Makalah Teknik dan Dokumentasi

Keperawatan

OLEH

Kelompok 2 :

Pande Komang Riska Kayobi (P07120019086)

Ni Wayan Manis Darma Putri (P07120019062)

Ni Kadek Dwi Pradnyani (P07120019058)

Ni Wayan Anisa Febrianti (P07120019082)

I Gede Adi Adnyana (P07120019054)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2020/2020
 KATA PENGANTAR

“Om Swastyastu”

Puja dan puji syukur kami panjat kankehadapan Ida Shang Hyang Widhi Wasa atau
Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah tentang
Tehnik Dokumantasi dan Pelaporan tepat pada waktunya.
Dalam penyelesaian makalah ini kami selaku penyusun tidak lupa mengucapkan banyak
terimakasih kepada beberapa pihak yang telah membantu kami dalam mengerjakan makalah ini.
Kami menyadari makalah ini masih jauh dari kata “sempurna”, maka dari itu kami
mohon kritik dan saran dari dosen bidang studi “Dokumentasi Keperawatan ” atau dari pembaca
lainnya, demi menyempurnakan isi makalah ini dan menjadi referensi untuk pembelajaran
selanjutnya. “Tiada Gading Yang Tak Retak”, kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan serta
kekeliruan dalam penyusunan makalah ini. Akhir kata kami mengucapkan terima kasih.

“Om Santih,Santih,Santih Om”

Denpasar, 30 Juli 2020

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

COVER

KATA PENGANTAR....................................................................................i

DAFTAR ISI.................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.......................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah..................................................................................... 1
C. Tujuan Penulisan....................................................................................... 2
D. Manfaat Penulisan..................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Tehnik Dokumentasi dan Pelaporan....................................... 3

B. Tujuan Teknik Dokumentasi Dan Pelaporan............................................ 3
C. Pengertian Komunikasi Dalam Tim Kesehatan Dan Keperawatan.......... 4
D. Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan Yang Baik............................... 9
E. Tipe Dokumentasi Pelaporan.................................................................... 10
F. Apa saja Macam dan teknik yang sering digunakan

G. Apa saja Syarat Pendokumentasian dan pelaporan

H. Macam macam Pelaporan

BAB III PENUTUP

A. Simpulan...................................................................................................11

ii
B. Saran..........................................................................................................11

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................12

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling penting dari perawat
sejak zaman Florence Nightingle karena berfungsi ganda dan beragam tujuan. Saat ini
sistem pelayanan kesehatan memerlukan dokumentasi yang menjamin kesinambungan
perawatan, melengkapi bukti hukum, proses keperawatan dan mendukung kualitas
perawatan pasien (Cheevakaesmook et al, 2006). Saat ini masalah yang paling menantang
dalam keperawatan adalah bagaimana untuk mendokumentasikan perawatan pasien yang
berkualitas dengan berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum (Bjorvell,
Wredling dan Thorell, 2003). Untuk melindungi tenaga perawat akan adanya tuntutan
dari klien/pasien perlu ditetapkan dengan jelas apa hak, kewajiban serta kewenangan
perawat agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan tugasnya serta memberikan suatu
kepastian hukum, perlindungan tenaga perawat. Hak dan kewajiban perawat ditentukan
dalam Kepmenkes 1239/2001 dan Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor
Y.M.00.03.2.6.956 (Kepmenkes, 2001). Teknik dokumentasi dan pelaporan keperawatan
merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses
keperawatan. Adapun tujuan dari dokumentasi keperawatan Menurut Nursalam (2001),
tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah mengkonfirmasikan data pada semua
anggota tim kesehatan, memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan
keperawatan,sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat,sebagai metode pengembangan
ilmu keperawatan.
B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalahnya sebagai berikut :
1. Apakah  pengertian Tehnik Dokumentasi dan Pelaporan itu?
2. Apakah tujuan Tehnik Dokumentasi dan Pelaporan itu?
3. Bagaimana Komunikasi Dalam Tim Kesehatan Dan Keperawatan?
4. Bagaimanakah Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan Yang Baik
5. Bagaimanakah Tipe Dokumentasi Pelapor?

1
 6. Apa saja Macam dan teknik yang sering digunakan ?
7. Apa saja Syarat Pendokumentasian dan pelaporan
8. Apa saja Macam macam Pelaporan?

C.     Tujuan Penulisan
Adapun tujuan pembuatan makalah ini adalah :
1. Untuk mengetahui Pengertian Tehnik Dokumentasi dan Pelaporan.
2. Untuk mengetahui Tujuan Tehnik Dokumentasi dan Pelaporan.
3. Untuk mengetahui Komunikasi Dalam Tim Kesehatan Dan Keperawatan.
4. Untuk mengetahui Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan Yang Baik.
5. Untuk mengetahui Tipe Dokumentasi Pelaporan.
6. Untuk mengetahui Macam dan teknik yang sering digunakan
7. Untuk mengetahui Syarat Pendokumentasian dan pelaporan
8. Untuk mengetahui Macam macam Pelaporan

D.    Manfaat Penulisan
Manfaat yang diperoleh dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:
1. Menambah pengetahuan kita tentang Pengertian Tehnik Dokumentasi dan Pelaporan.
2. Menambah wawasan kita tentang Tujuan Tehnik Dokumentasi dan Pelaporan.
3. Kita dapat mengetahui Komunikasi Dalam Tim Kesehatan Dan Keperawatan.
4. Menambah wawasan kita tentang Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan Yang
Baik.
5. Kita mengetahui Bagaimana Tipe Dokumentasi Pelaporan.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Teknik Dokumentasi Dan Pelaporan

Dokumentasi Keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasiinformasi
guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu
waktu, terhadap sejumlah kejadian (Fisbach, 1991). Pendapat lain menjelaskan bahwa
dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan yang dapat dipergunakan untuk
mengungkapkan suatu fakta yang actual dan dapat di pertanggung jawabkan (Keliat,
1990). Dan menurut Setyowaty dan Kemala Rita. Dijelaskan bahwa dokumentasi
keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan profesional, karena dengan
dokumentasi semua aspek baik pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim
kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuat gambaran kondisi kesehatan
pasien secara keseluruhan (Jurnal Keperawatan vol.II,No.5, 1998).
Secara umum Dokumentasi Keperawatana dalah proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dantindakan. Perawat kemudian
mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.Teknik
dokumentasi dan pelaporan keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.
B. Tujuan Teknik Dokumentasi Dan Pelaporan
Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah:.
a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan
b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan

Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatana dalah:

a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.

b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban perawat kepada klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu

3
 d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistic untuk standar dan riset keperawatan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan
yang lain sesuaidengan data yang dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:

a. Sebagai sarana komunikasi

b. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
c. Sebagai informasi statistik.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

C. Komunikasi Dalam Tim Kesehatan Dan Keperawatan

Komunikasi antar tim anggota kesehatan merupakan hubungan antara tim anggota
kesehatan yang satu dengan yang lainnya yang terintegrasi dan bertujuan untuk
meningkatkan derajat kesehatan pasien. Komunikasi ini meliputi komunikasi antara
perawat dengan dokter, komunikasi antara perawat dengan perawat, komunikais antara
perawat dengan tenaga ahli respiratorik, komunikasi antara perawat dengan farmasi dan
komunikais antara perawat dengan ahli gizi, sehingga akan menimbulkan tindakan
kolaborasi antar anggota tim kesehatan.
Berikut akan dibahas mengenai komunikasi antar anggota tim kesehatan yang
memfokuskan pada hubungan perawat dengan angggota tim kesehatan lainnya.
1. Komunikasi antara Perawat dengan Dokter

4
Hubungan perawat-dokter adalah satu bentuk hubungan interaksi yang telah
cukup lama dikenal ketika memberikan bantuan kepada pasien. Perawat bekerja
sama dangan dokter dalam berbagai bentuk. Perawat mungkin bekerja di
lingkungan di mana kebanyakan asuhan keperawatan bergantung pada instruksi
medis. Perawat diruang perawatan intensif dapat mengikuti standar prosedur yang
telah ditetapkan yang mengizinkan perawat bertindak lebih mandiri. Perawat
dapat bekerja dalam bentuk kolaborasi dengan dokter.
Contoh dari hubungan perawatan dengan dokter. Ketika perawat menyiapkan
pasien yang baru saja didiagnosa diabetes pulang kerumah, perawat dan dokter
bersama-sama mengajarkan klien dan keluarga begaimana perawatan diabetes di
rumah. Selain itu komunikasi antara perawat dengan dokter dapat terbentuk saat
visit dokter terhadap pasien, disitu peran perawat adalah memberikan data pasien
meliputi TTV, anamnesa, serta keluhan-keluhan dari pasien, dan data penunjang
seperti hasil laboraturium sehingga dokter dapat mendiagnosa secara pasti
mengenai penyakit pasien. Pada saat perawat berkomunikasi dengan dokter
pastilah menggunakan istilah-istilah medis, disinilah perawat dituntut untuk
belajar istilah-istilah medis sehingga tidak terjadi kebingungan saat
berkomunikasi dan komunikasi dapat berjalan dengan baik serta mencapai tujuan
yang diinginkan.Selain contoh di atas masih banyak interaksi yang
memungkinkan terjadinya komunikasi antara perawat dan dokter.
Contoh lainnya ketika visite dokter spesialis anak terhadap salah seorang pasien
anak, maka perawat wajib mendampingi dan perawat akan melaporkan segala
bentuk kondisi, tindakan dan perkembangan keaadaan pasien kepada dokter
tersebut. Bila dokter belum jelas mengenai laporan tersebut seperti kondisi tanda
vital pasien tersebut maka dokter akan berkomunikasi dan bertanya dengan
perawat mengenai kondisi pasien tersebut.Komuniaksi antara perawat dengan
dokter dapat berjalan dengan baik apabila dari kedua pihak dapat saling
berkolaborasi dan bukan hanya menjalankan tugas secara individu, perawat dan
dokter sendiri adalah kesatuan tenaga medis yang tidak bisa dipisahkan. Dokter
membutuhkan bantuan perawat dalam memberikan data-data asuhan keperawatan,
dan perawat sendiri membutuhkan bantuan dokter untuk mendiagnosa secara pasti

5
 penyakit pasien serta memberikan penanganan lebih lanjut kepada pasien. Semua
itu dapat terwujud dwngan baik berawal dari komunikasi yang baik pula antara
perawat dengan dokter.
2. Komunikasi antara Perawat dengan Perawat
Dalam memberikan pelayanan keperawatan pada klien komunikasi antar tenaga
kesehatan terutama sesama perawat sangatlah penting. Kesinambungan informasi
tentang klien dan rencana tindakan yang telah, sedang dan akan dilakukan
perawat dapat tersampaikan apabila hubungan atau komunikasi antar perawat
berjalan dengan baik.Hubungan perawat dengan perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan dapat diklasifikasikan menjadi hubungan profesional,
hubungan struktural dan hubungan intrapersonal.
Hubungan profesional antara perawat dengan perawat merupakan hubungan yang
terjadi karena adanya hubungan kerja dan tanggung jawab yang sama dalam
memberikan pelayanan keperawatan. Contohnya komunikasi yang terjadi pada
saat koordinasi antara perawat A dengan perawat B pada saat menerima pasien
baru dari IGD untuk di berikan perawatan lebih lanjut di ruang rawat inap. Maka
antara perawat A dan perawat B akan menjalin komunikasi.Hubungan sturktural
merupakan hubungan yang terjadi berdasarkan jabatan atau struktur masing -
masing perawat dalam menjalankan tugas berdasarkan wewenang dan
tanggungjawabnya dalam memberikan pelayanan keperawatan. Laporan perawat
pelaksana tentang kondisi klien kepada perawat primer, laporan perawat primer
atau ketua tim kepada kepala ruang tentang perkembangan kondisi klien, dan
supervisi yang dilakukan kepala ruang kepada perawat pelaksana merupakan
contoh hubungan struktural.
Hubungan interpersonal perawat dengan perawat merupakan hubungan yang
lazim dan terjadi secara alamiah. Umumnya, isi komunikasi dalam hubungan ini
adalah hal- hal yang tidak terkait dengan pekerjaan dan tidak membawa pengaruh
dalam pelaksanaan tugas dan wewenangnya. Contohnya perawat di suatu ruangan
membicarakan mengenai kondisi keluarganya di rumah. Mereka saling
mencurahkan isi hati dan bertukar pikiran, secara otomatis hal ini memerlukan
yang namanya proses komunikasi.

6
3. Komunikasi antara Perawat aengan Ahli Terapi Respiratorik
Ahli terapi respiratorik ditugaskan untuk memberikan pengobatan yang dirancang
untuk peningkatan fungsi ventilasi atau oksigenasi klien. Perawat bekerja dengan
pemberi terapi respiratorik dalam bentuk kolaborasi.Asuhan dimulai oleh ahli
terapi (fisioterapis) lalu dilanjutkan dengan dievaluasi oleh perawat. Perawat dan
fisioterapis menilai kemajuan klien secara bersama-sama dan mengembangkan
tujuan dan rencana pulang yang melibatkan klien dan keluarga. Selain itu,
perawat merujuk klien ke fisioterapis untuk perawatan lebih jauh.
Contoh komunikasi antar perawat dengan ahli terapi respiratorik misalnya :
Perawat merawat seseorang yang mengalamai PPOK dan merujuk klien tersebut
pada ahli terapis respiratorik untuk belajar latihan untuk menguatkaan otot-otot
lengan atas, untuk belajar bagaimana menghemat energi dalam melakukan
aktivitas sehari-hari, dan belajar teknik untuk mempertahankan bersihan jalan
nafas.
4. Komunikasi antara Perawat dengan Ahli Farmasi
Seorang ahli farmasi adalah seorang profesional yang mendapat izin untuk
merumuskan dan mendistribusikan obat-obatan. Ahli farmasi dapat bekerja hanya
di ruang farmasi atau mungkin juga terlibat dalam konferensi perawatan klien
atau dalam pengembangan sistem pemberian obat.Perawat memiliki peran yang
utama dalam meningkatkan dan mempertahankan dengan mendorong klien untuk
proaktif jika membutuhkan pengobatan. Dengan demikian, perawat membantu
klien membangun pengertian yang benar dan jelas tentang pengobatan,
mengkonsultasikan setiap obat yang dipesankan, dan turut bertanggung jawab
dalam pengambilan keputusan tentang pengobatan bersama tenaga kesehatan
lainnya.Perawat harus selalu mengetahui kerja, efek yang dituju, dosis yang tepat
dan efek samping dari semua obat-obatan yang diberikan. Bila informasi ini tidak
tersedia dalam buku referensi standar seperti buku-teks atau formula rumah sakit,
maka perawat harus berkonsultasi pada ahli farmasi.Saat komunikasi terjadi maka
ahli farmasi memberikan informasi tentang obat-obatan mana yang sesuai dan
dapat dicampur atau yang dapat diberikan secara bersamaan. Kesalahan
pemberian dosis obat dapat dihindari bila baik perawat dan apoteker sama-sama

7
 mengetahui dosis yang diberikan. Perawat dapat melakukan pengecekkan ulang
dengan tim medis bila terdapat keraguan dengan kesesuaian dosis obat. Selain itu,
ahli farmasi dapat menyampaikan pada perawat tentang obat yang dijual bebas
yang bila dicampur dengan obat-obatan yang diresepkan dapat berinteraksi
merugikan, sehingga informasi ini dapat dimasukkan dalam rencana persiapan
pulang.
Seorang ahli farmasi adalah seorang profesional yang mendapat izin untuk
merumuskan dan mendistribusikan obat-obatan. Ahli farmasi dapat bekerja hanya
di ruang farmasi atau mungkin juga terlibat dalam konferensi perawatan klien
atau dalam pengembangan sistem pemberian obat.Contoh, ketika perawat
mengamprah obat di apotek maka antara perawat dengan apoteker akan menjalin
komunikasi. Perawat akan meminta obat sesuai dengan kebutuhan pasien.
Sedangkan apoteker akan memberikan obat beserta penjelasan terkait obat
tersebut. Perawat mendengarkan dengan baik lalu memilah dan mengeceknya.
5. Komunikasi antara Perawat dengan Ahli Gizi
Kesehatan dan gizi merupakan faktor penting karena secara langsung berpengaruh
terhadap kualitas sumber daya manusia (SDM). Pelayanan gizi di RS merupakan
hak setiap orang dan memerlukan pedoman agar tercapai pelayanan yang
bermutu.Agar pemenuhan gizi pasien dapat sesuai dengan yang diharapkan maka
perawat harus mengkonsultasikan kepada ahli gizi tentang obatan yang digunakan
pasien, jika perawat tidak mengkonunikasikannya maka dapat terjadi pemilihan
makanan oleh ahli gizi yang bisa saja menghambat absorbsi dari obat tersebut.
Jadi diperlukanlah komunikasi dua arah yang baik antara perawat dengan ahli
gizi.

Dalam melaksanakan tugasnya, perawat tidak dapat bekerja tanpa

berkolaborasi dengan profesi lain. Profesi lain tersebut diantaranya adalah dokter,
ahli gizi, apoteker dsb. Setiap tenaga profesi tersebut mempunyai tanggung jawab
terhadap kesehatan pasien. Bila setiap profesi telah dapat saling menghargai,
maka hubungan kerja sama akan dapat terjalin dengan baik. Perawat menjalankan
peran yang membutuhkan interaksi dengan berbagai anggota tim pelayanan

8
 kesehatan. Unsur yang membentuk hubungan perawat klien juga dapat diterapkan
dalam hubungan sejawat, yang berfokus pada pembentukan lingkungan kerja
yang sehat dan mencapai tujuan tatanan klinis. Komunikasi ini berfokus pada
pembentukan tim, fasilitasi proses kelompok, kolaborasi, konsultasi, delegasi,
supervisi, kepemimpinan, dan manajemen. Dibutuhkan banyak keterampilan
komunikasi, termasuk berbicara dalam presentasi, persuasi, pemecahan masalah
kelompok, pemberian tinjauan performa, dan penulisan laporan. Didalam
lingkungan kerja, perawat dan tim kesehatan membutuhkan interaksi social dan
terapeutik untuk membangun kepercayaan dan meperkuat hubungan. Semua
orang memilki kebutuhan inter pribadi akan penerimaan, keterlibatan, identitas,
privasi, kekuatan dankontrol, serta perhatian. Perawat membutuhkan
persahabatan, dukungan, bimbingan, dan dorongan dari pihak lain untuk
mengatasi tekanan akibat stress pekerjaan dan harus dapat menerapkan
komunikasi yang baik dengan klien, sejawat dan rekan kerja. (Potter & Perry,
2009).
D. Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan Yang Baik
1. Pengobatan
a. Catatan Waktu,Rute,Dosis dan Respon
b. Catatan obat dan respon klien
c. Catatan obat tidak di berikan dan intervensi keperawatan
d. Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang tepat
2. Dokter
a. Dokumentasikan setiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut
tidak dapat dihubungi
b. Bacakan kembali program lisan kepada dokter dan klarifikasi nama klien di
catatan klien unntuk memastikan identitas klien
c. Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya bukan yang diberitahu
kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit
3. Isu formal dalam pencatatan
a. Sebelum menulis ambil catatan klien yang benar
b. Koreksi semua pencatatan yang salah

9
 c. Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatan
d. Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subjektif
e. Catat deskrifsi yang akurat dan spesifik
E. Tipe Dokumentasi Pelaporan
Terdapat 2 tipe tindakan legal dalam pendokumentasian Keperawatan :
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan Kriminal
Tindakan Kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat
secara keseluruhan
Dalam melaksanakan dokumentasi pada tahap pengkajian perlu diketahui bahwa
jenis dokumentasi keperawatan meliputi:
a. Dokumentasi pada saat pengkajian awal (InitialAssessment)
Dokumentasi yang dibuat ketika pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data
yang dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam
pemberian asuhan keperawatan.
b. Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment)
Data pada dokumentasi ini merupaka pengembangan dasar yang dilakukan untuk
melengkapi pengkajian awal dengan tujuan semua data menjadi lengkapsehingga
mendukung infromasi tentang permasalahan kesehatan pasien. Hasil pengkajian
ini dimasukkan dalam catatan perkembangan terintegrasi pasien atau pada lembar
data penunjang.
c. Dokumentasi pengkajian ulang (Reassessment)
Dokumentasi ini merupakan pencatatan terhadap hasil pengkajian yang didapat
dari informasi selama evluasi. Perawat mengevaluasi kemajuan data terhadap
pasien yang sudah ditentukan.

F. Macam Dan Teknik Yang Sering Digunakan

1. Model dokumentasi SOR (source oriented record)

10
 Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatankebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang
didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat
keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini
berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat
perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan
operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu: Lembar penerimaan
berisi biodata, Lembar instruksi Dokter, Lembar riwayat medis atau penyakit,
Catatan perawat. dan Catatan dan laporan khusus. Keuntungan model
dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah: Menyajikan data yang
berurutan dan mudah diidentifikasi, Memudahkan perawat melakukan cara
pendokumentasian, Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
2. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada
data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.

11
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,
dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah. Komponen-komponen model dokumentasi POR :
a. Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi
semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali
masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang
keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami
pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik,
dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b. Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil
analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai
yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan
prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada
setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah: Data
yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal
identifikasi masalah, Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat
yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi
tanggungjawab untuk menuliskannya, Daftar ini berada pada bagian
depan status klien, Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan
masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut. Daftar
rencana awal asuhan keperawatan merupakan rencana yang dapat
dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal
asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu: Pemeriksaan
diagnostic, Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi, dan
Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang). Catatan
perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan
klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien.
Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari
keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau

12
 kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan
dapat digunakan dalam bentuk: SOAP, SOAPIER, dan PIE.
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)
Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. jenis-
jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR (progress-
oriented-record) yaitu: Catatan perawatan biasanya ditulis tiap 24 jam, lembar
alur, Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut
keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien. Komponen Model
dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi : Dokumentasi berupa
kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik
keperawatan.
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan
suatu pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan
penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti
dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas, Data
masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan
juga untuk masalah yang kronis, Intervensi yang dilaksanakan dan rutin,
didokumentasi dalam flow sheet, Catatan perkembangan digunakan untuk
intervensi yang spesifik, Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan
simbol “P (problem)”, Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat
dengan simbol “ I (intervention)”, Keadaan klien sebagai pengaruh dari

13
 intervensi, dibuat denga simbol “E (evaluation)” dan Setiap masalah yang
diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga
dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien,
diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu: Datum (D), yaitu : data subjektif dan data
objektif, Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan, dan Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
7. Sistem dokumentasi Core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan.
Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi Core, ditulis dengan
menggunakan Format DAE, yaitu: Datum (D), yaitu : data subjektif dan data
objektif, Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan, dan Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap
tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien
G. Syarat Pendokumentasian dan pelaporan
Menurut Hidayat (2007) dalam
Fajri (2011), syarat dokumentasi keperawatan adalah :
a. Kesederhanaan Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah
dimengerti, dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
b. . Keakuratan Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi
yang telah dikumpulkan.
c. Kesabaran Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan
meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah
atau sedang diperiksa.

14
 d. Ketepatan Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang mutlak.
e. Kelengkapan Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan tanggapan
perawat/klien.
f. Kejelasan dan keobjektifan dokumentasi keperawatan memerlukan kejelasan dan
keobjektifan dari datadata yang ada bukan merupakan data fiktif dan samar yang
dapat menimbulkan kerancuan..
H. Macam macam Pelaporan
1. Laporan Pergantian Shift
Laporan pergantian shift adalah laporan yang diberikan kepada semua
perawat pada shift berikutnya. Tujuannya adalah memberikan kontinuitas
asuhan kepada pasien dengan memberikan pemberi asuhan yang baru,
ringkasan cepat tentang kebutuhan pasien dan detail keperawatan yang akan
diberikan. Laporan pergantian shift dapat berupa tulisan atau diberikan
melalui lisan, baik melalui pertukaran langsung atau pencatatan audio tape.
Laporan langsung memungkinkan pendengar untuk mengajukan pertanyaan
selama pelaporan. Laporan tertulis dan laporan tape rekorder sering kali lebih
singkat dan tidak memakan waktu. Laporan kadang kala diberikan di samping
tempat tidur dan pasien juga perawat dapat berpartisipasi dalam pertukaran
informasi.
2. Laporan Telepon
Laporan Lewat Telepon Profesi kesehatan sering kali melaporkan tentang
pasien melalui telepon. Perawat menginformasikan kepada dokter tentang
perubahan kondisi pasien; ahli radiologi melaporkan hasil pemeriksaan sinar-
x; perawat mungkin melaporkan kepada perawat di unit lain tentang pasien
yang dipindahkan.Perawat yang menerima laporan telepon harus
mendokumentasikan tanggal dan waktu, nama orang yang diberikan
informasi, dan subjek informasi yang diterima, serta menandatangani notasi.
Misalnya :6/10/19 pukul 15:35 wib, Heriani, teknisi laboratorium melaporkan
melalui telepon bahwa leukosit Ny. Amelia adalah 15.000 ml,Hb : 9
gr/%,LED : 20. Jika ada keraguan tentang informasi yang diberikan melalui
telepon, orang yang menerima informasi harus mengulangi informasi kembali

15
 kepada pengirim untuk memastikan akurasi. Ketika memberikan laporan
telepon kepada dokter, penting sekali perawat menyampaikan laporan dengan
singkat dan akurat. Mulai dengan nama dan hubungan dengan pasien
(misalnya, “Ini Perawat Julianti; saya menghubungi dokter terkait dengan
pasien Anda, yang bernama Ermanto,diagnosa medis hipertensi,saat ini TD:
150/100 mmHg,Nadi: 90 x/mnt, T: 37°C. Saya adalah perawat yang bertugas
pada shift sore pukul 14.00 sampai 20.00 WIB”). Laporan telepon biasanya
mencakup nama pasien dan diagnosis medis, perubahan dalam pengkajian
keperawatan, tanda-tanda vital yang berhubungan dengan pemeriksaan fisik
dasar, data laboratorium yang signifikan, dan intervensi keperawatan yang
berhubungan. Perawat harus menyiapkan catatan pasien untuk memberikan
informasi lebih lanjut kepada dokter.Setelah pelaporan, perawat harus
mendokumentasikan tanggal, waktu, dan isi berita. Misalnya :Endriano masuk
rumah sakit pada pukul 16.00 WIB; mengeluh nyeri ulu hati rasanya seperti
terbakar. TD: 130/80 mmHg, N:80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, saat masuk RS telah
diberikan Inj.Ketorolac 100 mg IM. Pada pukul 18.15 WIB, TD: 140/70
mmHg, N:90 x/mnt, RR: 30 x/mnt. Nyeri tidak berubah. Warna kulit pucat
dan diaforesis. Dilaporkan melalui telepon kepada Dr. Herman pada pukul
17.20 WIB,tertanda : Perawat Miala
3. Instruksi per telepon
Pesanan atau terapi melalui telepon sering diberikan pada malam hari atau
selama suatu kedaruratan. Instruksi telepon hanya digunakan ketika benar-
benar diperlukan, bukan semata-mata untuk kenyamanan.
Saat menerima instruksi melalui telepon, perawat harus menuliskan tanggal
dan waktu, nama klien, perawat, dokter dan pesan yang lengkap. Jika dokter
terdengar terburu-buru di telepon, gunakan pertanyaan klarikfikasi untuk
menghindari kesalahpahaman, dan ulangi setiap instruksi yang disampaikan
untuk didengar oleh dokter yang bersangkutan. Kemudian laporan per telepon
dikuatkan oleh dokter secara legal dengan menandatangani instruksi tersebut
dalam rentang waktu yang ditentukan (misalnya 24 jam).

16
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Teknik Dokumentasi dan Pelaporan Dokumentasi Keperawatan suatu bukti pelayanan
keperawatan yang kegiatan pelaporan yang otentik dan penyimpanan semua kegiatan
yang berkaitan dengan pengelolaan klien yang dapat dipergunakan untuk
mengungkapkan suatu fakta actual dan dapat dipertanggung jawabkan. Di dalam Asuhan
Keperawatan memerlukan data yang lengkap, objektif dan dapat dipercaya. Pemberian
askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu direkam dengan
lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan
pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu
secara jelas, lengkap dan obyektif. Model pendokumentasian bervariasi, tergantung
ketentuan institusi yang telah disepakati. Pada dasarnya hal itu mempunyai maksud dan
tujuan yang sama yaitu mengacup ada orgensi dokumentasi sebagai sesuatu yang
berharga ditinjau dari aspek, legal, aspek komunikasi, aspek keuangan, aspek pendidikan,
aspek penelitian, aspek akreditasi dan sebagai jaminan mutu.Pada konsepnya semua
model pendokumentasian itu sama untuk mempermudah kinerja perawat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
B. SARAN
Teknik Dokumentasi dan Pelaporan keperawatan pada tahap pengkajian dalam asuhan
keperawatan pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan perlu memperhatikan
bagian riwayat kesehatan saat ini terutama pada keluhan yang dirasakan pasien. Pada
tahap pengkajian perlu didokumentasikan pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan
sensori dan ekstremitas karena pemeriksaan ini mengarah pada kebutuhan keselamtaan
dan keamanan.

17
 Daftar Pustaka

istihandayaniningsoh,(2009) Dokumentasi Keperawatan "DAR" Panduan, Konsep, danAplikasi,

yogyakarta, MitraCendikiaPress,Yogyakarta.

http://www.indonesian-publichealth.com/aplikasi-dokumentasi-keperawatan/

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Dokumentasi-
Keperawatan.pdf

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/11/PRAKTIKA-
DOKUMEN-KEPERAWATAN-DAFIS.pd

https://www.scribd.com/document/349087688/Komunikasi-Antar-Anggota-Team-Kesehatan

https://www.slideshare.net/AmaliaSenja1/aspek-legal-pendokumentasian-keperawatan

https://www.scribd.com/doc/313033246/Dokumentasi-Dan-Pelaporan-Askep

http://perpustakaan.bsm.ac.id/assets/files/dokumentasi_keperawatan_pdf.pdf

https://osf.io/preprints/inarxiv/q7eyu/download

file:///C:/Users/ASUS/Downloads/KDK%208%20(1).pdf

18