkan pasien untuk istirahat agar masa pemulihan cepat
Magdalena
Hasil : pasien tampak mengerti
10.50

Mengevaluasi perkembangan lemampuan pasien melakukan aktivitas

Maria
Hasil : pasien sudah tampak pulih dan sehat
11.00 Magdalena

Melatih teknik relaksasi nafas dalam saat melakukan aktivitas dan timbul
11.30 2,3 rasa nyeri Maria
Hasil : pasien tampak mengerti dan melakukan Magdalena
Menganjurkan keluarga untuk tetap menemani pasien dan membantu
11.45 2 kebutuhan pasien Maria
Hasil : keluarga psien tampak mengerti Magdalena
Memantau intake dan output pasien
12.00 1 Hasil : intake 1200 cc, output 800cc, balance cairan 400 cc Maria
Magdalena

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No
Hari/Tgl Evaluasi Hasil (S-O-A-P) Paraf dan
D
Jam Mengacu pada tujuan Nama Jelas
K

19
 S : Pasien mengatakan ia mengalami perdarahan karena 2 hari yang lalu
terpeleset dikamar mandi saat BAK
O:
KU : Tampak lemah
Kes : Composmentis
TTV :
TD : 110/70 mmHg
1
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 °C
Pasien tampak lemas dan cemas
Selasa /05
Pasien tampak pucat
Mei 2020 Maria
A : defisit volume cairan belum teratasi
14.00 Magdalena
P : lanjutkan intervensi 1-6
1. Awasi masukan dan haluaran, ukur volume darah yang keluar
melalui perdarahan
2. Hindari trauma dan pemberian tekanan berlebihan pada daerah
yang mengalami perdarahan.
3. Pantau TTV
4. Evaluasi nadi perifer, dan pengisian kapiler, kaji turgor kulit
dan kelembaban membran mukosa.
5. Perhatikan keluhan haus pada pasien
6. Kolaborasi berikan transfusi darah (Hb, Hct) dan trombosit
sesuai indikasi
2 Selasa /05 S : Pasien mengatakan lemas jika beraktivitas Maria
Mei 2020 O: Magdalena
14.00 KU : Tampak lemah
Kes : Composmentis
TTV :TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 °C
Pasien tampak lemas dan cemas
Pasien tampak pucat
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : intervensi 1-6 dilanjutkan

20
 1. Kaji respon social dan spiritual terhadap aktivitas.
2. Kaji penyebab intoleransi
3. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber
energy
4. Monitor respon emosional
5. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
6. Kolaborasi tim gizi untuk diit tinggi kalori
S : Pasien mengatakan nyeri dibagian perut dan vagina
O : KU : tampak lemah
Kes : compos mentis
TTV : TD : 100/70 mmHg
N : 88 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,7 º C
Pasien tampak lemas dan lelah
Selasa /05
Pasien tampak pucat
Mei 2020
Pasien tampak meringis kesakitan Maria
3 14.00
Terpasang infus Rl 500 ML dengan 20 tpm, di tangan kiri Magdalena
A : gangguan rasa aman nyaman nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-5
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif : termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik non farmakologi : napas dalam, distraksi dan
kompres hangat
4. Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik

21
 S : Pasien mengatakan ia mengalami perdarahan karena 2 hari yang lalu
terpeleset dikamar mandi saat BAK
O:
KU : Tampak lemah
Kes : Composmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
1 N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 °C
Pasien tampak lemas dan cemas
Rabu / 06 Pasien tampak pucat
Maria
Mei 2020 A : defisit volume cairan belum teratasi
Magdalena
19.00 P : lanjutkan intervensi 1-6
1. Awasi masukan dan haluaran, ukur volume darah yang keluar
melalui perdarahan
2. Hindari trauma dan pemberian tekanan berlebihan pada daerah
yang mengalami perdarahan.
3. Pantau TTV
4. Evaluasi nadi perifer, dan pengisian kapiler, kaji turgor kulit
dan kelembaban membran mukosa.
5. Perhatikan keluhan haus pada pasien
6. Kolaborasi berikan transfusi darah (Hb, Hct) dan trombosit
sesuai indikasi
2 Rabu / 06 S : Pasien mengatakan lemas jika beraktivitas Maria
Mei 2020 O: Magdalena
19.00 KU : Tampak lemah
Kes : Composmentis
TTV :TD : 120/90 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 °C
Pasien tampak lemas dan cemas
Pasien tampak pucat
A : intoleransi aktivitas teratasi sebangian
P : intervensi 1-6 dilanjutkan

22
 1. Kaji respon social dan spiritual terhadap aktivitas.
2. Kaji penyebab intoleransi
3. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber
energy
4. Monitor respon emosional
5. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
6. Kolaborasi tim gizi untuk diit tinggi kalori
S : Pasien mengatakan nyeri dibagian perut dan vagina
O : KU : tampak lemah
Kes : compos mentis
TTV : TD : 120/90 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5 º C
Pasien tampak lemas dan lelah
Pasien tampak pucat
Rabu / 06
Pasien tampak meringis kesakitan Maraia
3 Mei 2020
Terpasang infus Rl 500 ML dengan 20 tpm, di tangan kiri Magdalena
19.00
A : gangguan rasa aman nyaman nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-5
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif : termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik non farmakologi : napas dalam, distraksi dan
kompres hangat
4. Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik
Kamis / 07 S : Pasien mengatakan ia mengalami perdarahan karena 2 hari yang lalu Maria
Mei 2020 terpeleset dikamar mandi saat BAK Magdalena
14.00 O:
KU : Tampak sakit sedang
Kes : Composmentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit

23
 RR : 20 x/menit
1 S : 36 °C
Pasien tampak tidak lemas
Pasien tampak tidak pucat
Mukosa bibir lembab
A : defisit volume cairan belum teratasi
P : intervensi dihentikan dan rencana pulang
S :Pasien mengatakan sudah tidak lemas jika beraktivitas
O:
KU : Tampak sakit sedang
Kes : Composmentis
TTV :TD : 120/80 mmHg
Kamis / 07 N : 90 x/menit
Maria
2 Mei 2020 RR : 20 x/menit
Magdalena
14.00 S : 36 °C
Pasien tampak tidak lemah melakukan aktivitas meski dibantu keluarga
Pasien tidak sabar ingin segera pulang
Pasien tampak tidak pucat
A : intoleransi aktivitas teratasi sebangian
P : intervensi dihentikan dan rencana pulang
S : Pasien mengatakan nyeri dibagian perut dan vagina
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
Kamis / 07 R : 20 x/menit
Maria
3 Mei 2020 S : 36 º C
Magdalena
14.00 Pasien tampak tidak lemas dan lelah
Pasien tampak segar
Pasien tampak tidak meringis kesakitan
Terpasang infus Rl 500 ML dengan 20 tpm, di tangan kiri
A : gangguan rasa aman nyaman nyeri teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan dan rencana pulang

Referensi :
Materi pelajaran hasil persentasi

24
25