PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DIAGNOSA MEDIS ASMA

DI RUANG BONA 1 RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Disusun Oleh

Jafar Lapandewa, S.Kep

132013143098

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
 TRIGGER CASE
ASMA
Tanggal pengkajian: 5 januari 2021
Anak laki-laki, usia 3 tahun, berat badan 12 kg, dating dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari lalu,
sebelumnya pasien batuk tanpa dahak dan muntah. Sesak nafas disertai bunyi mengi yang timbul
terutama jika udara dingin atau terlalu banyak aktivitas. Terdapat riwayat alergi dingin dan Riwayat
keluarga penderita asma, yaitu ibu dan nenek pasien. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak sesak, nadi 120 x/menit, pernafasan 42 x/menit, suhu 36,5oC. Pada status generalis tampak
bibir sianosis, pada pemeriksaan thoraks didapatkan retraksi subcostal dan terdengar wheezing
meningkat di akhir ekspirasi pada kedua lapang paru. Pasien didiagnosis sebagai asma bronkial,
dengan penatalaksanaan secara non-medikamentosa dilakukan edukasi untuk menghindari alergen
berupa udara dingin dan membatasi aktivitas fisik berlebihan pada anak, dan secara medikamentosa
yaitu dengan nebulisasi ventolin 1,25 mg dengan NaCl 0,9%, ampicillin injeksi 400 mg/8 jam, dan
ranitidin 6,25 mg/12 jam. Prognosis pasien ini secara umum baik selama pasien menghindari faktor
pencetus timbulnya asma

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tgl. : 5 januari 2021 Jam : 12.00
MRS tanggal : 5 januari 2021 No. RM :
Ruang/Kelas : melati Diagnosa Masuk : Asma

Identitas Anak: Identitas Orang Tua:

Nama :J Nama Ayah: Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki Nama Ibu : Ny. S
Tanggal lahir : 18 April 2017 Pekerjaan Ayah/Ibu: pegawai
Usia : 3 tahun swasta/IRT Pendidikan Ayah/Ibu:
Diagnosa medis : asma SMA/SMP Agama : islam
Alamat : jl. Duku kupang no 35 Suku/Bangsa: Jawa/Inodnesia
Alamat: Surabaya
 Keluhan Utama : sesak nafas sejak 1 hari lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas sejak
kemarin, Sesak nafas disertai bunyi mengi yang timbul terutama jika udara dingin atau
terlalu banyak aktivitas. Terdapat riwayat alergi dingin dan Riwayat keluarga penderita
asma, yaitu ibu dan nenek pasien. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak
sesak, nadi 120 x/menit, pernafasan 42 x/menit, suhu 36,5oC

Riwayat kesehatan sebelumnya

Riwayat Kesehatan yang lalu :
 Penyakit yg pernah diderita
O DEMAM O KEJANG O BATUK PILEK
O MIMISAN O Lain-lain..............................................................
 Operasi : O Ya √ Tidak Tahun......................................
 Alergi : O Makanan O obat √ Udara
O Debu O Lainnya, sebutkan.................................................
 Imunisasi : BCG (Umur 1 bulan) Polio 4x (Umur 2,3,4,18 bulan) DPT 4x(Umur
2,3,4,18 bulan) Campak 2x (Umur 9 bulan) Hepatitis 4x (Umur 0,2,3,4 bulan)
Riwayar kesehatan keluarga
 Penyakit yang pernah diderita keluarga: asma yakni ibu dan nenek pasien

 Lingkungan rumah dan komunitas: memiliki sisitem sanitasi yang baik, dan
memiliki sistem penerangan ruang yang baik

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: ayah klien perokok

 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: ibu klien sedih dan khawatir melihat
anaknya sesak

Riwayat nutrisi
 Nafsu makan: √ Baik O Tidak O Mual O Muntah
 Pola makan : O 2x/hari √ 3x/hari O >3x/hari
 Minum: Jenis susu, air putih, jumlah 4 kali sehari, jumlah :1000 cc/hari
 Pantangan makan : O Ya (Jenis:………………………………..) √ Tidak
 Menu makanan : bubur, nasih putih, sayur, telur, tempe, ikan kadang buah
Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini : Kg, TB :98 cm, LD: 46 cm, LK:. . .Ccm LLA:111 cm
 BB Lahir :3000.gr, BB sebelum sakit:18 Kg
 Panjang Lahir:50 cm IMT 11
 Status Gizi:.cukup baik

Riwayat Perkembangan
 Pengkajian Perkembangan (DDST) berdasarkan hasil DDST dapat
diinterpretasikan hasilnya normal (tidak ada keterlambatan)
 Tahap Perkembangan Psikososial : ibu klien mengatakan anaknya senang untuk
mempeljari hal-hal yng baru dan sering berekplorasi dengan bermain diluar
menggunakan pasir
 Tahap Perkembangan Psikoseksual : tahap phalik : ditandai dengan ibu klien
mengatakan anaknya sering memeluk dan memgang mainan kesayangan jika
ingin tidur

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS:Review Of System)

ROS

Keadaan Umum : O Baik √ Sedang O Lemah

Tanda vital TD: Nadi: 120x/menit Suhu Badan: 36,5 RR: 42x/menit
 Bentuk dada : √ Normal O Tidak, jenis...........................................

Pernafasan B1 (Breath)
Pola nafas Irama : O Teratur √ Tidak teratur
Jenis √ Dispnea O Kusmaul O Ceyne Stokes O Lain-lain:
Suara Nafas : O Vesiculer O Ronchi √ Wheezing O Stridor O Lain-lain:
Sesak Nafas √ Ya O Tidak Batuk O Ya O Tidak
Retraksi otot bantu nafas : √ Ada O ICS O Supraklavikular O Suprasternal
O Tidak ada
Alat bantu pernafasan : O Ya: O Nasal O Masker O Respirator (...............lpm)
O Tidak
Lain-lain :......................................................................................
Masalah : pola napas tidak efektif, bersihan jalan napas tidak efektif
Irama jantung: √ teratur O tidak teratur S1/S2 tunggal O Ya O Tidak
Kardiovakuler B2

Nyeri dada: O ya √ tidak

Bunyi jantung: √ Normal O Murmur O Gallop OLain-lain:..............................
(Blood)

CRT: √ < 3 detik O > 3 detik

Akral: √ Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah
Lain-lain :................................
Masalah : tidak ada masalah keperawatan

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6

Total:15
Reflek Fisiologis: O menghisap O menoleh O menggenggam O moro (Khusus
neonatus/Infant)
√ Patella √ Triceps √ Biceps O Lain-lain:....................
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Kaku kuduk OLain-lain
…….. Lain-lain:
Istirahat / tidur: siang 3-4 jam. Malam 7 jsm total =11 jam/hari
Gangguan tidur:
Kebiasaan sebelum tidur: O Minum susu √ Mainan O Cerita / Dongeng
Masalah : tidak ada masalah keperawatan

Penglihatan (mata)
Persarafan & Penginderaan B3 (Brain)

Pupil : √ Isokor O Anisokor O Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus O Lain-lain:

Gangguan Penglihatan : O Ya √
Tidak Pendengaran(Telinga) :
Gangguan Pendengaran : O Ya √
Tidak Jelaskan:........................................

Penciuman (Hidung) :
Bentuk : O Normal √
Tidak Jelaskan:........................................
Gangguan Penciuman : O Ya √
Tidak Jelaskan:.........................................
Masalah : tidak ada masalah keperawatan
 Kebersihan: √ Bersih O Kotor
Perkemihan B4 (Bladder) Urin: Jumlah:600 cc/hr: Warna: kuning jernih Bau: amoniak
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing : Membesar O Ya √ Tidak
Nyeri tekan O Ya O Tidak
Bentuk Alat Kelamin : √ Normal O Tidak normal,
Sebutkan...................................
Uretra : √ Normal O Hipospodia/Epispadia
Gangguan: O Anuria O Oliguria O Retensi O Inkontensia
O Nokturia O Inkontinensia O Lain-lain:
Masalah : tidak ada masalah keperawatan
Nafsu makan: √ Baik O Menurun Frekuensi: x/hari
Pencernaan B5 (Bowel)

Porsi makan: √ Habis O Tidak Ket.:

Minum: cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: √ Bersih O Kotor O Berbau
Mukosa: √ Lembab O Kering O Stomatitis
Tenggorokan: O Sakit/Nyeri Telan O Kesulitan menelan
O Pembesaran tonsil O Lain-lain:.............................................
Abdimen
Perut: O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan, lokasi.................
Peristaltik.........................................x/menit
Pembesaran hepar O Ya √ Tidak
Pembesaran lien O Ya √ Tidak
Buang air besar:.2x sehari Teratur: √ Ya O Tidak
Konsistensi :........................ Bau:........................... Warna:..............................................
Lain-lain:...........................................................................................................................
Masalah : tidak ada masalah keperawatan
Kemampuan pergerakan sendi : √ Bebas O Terbatas
(Bone&Integumen) Muskuloskeleta B6

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit
Warna kulit: O Ikterus O Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi

Turgor: √ Baik O Sedang O Jelek

Odema: O Ada √ Tidak ada Lokasi:
Lain-lain:........................... .........................................................................................................
Masalah : tidak ada masalah keperawatan

Tyroid: Membesar O Ya √

Tidak Hiperglikemia O Ya √

Tidak

Hipoglikemia O Ya √ Tidak

Luka Gangren O Ya √

Tidak Lain-
lain:........................................................................................................................................
Masalah : tidak ada masalah keperawatan
Mandi :.2 x/hari Sikat gigi :2.x/hari
Pers.

Keramas :2x/minggu Memotong kuku: kuku terlihat rapi

Ganti pakaian :.2x/hari
Hygiene

Masalah : tidak ada masalah keperawatan

 a. Ekspresi afek dan emosi : O Senang O Sedih √ Menangis

Psiko-sosio-spiritual
√ Cemas O Marah O Diam
O Takut O
Lain:.......................................................
b. Hubungan dengan keluarga: √ Akrab O Kurang akrab
c. Dampak hospitalisasi bagi anak:
Klien tampak rewel dan sering bergelayut dengan ibunya
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua: ibu klien mengatakan cemas dengan penyakit yang
diderita anaknya dan berharap semoga anaknya cepat sembuh

Masalah : Ansietas (D.0080)

Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Terapi/Tindakan lain:
nebulisasi ventolin 1,25 mg dengan NaCl 0,9%, ampicillin injeksi 400 mg/8 jam, dan ranitidin 6,25
mg/12 jam

Surabaya,5 januari 2021

Ners

(Jafar Lapandewa)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Ringkasan Kasus :
Identitas Anak:
Nama: J
Jenis Kelamin: Laki-Laki Tanggal lahir: 18 April 2017 Usia: 3 tahun Diagnosa medis : asma
Alamat: jl. Duku kupang no 35

Anamnesis dan pemeriksaan fisik:

a penderita asma, yaitu ibu dan nenek pasien. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sesak, nadi 120 x/menit, p

Pemeriksaan penunjang:-

Terapi: nebulisasi ventolin 1,25 mg dengan NaCl 0,9%, ampicillin injeksi 400 mg/8 jam, dan ranitidin 6,25 mg/12 jam
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

5 Januari Allergen (cuaca dingin) Pola napas tidak efektif
2021 DS : ibu klien
mengatakan anaknya
sesak dari 1 hari yang Antigen yang terikat
lalu
DO :
- KU lemah
- TTV : nadi Permaebilitas kapiler
120 x/menit, meningkat
pernafasan 42
x/menit, suhu
36,5oC
- Bibi sianosi Merangsang otot polos
- Tampak dan kelenjar jalan napas
sesakn sura
napas
whezing,
mengi. Bronkopasme

Sesak napas

Pola napas tidak efektif

Allergen (cuaca dingin) Bersihan jalan napas tidak

DS : ibu klien aktif
mengatakan anaknya
batuk tapi tidak ada
lendir Antigen yang terikat
DO :
- KU lemah
- TTV : nadi 120
Permaebilitas kapiler
x/menit,
menigkat
pernafasan 42
x/menit, suhu
36,5oC
- Bibi sianosis Bronkopasme
Tampak sesak,
suara napas
whezing
Bersihan jalan napas tidak
efektif
DS : ibu klien Allergen (cuaca dingin) Ansietas
mengatakan cemas
dan khawatir
terhadap anaknya Antigen yang terikat
DO :
- Klien
tampak
gelisah dan Permaebilitas kapiler
khawatir meningkat
- TTV : nadi
120 x/menit,
pernafasan
42 x/menit, Merangsang otot polos
suhu 36,5oC dan kelenjar jalan napas
- Bibir
sianosis,
tampak
sesak, suara Bronkopasme
napas
whezing
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Bersihan jalan napas
tidak efektif

Ansietas
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d respon alergi d.d

DS : ibu klien mengatakan anaknya sesak sejak 1 hari yang lalu
DO :
- KU lemah
- TTV : nadi 120 x/menit, pernafasan 42 x/menit, suhu 36,5oC
- Bibir sianosis
- Tampak sesak, suara napas whezing

2. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) b.d bronkopasme. d.d

DS : ibu klien mengatakan anaknya batuk tapi tidak ada lendir
DO :
- KU lemah
- TTV : nadi 120 x/menit, pernafasan 42 x/menit, suhu 36,5oC
- Bibir sianosis
- Tampak sesak, suara napas whezing

3. Ansietas (D.0080) b/d kurang terpapar informasi dan krisis situasional d.d.
DS : Ibu klien mengatakan cemas dengan penyakit yang diderita anaknya dan berharap dengan
pengobatan di RS anaknya dapat cepat sembuh.
DO :Klien tampak rewel dan sering bergelayut pada ibunya,TTV: Nadi: 120 x/menit, RR
42x/menit, s:36,5
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
12.00 WIB Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d respon alergi Manajeman jalan napas (1.01011)
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Monitor pola napas (O)
selama 30 menit maka pola napas membaik 2. Monitor bunyi napas (O)
Kriteria hasil : 3. Posisikan semi fowler (T)
Pola napas (L.01004) 4. Berikan minum air hangat (T)
1) Dispnea menurun 5. Anjurkan asupan cairan 2000
2) Pernapasan cuping hidung menurun ml/hari (E)
3) Frekuensi napas membaik 6. Kolaborasi pemberian
4) Kedalaman napas membaik bronkodilator (E)
Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) b.d Menejemen reaksi alergi (1.14520)
bronkopasme. 1. Identifikasi penyebab dan riwayat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan intervensi alergi (O)
keperawatan selama 30 menit maka bersihan jalan 2. Pasang tanda gelang tanda
napas meningkat dengan alergi pada lengan (T)
Kriteria hasil : 3. Hindari paparan alergen (T)
Respon Alergi lokal (L.14131) 4. Informasikan tentang alerrgi yang
1) Suara napas bersih dialami (E)
5. Ajarkan menghindari dan
mencegah paparan allergen (E)
6. Kolaborasi pemberian obat-obatan
anti alergi (K)
7. Pemberian obat melalui uap
nebulizer (K)
RASIONAL
1. Untuk mengetahui frekuensi dan
kedalaman napas
2. Mengetahui bunyi napas\
3. Posisi semi fowler dapat
menigkatkan ekspansi paru
4. Air hangat dapt membantu
mengeluarkan dan melanjarkan
jalan napas
1. Untuk mengetahui penyebab dan
riwayat alergi
2. Gelang dapt sebagai penanda
riwayat alergi
3. Paparan alergen dapat
memperparah asma
4. Menghindar dan mencegah
paparan merupakan cara efektif
dan ampuh untuk asma
Ansietas (D.0080) b/d kurang terpapar informasi dan
krisis situasional
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan masalah ansietas
teratasi dengan kriteria hasil:
Tingkat ansietas (L.090923) menurun:
- Verbalisasi kebingungan menurun
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
- Perilaku tegang menurun
Reduksi ansietas (1.09314)
1. Monitor tanda-tanda ansietas (O)
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhan kepercayaan (T)
3. Gunakan pendekatan dengan tenang
dan meyakinkan (T)
4. Pahami situasi yang membuat
ansietas dengan mendengarkan
dengan penuh perhatian ( T)
5. Jelaskan tujuan dan prosedur (K)
6. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan dan
prognosis (K)
7. Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi (E)
8. Latih kegiatan pengalihan perhatian
untuk mengurangi ketegangan (E)
9. Anjurkan keluarga untuk tepap
bersama pasien (E)
1. Untuk mengukur tingkat ansietas
2. Tingkat kerpercayaan dapat
memberikan dan mengurangi
ansietas yang diderita pasien
3. Untuk mengurangi ansietas pasien
4. Dapt menghargai dan
menumbuhkan raras percaya
pasien
5. Untuk meningkat kepercayaan
pasiein terhadap pengobatannya
6. Memberikan informasi yang
sebenarnya tentgang kondisi
pasien
7. Membuat pasien lebih tenang
8. Pengalihan dapat mengurangi
ketegangan pasien
9. Dapt memberikan motivasi bagi
pasien
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA