SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP. :

2. Tempat/tanggal lahir :
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : CPNS (III/a)
7. Jabatan Struktural/Fungsional : AHLI PERTAMA - GURU SD
8. Pada Instansi, Dep/Lemb. : UPT SD NEGERI 11 GRESIK
9. Masa kerja golongan : 0 TAHUN Masa kerja tambahan : - Masa kerja keseluruhan : -
10. Digaji menurut : PP Nomor 15 / Thn. 2019 Dengan gaji pokok : 80% x Rp 2.579.400 = Rp 2.063.520
11. Alamat/tempat tinggal : JL.
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………………………………….
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………………. sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ……………………………………………………. sebulan
c. kawin sah dengan :

Nama Tanggal
No. istri/suami Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (umur) sebulan

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Gresik, 8 Januari 2021
Kepala UPT SD NEGERI 11 GRESIK Yang menerangkan

(ALI TAMRIN, S.Pd) ( , S.Pd)

NIP. 19660410 199403 1 011 NIP. 1991…………
CONTOH K.P.4 ( BARU )
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN

Status
Tidak
anak Tanggal
Belum / mendapat :
No. (ak) / Tanggal Bersekolah/ meninggalnya/
Nama pernah 1. Bea siswa /
Urut (at) / lahir Kuliah pada Nama ayah Nama ibu diceraikannya
kawin darma siswa 2.
(aa) ayah / ibu
ikatan dinas
1) 2)

I I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Mendapat : 1.
anak Belum /
No. Tanggal Bersekolah/ Bea siswa / Bekerja atau
Nama (ak) / pernah Keterangan
Urut lahir Kuliah pada darma siswa 2. tidak bekerja
(at) / kawin
ikatan dinas
aa)

- - -

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2) Hanya diisi anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
ai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

KETERANGAN

1) diangkat menurut :
a. putusan pengadilan
Negeri
b. hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa

Keterangan