LAPORAN PENDAHULUAN

PADA SISTEM GASTROINTESTINAL :

DENGAN PENDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS
DI RUANG POLI ANAK RSHS

Disusun Oleh
Setiadi Nugraha
4006170009

Pembimbing Akademik

( )

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
2017
A. Defenisi
Perdarahan s c aluran
b a (erna ahagian
s tas
perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligament
pada duodenum distal. Sebagian besar perdarahan sal
bahagian atas terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD,
p e p t i c u l c e r d i s e a s e ) ( y a n g d i s e b a b k a n
p e n g g u n a a n o b a t - o b a t a n t i - i n f l a m a s i n o n - s t
alkohol). Robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan g
merupakan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian atas yang
jarang. (Dubey, S., 2008)
B. Anatomi & Fisiologi
Anatomi saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan
(faring),
kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus.
F i s i o l o g i s i s t e m p e n c e r n a a n a t a u s i s t e m g
( m
m u l u t s a m p a i a n u s ) a d a l a h s i s t e m o r g a n d a l a m
b e r f u n g s i u n tm
u ke n e r i m a m a k a n a n , m e n c e r n a n y a m e n j a d i z a t - z a t
g i z i d a n e n e r g i , m e n y ez raat p- z a t g i z i k e d a l a m a l i r a n d a r a h s e r t a
membuang b m agian
y t dapat
akanand icerna
a ang
m idak
tau erupa
s i s a p r o s e s t e r s e b u t d a r i t uf bi su iho. l oA gn i a ts oi m
s tie m
d a n
pencernaan yaitu :
1. Mulut
Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan
d a
Mulut merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap dan
jalan
masuk u s ntuk p ystemy b encernaan
d a B d ang erakhir
dari
mulut dilapisi oleh selaput lendir.
2. Tenggorokan (Faring)
 M e r u p a k a n p e n g h u b u n g a
k e r o n g k o n g a n . D i d al el anm
gkung faring terdapat tonsil (amandel)
yaitu kelenjar limfe yang banyakmengandung kelenjar limfosit dan
merupakan p t ertahanan
i disini terhadaperletak
b nfeksi,
ersimpangan
a n t a r a j a l a n
letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas
tulang
belakang keatas bagian depan berhubungan dengan rongga hidung,
dengan
perantaraan lubang bernama koana, keadaan tekak
dengan
r o n g g a m u l u t d e n g a n p e r a n t a r a a n l u b a n g y
fausium.

3. Kerongkongan (Esofagus)
Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata
yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam
lambung.
M a k a n a n b e r j a l a n m e l a l u i k e r o n g k o n g a n d e
proses
p e r i s t a l t i k . E s o f a g u s b e r t e m u d e n g a n
tulang
belakang. Menurut histologi, esofagus dibagi menjadi tiga bag
yaitu
b a g i a n s u p e r i o r ( s e b a g i a n b e s a r a d a l a h
tengah
( c a m p u r a n o t o t r a n g k a d a n o t o t h a l u s ) , s e
(terutama
terdiri dari otot halus).
4. Lambung
Merupakan organ otot berongga yang besar, yang terdiri dari
t i g a b a g i ay na i t u k a r d i a , f u n d u s d a n a n t r i u m . L a m b u n g b e r f u n g s
 s e b a g a i g u dma an kg a n a n , y a n g b e r k o n t r a k s i s e c a r a r i t m i k u
m e n c a m p u r m a k da en na gn a n e n z i m - e n z i m . S e l - s e l y a n g m e l a p i s
l a m b u n g m e n g h a s i l kpa enn t3 i nz ga t y a i t u l e n d i r , a s a m k l o r i d
( H C L ) , d a n p r e k u s o r p e p ys ai nn g( emn ez m
i me c a h k a n p r o t e i n ) .
L e n d i r m e l i n d u n g i s e l – s e l l ka emr bu us na gk a dn a ro il e h a s a m
l a m b u n g d a n a s a m k l o r i d a m e n c i p t a k a n s u aysaannga s a n g a t a s a m ,
y a n g d i p e r l u k a n o l e h p e p s i n g u n a Kme ea ms ae m
c aa hn p r o t e i
l a m b u n g y a n g t i n g g i j u g a b e
terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.
5. Usus halus (usus kecil)
U s u s h a l u s a t a u u s u s k e c i l a d a l a h b a g i a
pencernaan y terletak ang
d a li ntarad u ambung
b D an sus
u s u s
pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang dise
melalui
vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang mel
u s
air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan maka
dicerna).
D i n d i n g u s u s j u g a m e l e p a s k a n s e j u m
mencerna
protein, gula dan lemak. Lapisan usus halus terdiri dar
mukosa
(sebelah dalam), lapisan otot melingkar, lapisan otot mem
dan
lapisan serosa. Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus
b e
(duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).

a. Usus Dua Belas Jari (Duodenum)

 Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus
h a l u s y a n gt e r l e t a k s e t e l a h l a m b u n g d a n m e n g h u b u n g k a n n y a k e
u s
( j e j u n u m ) . B a g i a n u s u s d u a b e l a s j a r i
t e
u s u s h a l u s , d i m u l a i d a r i b u l b o d u o d e n a l e
ligamentum
treitz. U d sus
b j ua
m elas o r ari erupakan
y rgan
tidak
terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH u
b e
yang n ormal
b p derkisar s ada
P u derajat
b embilan.
jari
terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan
empedu.
L a m b u n g m e l e p a s k a n m a k a n a n k e d a l a
jari
( d u o d e n u m ) , y a n g m e r u p a k a n b a g i
halus.
Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter p
dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh
d u
m e g i r i m k a n s i n y a l k e p
mengalirkan
makanan.
C. Tanda & Gejala
M e n u r u t S u h a r y o n o ( 2 0 0 8 ) , t a n d a d a
g a s t r o e n t e raint ti as r a l a i n : D i a r e ( f r e k u e n s i t i n j a m e n i n g k a t d
feses lembek/ cair), dem
k a rme n a a d a n y a o r g a n i s m e i n v a s i t y a n g
m e n y e b a b k a n i n a f b e dk os mi ,e n m, u dn et ha
p e n a m p a k a n p u c a t , m a t a c e k u n g , m a t a k e r i n g , wmeailgahi ts leo, s s
(BB menurun).
D. Etiologi
Suharyono (2008) dan Sudoyo (2006) menyebutkan bah
penyebab dari gastroenteritis antara lain :
1. Faktor Infeksi
a. I n f e k s i Internal : infeksi saluran pencernaan
merupakan
penyebab u g tama P astroenteritis.
i i a enyebab
virus,
bakteri dan parasite.
a) Infeksi Virus
1) Retovirus
2) Enterovirus
3) Adenovirus
b) Infeksi Bakteri
1) Sigella
2) Salmonella
3) Escheria coli
4) Campylobacter
5) Yersinia Enterecolitica
b. Infeksi Parenteral
Ialah infeksi diluar alat pencernaan seperti otitis m
(OMA),
tonsillitis, bronkopneumoni, ensefalitis dan lain-lain.
2. Faktor Non Infeksi
a. Malabsorbsi karbohidrat, protein dan lemak
b. F a k t o r m a k a n a n : M a k a n a n b a s i , b e r a
makanan.
3. Faktor Imun
Defisiensi imun terutama SIAg (Secretory Imunoglobulin A)
yang
mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri/ flora usus dan
 jamur
terutama candida.
E. Patofisiologi
P r o s e s t e r j a d i n y a p e n y a k i t g a s
beberapa faktor penyebab antara lain :
1. Faktor Kelainan pada Saluran Makanan
Kelainan pada lambung, usus halus dan usus be
disebabkan
u n t u k p e n y a k i t a n t a r a l a i n a k i l
gastrektomi,
v a g o t o m i , v i s t u l a i n t e s t i n
divertikulosis,
k o l i t i s u l s e r o s a , p o l i p o s i s d a n e n d o t r i a t i s d a p
perubahan
p e r g e r a k a n p a d a d i n d i n g u s u s . J i k a p e r g e r a
menurun
(normal 5 – 30x menit) hal ini menyebabkan perkembang biak
bakteri
b e r t a m b a h d a l a m r o n g g a u s u s a t a u j i k
usus
m e n i n g k a t , p e r i s t a l t i k u s u s j u g a m e n i
percepatan
kontak makanan dengan permukaan usus, makana
masuk
k e d a l a m l u m e n u s u s d a n k o l o n , k o l o n b e r
mengeluarkan
isinya sehingga terjadi hipersekresi yang menambah keenceran tinja.
2. Faktor Infeksi
P a r a s i t , b a k t e r i , v i r u s d a n j a m u
lambung
a k a n d i n e t r a l i s a s i o l e h a s a m l a m b u n g ( H C L )
t e r s e b u t b i s a m a t i a t a u t e t a p
 m i k r o
masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak. Didalam
halus
akan mengeluarkan toksin yang sifatnya merusak vili-vili usus dan
dapat
meningkatkan peristaltis usus sehingga penyerapan makana
dan
elektrolit terganggu, terjadilah hipersekresi yang
diare.
3. Faktor Makanan
Makanan yang terkontaminasi, mengandung kimia beracun
basi,
masuk m melalui k d l ulut D e lalam m ambung. i
akan
d i n e t r a l i s i r o l e h a s a m l a m b u n g . A p a b i l a l o l
mengandung
zat kimia beracun akan sulit diserap oleh usus halus dan bersi
merusak,
reaksi usus akan mengeluarkan cairan sehingga terjadi peningkatan
jumlah
cairan dalam usus yang mengakibatkan diare (Price, 2005)
F. Pathway
(Terlampir)
G. Pemeriksaan Penunjang
D a l a m a n a m n e s i s y a n g p e r l u d i t e k a n k
t e r j a d i n y a pp ee rr kd ia rr aa ah na n d , a r a h y a n g k e l u
p e r d a r a h a n s e b e l u m n y a , r i w a y ad ta lpa emr dka er lauhaarng a , a d a
tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain, penggunaan obatobata
terutama anti inflamasi non steroid, penggunaan obat antiplatel
k e b i a s a a n m i n u m a l k o h o l , k e m u n g k i n a n a d
kronik, diabetes mellitus, demam tifoid, gagal ginjal, hipertensi dan
riwayat transfuse sebelumnya.
 1. Inspeksi dengan nasogastric tube (NGT)
2. Pemeriksaan laboratorium
3. Endoskopi diagnostic
4. Radionuclide Scanning
5. Arteriografi selektif
6. Radiografi barium kontras
H. Penatalaksanaan Medis & Keperawatan
Prinsip penanganan mencakup tindakan suportif dan terapi
mengontrol perdarahan aktif. (Pudjiadi, 2010)
1. Suportif

a. S t a b i l i s a s i h e m o d i n a m i k

cairan intravena kristaloid. Pada perdarahan karena vari

pemberian c h airan
h u arus
m ati-hati
p ntuk
i n tr a va s k ul a r t er l al u c e pa t y a ng m e ni ng ka t k an t e ka n an p or t a
dan memicu perdarahan berulang.

b. Oksigenasi pada perdarahan aktif masif dengan

syok.
 c. Pada perdarahan masif diberi transfusi d

u n t u k m e m p e r b a i k i k a p a s i
Transfusi d s arah d ebaiknya
h t h iberikan ing
k u r a n g d a r i 3 0 % u n t u k m e n g h i n d a r i ok vo enrdtirsai n s f u s e d
y a n g d a p a t m e n i n g k a t k a n t e k a n a n
perdarahan b P erulang. h emantauan
d p ematokr
kasus perdarahan aktif.

d. K o r e k s i k o a g u l a s i

(fresh frozen plasma, trombosit).

2. Pengobatan spesifik untuk mengontrol perdarahan:
a. Perdarahan aktif
Gastric acid secretion inhibitor IV:
1) Ranitidin ( antagonis
h i k istamin-2)
1m nfus
d i l a n j u t k a n 2 – 4 m g / k g B
mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis.
2) P a n t o p r a z o lp r( o t o n p u m p i n h i b i tPoPrI/) : a n a k - a n a k < 4 0
kg: 0,5–1 mg/kgBB/hari IV sekali sehari; anak-anak >40
kg: 20–40 mg sekali sehari (maksimal 40 mg/ hari).
Agen vasoaktif IV: mempunyai efek menurunkan
vena porta dengan menurunkan aliran darah splanik.
1) O k t r e o t i d ( a n a l o g s o m a t o s t a t i n ) : 1 m c g / k g B B I V b o
(maksimal 5 m d 0 cg)
1 m ilanjutkan
k B –4
p e r d a r a h a n s u d a h t e r k o n t r o l , d o
 perlahan-lahan tiap 12 jam hingga mencapai 25% dosis
pertama baru dihentikan. Oktreotid lebih disukai karena
l e b i h s e d i k i t m e n i m b u l k a n e f
dibanding vasopressin dan mempunyai efek mengurangi
s e k r e s i
samping yang sering dijumpai adalah hiperglikemia.
2) V a s o p r e s i n ( h o r m
uni t/kgBB/ meni t ti ap 12 jam kemudi an dit urunkan dala m
2 4 – 4 8 j a m ( m a k s i m u m 0 , 2 u n i t / m
m e m p u n y a i e f e k s a m p i n g v a s o k o n s t r
memicu gagal ginjal.
3. Pemasangan pipa nasogastric
Bertujuan untuk mengeluarkan sisa bekuan darah, m
a p a k a h p e r d a r a h a n m a s i h b e r l a n g s u n g d a n
e n d o s k o p i e m e r g e n s i . S i s a b e k u a n d a r a h y a n g
dikeluarkan akan menjadi sumber protein yang dapat me
ensefalopati dan dapat pula meningkatkan aliran dara
sehingga memperberat perdarahan.
4. Endoskopi
a. Gastroskopi
T e r a p i l i g a s i d a n s k l e r o t e r a p i u n t u k p
varises esofagus. Efek tidak diinginkan skleroterapi ada
striktur yang terjadi pada sekitar 15% anak
s k l e r o s i nRge. b l e e d i nd ga p a t t e r j a d i p a s c a - t e r a p i d a n l e b i h
sering pada skleroterapi dibanding ligasi.
5. Antibiotik: sesuai indikasi.
6. Angiografi
Menggunakan teknik embolisasi atau vasopresin
lebih bermanfaat untuk perdarahan difus atau perdarahan
pembuluh darah kecil
I. Komplikasi
1. Syok hypovolemia
 2. Aspirasi pneumonia
3. Gagal ginjal akut
4. Anemia karena perdarahan
5. Sindrom hepatorenal
6. Koma hepatikum
L. Diagnosa Banding
1. Hemoptisis
2. Hematoskezia
M. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
N. DATA FOKUS PENGKAJIAN
Anamnesis
1. Identitas pasien :
N a m a , u m u r , j e n i s k e l a m i n
perkawinan, alamat, agama, suku.
2. Keluhan utama :
Muntah darah (hematemesis) dan buang air besar berdara
(melena).
3. Riwayat penyakit sekarang :
- P e r n a h k a h p a s i e n m u n t a h d a r a h a t a u a d
kopi’?
- Berapa banyak, berapa kali, dan sejak kapan pasie
muntah?
- Apakah m p untah m ertama
d a h engandung
y a n g b e r i k u t n y a ? ( P e r t
p e r d a r a h a n a k i b a t r o b e k a n M a l l
robekan esofagus setelah muntah.) Berapa perkira
jumlah darah yang keluar?
- A d a k a h g a n g g u a n p e n c e r n a a n , n y e r i d a
a s a m , a t a u n y e r i a b d o m e n ? A d a k a h l
kepala, berkeringat atau mual?
- A d a k a h k e h i l a n g a n d a r a h p e r r e k t u m a t a
(yang m enunjukkan
p g erdarahan
b astroi
 atas)? A pakah
d t arah
a t ercampur
d t tau
Apakah tampak pada kertas toilet? Berapa perkiraan
j u m l a h d a r a h y a n g h i l a n g ?
kebiasaan buang air besar? Adakah rasa nyer
defekasi? Adakah lendir? Adakah diare?
- Apakah ada demam? Demam biasanya tidak ting
tetapi suhu dapat mencapai 103o F (39,5o C).
- Apakah pasien pingsan atau pusing, khususnya s
duduk/berdiri tegak? Rasa pusing yang dipeng
posisi tubuh. Penurunan kesadaran pada hematemesis
a tau me lena menunjukka n perdaraha n yang s ignifi kan
secara hemodinamik.
- A d a k a h g e j a l a y a n g m e n u n j u k k a n
( p u c a t , t o l e r a n s i o l a h r a g a m e n u r u n ,
sesak napas)?
- Adakah nyeri abdomen (pertimbangkan ulkus)?
4. Riwayat penyakit dahulu :
R i w a y a t p e r d a r a h
tukak/ulcer, cepat kenyang, anemia, penyakit h
misalnya hepatitis B atau C, sirosis (pertimbangkan varises).
5. Riwayat penyakit keluarga :
R i w a y a t k e g a n a s a n u s u s , k o l i t i s ,
Weber-Rendu (lesi di bibir), hemofilia atau telang
hemoragik herediter.
6. Riwayat keracunan (intoksikasi) :
Keracunan alkohol, obat bius
7. Kebiasaan :
Riwayat konsumsi alkohol berlebihan (pertimbangkan
gastritis, ulkus atau perdarahan varises).
8. Riwayat konsumsi obat :
 Konsumsi aspirin dan OAINS (pertimbangkan ulk
peptikum), obat antikoagulan misalnya warfa
(menyebabkan tinja berwarna hitam).
O. PEMERIKSAAN FISIK
1. T a n d a - t a n d a s y oakk i:k ta r d i a , a k r a l d i n g i n d a n l e m b a b , t a k i p n u ,
o l i g u r i a , p e n u r u n
JVP (Jugular Vein Pressure) meningkat.
2. T a n d a - t a n d a p e n y a k i t h a t i k r o n hi
i s p de ar tne ns si ri o ps oi sr t :a l
(pecahnya varises esofagus, asites, splenomegali), ikterus,
t u n g k a i d a n s askpr iadl e, nr e v i e, r i t e m a p a l m a r u m , g i n e k o m a s t i ,
v e n e k t a s i d i n d i n g p e r u t ( cf al pa up tp i mn eg d u s
tremor).
3. Tanda-tanda anemia : pucat, koilonikia, telangiektasia
4. T a n d a - t a n d as i n d r o m P e u t z - J e g h e: rb i n t i k - b i n t i k c o k l a t p a d a k u l i t
muka dan mukosa pipi.
5. L e s i - l e s i t e l a n g i e k t a s i y a n g
telangiektasi hemoragik herediter.
6. Koagulopati : purpura, memar, epistaksis
7. T a n d a - t a n d a k e g a n a s
(hepatomegali, splenomegali), penurunan berat badan,
rasa lemah.
 P em e ri k s a an a b do me n : un tu k m en ge t a hu i a da n y
distensi, a m tauA nassa. t e danya m yerit ekan p
u l k u s p e p t i k u m , d a n a d a n y a h e p a t o s p l e n o m e
kemungkinan varises.
 Pemeriksaan rektal untuk massa, darah, melena, dan darah sa
pada feses.
P. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b/d penurunan curah jantung akibat dari
kehilangan darah secara tiba-tiba.
2. N y e r i A k u t b / d s y o k k a r d i o g e n i k . D i t a n d a i d e n g a n D s : p a s i e n
mengatakan nyeri dada
 3. N u t r i s i k u r a n g d a r i k e b u t u h a n t u b u h b / d i n t a k e n
adekuat ditandai dengan Ds : Tn A mengeluh badannya tremor
dan pusing serta muntah darah.
4. D e f i s i t volume cairan b/d dehidrasi, syok hipovo
perdarahan berlebihan.
5. H i p e r t e r m i b / d p e n i n g k a t a n s u h u t u b u h . D i t a n d a i d e n g a n D o :
suhu 37 C
6. Ansietas b/d ancaman kematian

Q. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b/d penurunan curah jantung akibat dari

kehilangan darah secara tiba-tiba.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :  Respiratory  P o s i s i k a n p
- Hiperventilasi status : Ventilation memaksimalkan ventilasi
- Penurunan  R e s p i r a t o  rPasang y smayo
t abilat perlu
u s :
energi/kelelahan Airway patency  Lakukan f isioterapi
d j
- Perusakan/pelemahan  Vital sign Status perlu
 muskulo-skeletal  K e l u a r k a n s e k r e
- Kelelahan otot Setelah dilakukan tindakan batuk atau suction
pernafasan keperawatan selama  A u s k u l t a s i s
- Hipoventilasi sindrom ………..pasien menunjukkan c a t a t a
- Nyeri keefektifan pola nafas, tambahan
- Kecemasan dibuktikan dengan kriteria  B e r i k
- Disfungsi hasil: :
Neuromuskuler  Mendemonstrasikan -…………………..
- Obesitas b a t u k e f e k t i f d a n ……………………. s u a r a
- Injuri tulang belakang n a f a s y a n g b e r s i h , Bt i de ark i k a n p e l e m
ada s ianosis
d d an Kassayspneu
basah NaCl Lembab
DS: ( m a m p u  mA t eu r n i gn t ea kl e u u an tr u
- Dyspnea s p u t u m , m a m p u b e r n a f a smengoptimalkan
- Nafas pendek d g m u d a hkeseimbangan. , t i d a k a
DO: pursed lips)  Monitor r espirasi
d s
- Penurunan tekanan  Menunjukkan j n alan
O2 afas
inspirasi/ekspirasi y a n g p a(kt le i ne n t id a k Bersihkan
- Penurunan pertukaran m e r a s a t e r c e mk ui lk u , t , i hr i ad m u na g d a n
udara per menit n a f trakea
a s ,
- Menggunakan otot pernafasan d r alam  entangPertahankan
pernafasan tambahan n o r m a l , t i d a k a d a jalan s u anafas
r a yang paten
- Orthopnea nafas abnormal)  Observasi
- Pernafasan pursed-lip  Tanda T v andad ital
a d alama n y a
- Tahap ekspirasi r e n t a n g n o r m a l ( t e khipoventilasi
anan
berlangsung sangat darah, nadi, pernafasan)  Monitor adanya
lama kecemasan p t asien
- Penurunan kapasitas oksigenasi
vital  M o n i t o r v i
- Respirasi: < 11 – 24 x sign
/mnt  Informasikan
pada pasien dan kelua
t e n t a n g t e h n
u n t u k m e m p e r
nafas.
  Ajarkan
bagaimana batuk efektif
 M o n i t o
nafas

a. N y e r i A k u t b / d s y o k k a r d i o g e n i k . D i t a n d a i d e n g a n D s : p

mengatakan nyeri dada

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan:  Pain Level, L a k u k a n p e n
Agen injuri (biologi, kimia,
 pain control, secara k omprehensif
t
fisik, psikologis),  comfort level l o k a s i , k a r a k t e r
kerusakan jaringan Setelah d ilakukan
t f r e k u einfakan
nsi, kualitas dan fa
k e p e r a w a t a n s epresipitasi l a m a … .
DS: P a s i e n t i d a k mO e bn sg ea lr av ma i s i r e a k
- Laporan secara verbal n y e r i , d e dari n ketidaknyamanan
g a n k r i t e r
DO: hasil: B a n t u p a s i e n d a n
- Posisi untuk menahan  Mampu m engontrol
n untuk m encari
d m
yeri an
nyeri ( t a h u p e n y e bdukungan a b n y e r i ,
- Tingkah laku berhati- m a m p u m Kontrol
e n lingkungan
g g u yang n adapat
k a n
hati t e h n i k n mo e nm pf ea n rg amr ua h ki on yl
- Gangguan tidur (mata u n t u k m e n g u r a n g i n y e rsi ,u h u r u a n g a n , p e n c
sayu, tampak capek, mencari bantuan) dan kebisingan
sulit atau gerakan  M e l a p o r k a n b a h w a n y e ri Kurangi faktor presipitasi nyeri
kacau, menyeringai) b e r k  K au j i tr i p e a d a n n s u mg b
- Terfokus pada diri menggunakan untuk menentukan intervensi
sendiri manajemen nyeri A j a r k a n t e n t a n g t
- Fokus menyempit  M a m p u m e n g e n a l i n yf e r ai r m a k o l o g
(penurunan persepsi ( s k a r e ll a k s a s i , , d i s t r a k si i
waktu, kerusakan proses f r e k u e n s hangat/ i d dingin
a n t a n d a
 berpikir, penurunan nyeri) B e r i k a n a
interaksi dengan orang  Menyatakan r n asamengurangi
yamannyeri: ……...
dan lingkungan) setelah nyeri berkurang  Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi, T a n d a  vB ei rt i a k la n d i an lf
contoh : jalan-jalan, rentang normal nyeri seperti penyebab ny
menemui orang lain T i d a b e kr a p a lm a m ea
dan/atau aktivitas, gangguan tidur b e r k u r a n g
aktivitas berulang- k e t i
ulang) prosedur
- Respon autonom  Monitor v s itals dign e
(seperti diaphoresis, sesudah pemberian analgesi
perubahan tekanan pertama kali
darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

b. N u t r i s i k u r a n g d a r i k e b u t u h a n t u b u h b / d i n t a

adekuat ditandai dengan Ds : Tn A mengeluh badannya tremor dan

pusing serta muntah darah.

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil

Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan

kurang dari kebutuhan a. Nutritional status: K o l a b o r a s i d e n g a n
tubuh Adequacy of nutrient u n t u k m e n e n
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food k a l o r i d a n
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake dibutuhkan pasien
memasukkan atau c. Weight Control Y a k i n k a n d i e t y a n g d
mencerna nutrisi oleh Setelah dilakukan tindakan mengandung t s u inggi
karena faktor biologis, keperawatan mencegah konstipasi
psikologis atau ekonomi. selama….nutrisi kurang A j a r k a n p a s i
DS: teratasi dengan indikator: m e m b u a t c a t a t
- Nyeri abdomen  Albumin serum harian.
- Muntah  Pre albumin serum  Monitor adanya penurunan BB
- Kejang perut  Hematokrit dan gula darah
- Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin M o n i t o r l i n g k
setelah makan  T o t a l i makan
r o n b i n d i n
DO: capacity J a d w a l k a n p e n g o b a t a
- Diare  Jumlah limfosit t i n d a k a n t i d a k
- Rontok rambut yang makan
berlebih  Monitor turgor kulit
- Kurang nafsu makan M o n i t o r k e k e r i
- Bising usus berlebih kusam, total protein, Hb
- Konjungtiva pucat kadar Ht
- Denyut nadi lemah  Monitor mual dan muntah
 Monitor p k ucat, d emerah
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
I n f o r m a s i k a n p a d a k l
k e l u a r g a t e
nutrisi
K o l a b o r a s i
t e n t a n g k e b u t u h a n s
m a k a n a n s e p e r t i N G
 s e h i n g g a i n t a k e c a i r
adekuat dapat dipertahankan.
A t u r p o s i s i s e m i f o w l e
fowler tinggi selama makan
K e l o l a
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
C a t a t a
h i p e r e m i k , h i p e
lidah dan cavitas oval
c. D e f i s i t v o l u m e c a i r a n b / d d e h i d r a s i , s y o k

perdarahan berlebihan.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

 Fluid balance  Pertahankan c i atatan
Berhubungan dengan:
 Hydration dan output yang akurat
- Kehilangan volume
 N u t r i t i o n  a Ml o S n t ia tt uo s r : s
cairan secara aktif
Food and Fluid Intake ( k e l e m b a b a n
- Kegagalan mekanisme
Setelah d ilakukan
t m uindakank o s a , n a
pengaturan
k e p e r a w a t a tne k a nsa n ed al r aah omr t oas t … a t i k. ) ,.
d e f i s i t v ojika ldiperlukan
u m e c a i
DS :
t e r a t a s i d e n g M a no n k i r t i ot re r hi aa s i l
- Haus
hasil: s e s u a i d e n
DO:
 Mempertahankan urine c a i r a n ( B U N
- Penurunan turgor
o u t p u t s e s u a i d e n og as nm o l a l i t a s u r i n , a
kulit/lidah
u s i a d a n B B , B J u r i n e total protein )
- Membran mukosa/kulit
normal,  M o n i t o r v i t a l s i g
kering
 T e k a n a n d a r a h , n15menit a d i , – 1 jam
- Peningkatan denyut
suhu t ubuh
d b  K
alam o atas l a b o
nadi, penurunan
 tekanan darah, normal cairan IV
penurunan  T i d a k a d a t a n d a t a n d a  Monitor status nutrisi
volume/tekanan nadi d e h i d r a s i , Berikan E lcairan
a s oral
t i s i t a
- Pengisian vena t u r g o r  Bk u e l i r t i b ak
menurun m e m b r nasogatrik
a ns o mesuai( u
- Perubahan status lembab, tidak ada rasa – 100cc/jam)
mental haus yang berlebihan  D o r o n g k e l u
- Konsentrasi urine  O r i e n t membantu
a s pasien
i makan t e r
meningkat waktu dan tempat baik  Kolaborasi d j t okter
- Temperatur tubuh  J u m l a h d ac an i r i ar na m b a e r l
meningkat p e r n a p meburuk
a s a n d
- Kehilangan berat badan batas normal  Atur kemungkinan tranfusi
secara tiba-tiba  E l e k t r o l i t Persiapan , H untuk
b , tranfusi
H m t
- Penurunan urine output dalam batas normal  Pasang kateter jika perlu
- HMT meningkat  p H u r i n d a l a m b M a t oa ns i t o r i n t a k e
- Kelemahan normal output setiap 8 jam
 I n t a k e o r a l d a
intravena adekuat

d. Hipertermi b p /d s eningkatan
t D d uhu
D :s ubuh. i

37 C

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  M o n i t o r s u
- penyakit/ trauma
mungkin
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan  M o n i t o r w a r n a d a n
metabolisme keperawatan kulit
- aktivitas yang selama………..pasien  M o n i t o r t e k a
berlebih menunjukkan : nadi dan RR
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas
 Monitor penurunan ting
 normal dengan kreiteria kesadaran
DO/DS: hasil:  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 kenaikan suhu tubuh  Suhu 36 – 37C
 Monitor intake dan output
diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam
 Berikan anti piretik:
 serangan atau rentang normal
 K e l o
konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan
………………………..
 kulit kemerahan warna kulit dan tidak
 Selimuti pasien
 pertambahan RR ada pusing, merasa
 Berikan cairan intravena
 takikardi nyaman
 Kompres pasien pada lipat
 Kulit teraba panas/ paha dan aksila
hangat  Tingkatkan sirkulasi udara
 T i n g k a t k a n i n t a
dan nutrisi
 Monitor T n D,
s d adi,
RR
 C a t a t a d a n
tekanan darah
 M o n i t o r h i d
t u r g o r k u l i t , k
membran mukosa)
e. Ansietas b/d ancaman kematian

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
- Koping kecemasan)
Faktor keturunan, Krisis
Setelah dilakukan asuhan
situasional, Stress, s e l a m a … G…
u n a k…a n p…e n d…
e k a tka n l y a ni g e
perubahan status k e c e m a s a n t e r a tmenenangkan
a s i d g n
kriteria hasil:  N y a t a k a n d e
kesehatan, ancaman
h ea r a p an n t e r h a d a mp
kematian, perubahan  K l i
pasien
konsep diri, kurang m e n g i d e n t  i fJ ei l ka sa k sa ni s de m a un a p r o
pengetahuan dan mengungkapkan gejala d a n a p a y a n g d i r
hospitalisasi cemas selama prosedur
 Mengidentifikasi,  T e m a n i p
m e n g u n g k a p memberikan
k a n d ka n d eamana
DO/DS: m e n u n j u k mengurangi k a n takut
t e h n i k
u n t u  k B e r i k am n i en f o nr m a gs
- Insomnia
cemas m e n g e
- Kontak mata kurang
 Vital sign dalam batas tindakan prognosis
- Kurang istirahat
normal  L i b a t k a n k e l u
- Berfokus pada diri
 Postur t eubuh, mendampingi
kspresi klien
sendiri
w a j a h , b a h a s a  t uI bn us ht r u k s i k a n p a d
- Iritabilitas
d a n t i n g k a t a ku nt tiu vk m i te na gsg u n a k a n t e h n i k
- Takut
menunjukkan relaksasi
- Nyeri perut
berkurangnya  Dengarkan dengan p
- Penurunan TD dan
kecemasan perhatian
denyut nadi
 I d e n
- Diare, mual, kelelahan
kecemasan
- Gangguan tidur
 B a n t u p a s i e n
- Gemetar
situasi yang menimbu
- Anoreksia, mulut kering
kecemasan
- Peningkatan TD, denyut
 D o r o n g p
nadi, RR
mengungkapkan perasaan,
- Kesulitan bernafas
ketakutan, persepsi
- Bingung
 K e lo l a p e m b e r i a n o b a t a n t i
- Bloking dalam
cemas:........
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
 DAFTAR PUSTAKA
Dubey, S 2 .,Perdarahan
008. G astrointestinal
A . Dalam: G reenberg, tas
M.I., etal. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenbe
1.
Penerbit Erlangga, 275.
P r i c e , S . A & W i l s o n , L . M , 2 0p 0a 5t o, f i s i o l o g i : C l i n i c a l C o n c e p t s o f
Desiase
Process, Edisi 6, Vol 2, Alih bahasa, Braham U.Pendit, Pen
Buku
Kedokteran, EGC, Jakarta
Pudjiadi A H
ntonius,
H B d ., ( egarPedoman adriul,
P elayanan
kk.
Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: IDAI.
S udoyo, Aru W, A lw in, S i m a d i bBr ua kt ua , A dj ka kr , I 2l m
0 0u 6 ,
Penyakit D a l a m, P e n e r b i t D e p a r t e m e n I l m u P e n y a k i t D a l a m F a k u l t a s
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
Suharyono, 2008, Diare Akut, Jakarta : Gramedia
W i l k i n s o n , J u d i t h M & A Bh ue kr nu , S Na ak nu c y
Diagnosis
Keperawatan Edisi 9 Nanda Nic Noc. Jakarta : EGC
LAMPIRAN JURNAL