LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Klinik Keperawatan Gerontik

Dosen Pengampu : Ns. Diana dayaningsih, M.Kep.

Disusun Oleh :
Rika Desiana Lydia Sari
20101440118063

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/DIPONEGORO

SEMARANG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

B. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi Hipertensi
Hipertensi atau yang biasa disebut tekanan darah tinggi merupakan
peningkatan tekanan darah sistolik di atas batas normal yaitu lebih dari 140
mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg. Penyakit hipertensi atau
tekanan darah tinggi adalah salah satu jenis penyakit yang mematikan di dunia
dan faktor risiko paling utama terjadinya hipertensi yaitu faktor usia sehingga
tidak heran penyakit hipertensi sering dijumpai pada usia senja/ usia lanjut
(Fauzi, 2014). Hipertensi merupakan tanda klinis ketidakseimbangan
hemodinamik suatu sistem kardiovaskular, di mana penyebab terjadinya
disebabkan oleh beberapa faktor/ multi faktor sehingga tidak bisa terdiagnosis
dengan hanya satu faktor tunggal (Setiati, 2015).
Hipertensi merupakan gangguan pada system peredaraan darah yang sering
terjadi pada lansia, dengan kenaikan tekanan darah sistolik lebih dari 150 mmHg
dan tekanan diastolic lebih dari 90 mmHg (Sudarta, 2013). Penyakit tekanan
darah tinggi atau hipertensi adalah suatu keadaan seseorang yang mengalami
peningkatan tekanan darah di atas normal yang ditunjukkan oleh angka sistolik
(bagian atas) dan diastolik (bagian bawah) pada pemeriksaan tekanan darah
menggunakan alat berupa cuff air raksa (spigmomanometer) atau alat digital
lainnya (Pudiastuti, 2011). Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan
darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan darah diastolik sedikitnya 90
mmHg (Price & Wilson, 2013).
Hipertensi merupakan peningkatan abnormal tekanan darah di dalam
pembuluh arteri dalam satu periode yang mengakibatkan arteri berkontriksi
sehingga membuat darah sulit mengalir dan meningkatkan tekanan melawan
dinding arteri (Udjianti, 2011).
 Dari beberapa pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa hipertensi
adalah suatu kondisi yang menggambarkan terjadinya peningkatan tekanan
darah dimana tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik
lebih dari 90 mmHg pada beberapa kali pengukuran. Hipertensi merupakan
suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah secara abnormal
dan terus menerus pada beberapa kali pemeriksaan tekanan darah. yang
disebabkan satu atau beberapa faktor risiko yang tidak berjalan sebagai
mana mestinya dalam mempertahankan tekanan darah normal.
2. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hipertensi terbagi menjadi dua golongan menurut
Irianto (2014) yaitu:
a. Hipertensi esensial atau hipertensi primer.
Merupakan 90% dari seluruh kasus hipertensi adalah hipertensi esensial yang
didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah yang tidak diketahui
penyebabnya (Idiopatik). Beberapa faktor diduga berkaitan dengan
berkembangnya hipertensi esensial seperti berikut ini:
1) Genetik
Individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi, beresiko
tinggi untuk mendapatkan penyakit ini. Faktor genetik ini tidak dapat
dikendalikan, jika memiliki riwayat keluarga yang memliki tekanan darah
tinggi.
2) Jenis kelamin dan usia
Laki-laki berusia 35-50 tahun dan wanita menopause beresiko tinggi
untuk mengalami hipertensi. Jika usia bertambah maka tekanan darah
meningkat faktor ini tidak dapat dikendalikan serta jenis kelamin laki-laki
lebih tinggi dari pada perempuan.
3) Diet
Konsumsi diet tinggi garam atau lemak secara langsung berhubungan
dengan berkembangnya hipertensi.
 4) Berat badan
Faktor ini dapat dikendalikan dimana bisa menjaga berat badan dalam
keadaan normal atau ideal. Obesitas (>25% diatas BB ideal) dikaitkan
dengan berkembangnya peningkatan tekanan darah atau hipertensi.
5) Gaya hidup
Faktor ini dapat dikendalikan dengan pasien hidup dengan pola hidup
sehat dengan menghindari faktor pemicu hipertensi itu terjadi yaitu
merokok, dengan merokok berkaitan dengan jumlah rokok yang dihisap
dalam waktu sehari dan dapat menghabiskan berapa putung rokok dan
lama merokok berpengaruh dengan tekanan darah pasien. Konsumsi
alkohol yang sering, atau berlebihan dan terus menerus dapat
meningkatkan tekanan darah pasien sebaiknya jika memiliki tekanan
darah tinggi pasien diminta untuk menghindari alkohol agar tekanan
darah pasien dalam batas stabil dan pelihara gaya hidup sehat penting
agar terhindar dari komplikasi yang bisa terjadi.
b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder merupakan 10% dari seluruh kasus hipertensi adalah
hipertensi sekunder, yang didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah
karena suatu kondisi fisik yang ada sebelumnya seperti penyakit ginjal atau
gangguan tiroid, hipertensi endokrin, hipertensi renal, kelainan saraf pusat
yang dapat mengakibatkan hipertensi dari penyakit tersebut karena hipertensi
sekunder yang terkait dengan ginjal disebut hipertensi ginjal (renal
hypertension). Gangguan ginjal yang paling banyak menyebabkan tekanan
darah tinggi karena adanya penyempitan pada arteri ginjal, yang merupakan
pembuluh darah utama penyuplai darah ke kedua organ ginjal. Bila pasokan
darah menurun maka ginjal akan memproduksi berbagai zat yang
meningkatkan tekanan darah serta ganguuan yang terjadi pada tiroid juga
merangsang aktivitas jantung, meningkatkan produksi darah yang
mengakibatkan meningkatnya resistensi pembuluh darah sehingga
 mengakibatkan hipertensi. Faktor pencetus munculnya hipertensi sekunder
antara lain: penggunaan kontrasepsi oral, coarctation aorta, neurogenik
(tumor otak, ensefalitis, gangguanpsikiatris), kehamilan, peningkatan volume
intravaskuler, luka bakar, dan stress karena stres bisa memicu sistem saraf
simapatis sehingga meningkatkan aktivitas jantung dan tekanan pada
pembuluh darah.
3. Manifestasi Klinik
Pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai adanya kelainan apapun selain hasil
pengukuran tekanan darah yang tinggi. Klien yang menderita hipertensi biasanya
tidak menampakan gejala (asimtomatik). Diagnosis prehipertensi pada dewasa
ditegakkan jika rata-rata hasil pemeriksaan darah pada dua kunjungan berturut-
turut berada pada nilai tekanan diastolik antara 80-89 mmHg; atau rata-rata
tekanan darah sistolik tekanan darah pada dua kunjungan berada pada nilai antara
120-139 mmHg. Tekanan diastolik yang bernilai lebih dari 90 mmHg dan sistolik
lebih dari 140 mmHg didiagnosis sebagai hipertensi (Potter dan Perry, 2010).
Satu kali pengukuran tekanan darah yang menunjukan peningkatan tidak
cukup untuk menegakkan diagnosis hipertensi. Pada tahap awal penyakit
hipertensi tidak menunjukan tanda dan gejala yang dikeluhkan oleh klien, dan
jika keadaan ini terus tidak terdeteksi selama pemeriksaan rutin, klien akan tetap
tidak sadar bahwa tekanan darahnya naik. Jika kondisi ini dibiarkan tidak
terdiagnosis maka tekanan darah akan terus naik, manifestasi klinis akan menjadi
jelas dan klien akan mengeluhkan sakit kepala yang terus menerus, kelelahan,
pusing, berdebar-debar, sesak, pandangan kabur atau penglihatan ganda, atau
mimisan (Black & Hawks, 2014). Menurut Nurarif & Kusuma (2013) tanda dan
gejala pada hipertensi dibedakan menjadi:
a. Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah.
 b. Gejala yang lazim Gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataanya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis
4. Patofisiologi dan Pathway
Hipertensi dikaitkan dengan penebalan dinding pembuluh darah dan
hilangnya elastisitas dinding arteri. Hal ini menyebabkan resistensi perifer
akan meningkat sehingga jantung akan memompa lebih kuat untuk mengatasi
resistensi yang lebih tinggi. Akibatnya aliran darah ke organ vital seperti
jantung, otak dan ginjal akan menurun (Potter& Perry, 2012). Terjadinya
mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula
jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari
kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak
ke bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini,
neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor
seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah
terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitive
terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal
tersebut bisa terjadi.Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis
merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal
juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla
adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks
adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat
respon vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Rennin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi
angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang
sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi
natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra
vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. Untuk
pertimbangan gerontology. Perubahan struktural dan fungsional pada sistem
pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang
terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya
elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh
darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang
pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang
kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh
jantung (volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curang jantung dan
peningkatan tahanan perifer (Brunner & Suddarth, 2013).
5. Komplikasi
Hipertensi dapat menimbulkan komplikasi seperti:
a. Stroke
Angka kejadian stroke akibat hipertensi di Indonesia cukup tinggi yaitu
mencapai 36% pada lansia diatas 60 tahun. Stroke adalah kondisi ketika
terjadi kematian sel pada suatu area di otak. Hal ini terjadi akibat terputusnya
pasokan darah ke otak yang disebabkan oleh penyumbatan atau pecahnya
pembuluh darah dimana hal tersebut diakibatkan oleh berbagai hal seperti
arterosklerosis dan hipertensi yang tidak terkontrol. Stroke biasanya terjadi
secara mendadak dan menyebabkan kerusakan otak (Sari, 2017).
b. Infark Miokard
Infark miokard dapat terjadi apabila arteri koroner yang arterosklerosis tidak
dapat menyuplai oksigen yang cukup ke miokardium atau apabila terbentuk
thrombus yang menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut.
Hipertensi kronik dan hipertensi ventrikel, maka kebutuhan oksigen
miokardium mungkin tidak dapat terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung
yang menyebabkan infark. Demikian juga hipertropi ventrikel dapat
menimbulkan perubahan-perubahan waktu hantaran listrik melintasi ventrikel
sehingga dapat terjadi disritmia, hipoksia jantung, dan peningkatan resiko
pembentukan bekuan (Triyanto, 2014).
c. Gagal Ginjal
Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi
pada kapiler-kapiler ginjal, glomerolus. Hipertensi membuat ginjal harus
bekerja lebih keras, yang mengakibatkan sel-sel pada ginjal akan lebih cepat
rusak (Susilo & Wulandari, 2011).
d. Ketidakmampuan Jantung
Ketidakmampuan jantung dalam memompa darah yang kembalinya ke
jantung dengan cepat mengakibatkan cairan terkumpul di paru, kaki dan
jaringan lain sering disebut edema. Cairan didalam paru-paru menyebabkan
 sesak napas, timbunan cairan ditungkai menyebabkan kaki bengkak atau
sering dikatakan edema. Ensefalopati dapat terjadi terjadi terutama pada
hipertensi maligna (hipertensi yang cepat). Tekanan yang tinggi pada
kelainan ini menyebabkan peningkatan tekanan dan mendorong kedalam
ruang intertisium di seluruh susunan saraf pusat. Neuron-neuron disekitarnya
kolap dan terjadi koma (Triyanto, 2014).
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan yang segera seperti :
1) Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari
sel-sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan
factor resiko seperti: hipokoagulabilitas, anemia.
2) Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi /
fungsi ginjal.
3) Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus hipertensi)
dapat dia kibatkan oleh pengeluaran Kadar ketokolamin (meningkatkan
hipertensi).
4) Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron
utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
5) Kalsium serum : Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan
hipertensi
6) Kolesterol dan trigliserid serum : Peningkatan kadar dapat
mengindikasikan pencetus untuk/ adanya pembentukan plak ateromatosa
( efek kardiovaskuler )
7) Pemeriksaan tiroid : Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi
dan hipertensi
8) Kadar aldosteron urin/serum : untuk mengkaji aldosteronisme primer
(penyebab)
9) Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada
DM.
 10) Asam urat : Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko
hipertensi
11) Steroid urin : Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme
12) EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi
ventrikel kiri ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola
regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda
dini penyakit jantung hipertensi.
13) Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan
terlaksana) untuk menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.
b. Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan
yang pertama )
1) IVP :Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit
parenkim ginjal, batu ginjal / ureter.
2) CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
3) IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: Batu ginjal,
perbaikan ginjal. Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi:
Spinal tab, CAT scan.
4) (USG) untuk melihat struktur gunjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis
pasien
7. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
Tujuan dari setiap program terapi adalah untuk mencegah kematian dan
komplikasi dengan mencapai dan mempertahankan tekanan darah arteri pada
atau kurang dari 140/90 mmHg (130/90 mmHg untuk penderita diabetes melitus
atau penderita penyakit ginjal kronis), kapanpun jika memungkinkan.
a. Pendekatan nonfarmakologis mencangkup penurunan berat badan,
pembatasan alkohol dan natrium, olahraga teratur dan relaksai, tinggi buah
dan sayur, dan produk susu rendah lemak telah terbukti menurunkan tekanan
darah tinggi.
b. Pilih kelas obat yang memiliki efektifitas terbesar, efek samping terkecil dan
peluang terbesar untuk diterima pasien. Dua kelas obat tersedia sebagai terapi
lini pertama: diuretik dan penyekat beta.
c. Tingkatkan kepatuhan dengan menghindari jadwal obat yang kompleks
(Brunner & Suddarth, 2013). Penderita hipertensi dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan kembali setelah 7-14 hari untuk melakukan
pengukuran tekanan darah, rata-rata pengukuran tekanan darah pada
pemeriksaan yang kedua digunakan sebagai kriteria untuk diagnosis dan
kontrol hipertensi. Kondisi tekanan darah tinggi yang terus- menerus akan
menyebabkan jantung bekerja lebih keras, sehingga kondisi ini akan
mengakibatkan terjadinya kerusakan pada pembuluh darah, jantung, ginjal,
otak, dan mata (Cheryl, et al, 2012).
d. Terapi tanpa Obat
Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan
sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat
ini meliputi :
1) Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
- Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
- Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
- Penurunan berat badan
- Penurunan asupan etanol
- Menghentikan merokok
2) Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan
untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat
prinsip yaitu: Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari,
jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain. Intensitas olah raga yang
 baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut
nadi maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar
antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan Frekuensi latihan
sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu.
3) Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
- Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan
pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar
oleh subyek dianggap tidak normal. Penerapan biofeedback terutama
dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri kepala dan
migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan
ketegangan.
- Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk
mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih
penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh
menjadi rileks
- Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan
pengetahuan pasien tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya
sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah
komplikasi lebih lanjut.
C. ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
A. Identitas klien
Nama :
 Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Tanggal masuk panti :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Status perkawinan :
B. Status kesehatan saat ini
Keluhan-keluhan utama yang dirasakan lansia saat ini, alasan masuk panti dan
perjalanan penyakit saat ini, faktor pencetus dan memperberat, upaya yang
dilakukan untuk mengatasinya

C. Riwayat penyakit dahulu

1. Penyakit (yang pernah dialami, pernah dirawat, operasi, kecelakaan)
2. Alergi
3. Imunisasi
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol,dll)
D. Riwayat kesehatan keluarga
Orangtua, saudara kandung, anggota keluarga lain, faktor risiko terhadap
kesehatan; Ca, HT, DM, TB, dll.
E. Pola Kebutuhan Dasar (Bio-psiko-sosio-spiritual)
dibuat sebelum dan selama sakit
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
(persepsi terhadap masalah kesehatan, memelihara kesehatan, perilaku
mencari pelayanan kesehatan dan sistem pelayanan kesehatan)
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Antopometri (IMT)
Biochemical (px penunjang)
 Clinical (defisiensi nutrisi)
Diet (asupan nutrisi, frekuensi makan, jenis makanan, porsi)
Balance cairan
3. Pola Eliminasi
a. BAB (frekuensi, konsistensi, warna, keluhan)
b. BAK (frekuensi, konsistensi, warna, keluhan) kaji sesuai kondisi
lansia.
1) Pengkajian Inkontinensia Urine Akut
Jika enuresis merupakan suatu kejadian yg baru dialami (dlm
beberapa hari)/ berhubungan dengan penyakit akut. Maka, kaji
hal-hal sbb:
a) ISK
b) Gangguan mental
c) Imobilisasi
d) Pengaruh obat
e) Sindrom metabolik (DM, Hiperkalemia)
2) Pengkajian Inkontinensia Urine Persisten
a. Riwayat
(1) Apakah anda mengeluarkan urine padahal anda tidak ingin
BAK?(ya/tidak)
(2) Apakah anda pernah memiliki masalh untuk ke kamar
mandi tepat pada waktunya, sehingga BAK di celana /
tempat tidur? (ya/tidak)
(3) Apakah anda pernah menggunakan bantalan/ pampers
untuk melindungi anda dari ngompol? (ya/tidak)
b. Sudah berapa lama anda memiliki masalah ngompol?
(1) < 1 mgg
(2) 1 – 4 bln
(3) 1 – 5 thn
 (4) > 5 thn
c. Seberapa sering anda ngompol?
(1) Jarang / < 1 mgg sekali
(2) > 1X/ mgg &< 1X/ hari
(3) 1X/ hari
(4) > 1X/ hari
(5) Terus menerus
(6) Tidak tentu
d. Kapan anda biasanya ngompol?
(1) Terutama siang hari
(2) Terutama malam hari
(3) Siang & malam
e. Ketika anda ngompol, seberapa banyak urine yang keluar?
(1) Hanya beberapa tetes
(2) > beberapa tetes ttp < 1 cangkir
(3) > 1 cangkir (cukup utk membuat baju/ sprei basah)
(4) Tdk tentu
(5) Tdk tahu
f. Apa yang menyebabkan anda ngompol?
(1) Batuk/ tertawa/ olahraga
(2) Tdk dapat mencapai kamar mandi tepat pada waktunya
g. Seberapa sering biasanya nada secara normal ngompol?
(1) 6-8 jam
(2) 3-5 jam
(3) 1-2 jam
(4) Tiap jam/ lebih sering
(5) Frekuensi tidak tentu
(6) Tidak tahu
h. Apakah anda bangun malam hari untuk BAK?
 (1) Jarang/ tdk pernah
(2) Ya, 1–3 X
(3) Ya, > 3 X
(4) Ya, ttp frekuensi tdk tentu
i. Ketika anda merasa kandung kemih anda penuh, berapa lama
anda dapat menahannya?
(1) Selama saya ingin
(2) Hanya beberapa menit
(3) < 1-2 menit
(4) Tdk dpt menahan sama sekali
(5) Tdk dpt mengetahui kapan kandung kemihnya penuh
j. Apakah anda mengalami hal berikut ketika BAK?
(1) Kesulitan utk memulai mengeluarkan urine
(2) Urine tdk lancar
(3) Menahan/ mengejan utk berhenti
(4) Merasakan tdk nyaman/ sakit
(5) Merasa terbakar
(6) Terdapat darah dlm urine
k. Apakah anda menggunakan salah satu alat dibawah ini untuk
menolong anda dari mengompol?
(1) Pengalas di tempat tidur
(2) Pampers
(3) Bantalan/ pembalut jenis lain pada celana
(4) Pengobatan
(5) Pispot
(6) Kateter
(7) Lain-lain......
l. Apakah anda merasa memerlukan evaluasi/ pengobatan lebih
lanjut mengenai masalah ngompol anda (ya/tidak)
 m. Riwayat medis yang berkaitan:
Stroke/ Dimensia/ Parkinson/ Gg. Syaraf lain/ DM/ Gagal
Jantung
Lain-lain........
n. Obat-obatan yang sedang digunakan:
(1) Diuretik................
(2) Anti HT................
(3) Obat syaraf...........
o. Riwayat saluran kemih & kelamin:
(1) Melahirkan normal
(2) Melahirkan SC
(3) Histerektomi Abdomen
(4) Histerektomi Vaginal
(5) Reseksi prostat transuretral
(6) Prostatektomi suprapubik
(7) Striktur uretra
(8) Tumor kandung kemih
(9) Iradiasi pelvis
(10) ISK
p. Berdasarkan anamnesis ditetapkan jenis inkontinensia:
(1) Inkontinensia Urine Akut
(2) Inkontinensia Urine Persisten type:
(a) Stress
(b) Urgensi
(c) Overflow
(d) Fungsional
(e) Campuran
4. Pola Aktivitas dan Latihan (Activity Daily Life)
a. Indeks Katz
 Termasuk kategori yang manakah klien?
A : mandiri dlm makan, kontinensia (BAB/BAK), enggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah& mandi
B : mandiri semuanya, kecuali salah satu dr fungsi yg di atas
C : mandiri, kecuali mandi & salah satu dr fungsi yg di atas
D : mandiri, kecuali mandi, berpakaian& 1 fungsi yg di atas
E : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet& 1 fungsi yg di atas
F : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah & 1
fungsi yg di atas
G : ketergantungan fungsi yg di atas
Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan/ bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yg menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun individu dianggap mampu
b. Bartel
Termasuk yg manakah klien?

No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

1 Makan 5 10 Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
2 Minum 5 10 Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
3 Berpindah, kursi roda ke tempat tidur 5-10 15

4 Personal toilet (gosok gigi) 0 5 Frekuensi:

5 Keluar masuk toilet (cuci pakaian) 5 10

6 Mandi 5 15
 7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi:

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAK) 5 10 Frekuensi:
Konsistensi:
11 Kontrol bladder (BAB) 5 10 Frekuensi:
Warna:
12 OR/ latihan 5 10 Frekuensi:
Jenis:
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang 5 10 Frekuensi:
Jenis:

Keterangan:
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total

c. Pengkajian Risiko Jatuh

Postural Hipotensi

Ukur TD pasien dlm 3 posisi, yaitu:

1) Tidur :
2) Duduk :
3) Berdiri:
Bila terdapat penurunan TD ≥ 20 mmHg: berisiko jatuh
5. Pola Kognitif dan Persepsi
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual, dengan identifikasi:
Short Portable Status Mental Quesionnaire (SPSMQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

B S No Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
Nilai total
Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan Mini Mental

Status Examination (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun, musim, tanggal, hari, bulan
5 Dimana kita sekarang berada?
Negara, provinsi, kota, PSTW, wisma
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek.1 detik untuk
masing-masing objek. Kemudian tanyakan
kepada klien 3 objek tadi
 3 Perhatian& 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kurangi 7 sampai 5X.(jawaban:93, 86, 79,
72, 65)
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi objek pada
nomor 2 td. Jika benar, 1 point untuk
masing-masing objek.
5 Bahasa 9  Tunjukkan pada klien suatu
benda&tanyakan nama pada klien:..
 Minta klien untuk mengulang kata
berikut: tidak ada, jika, dan, atau, tetapi.
Bila benar nilai 1 point
 Minta klien untuk mengikuti 3 langkah:
ambil kertas di tangan anda, lipat 2 dan
taruh di lantai
Total nilai 30

Keterangan:
>23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik
≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental

6. Pola Persepsi-Konsep Diri

7. Pola Tidur dan Istirahat
Kaji kualitas dan kuantitas tidur lansia dengan instrument sebagai berikut :

Kuesioner Pitssburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Petunjuk Pengisian : Bacalah setiap pertanyaan, kemudian berilah
jawaban dan tanda checklist ( √ ) pada salah satu dari 4 jawaban yang
telah disediakan. Pilihlah jawaban:
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? ………………
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? …………
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? …………….
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? …………..
5. Selama sebulan terakhir, Tidak 1x seminggu 2x seminggu ≥ 3x
seberapa sering Anda pernah seminggu
mengalami masalah tidur
karena..

a. Tidak bisa tidur dalam waktu

30 menit
b. Tidak bisa bernafas dengan
nyaman
c. Terbangun karena sering batuk
di tengah malam hari
d. Terbangun untuk ke kamar
mandi
e. Terasa nyeri di bagian dada
atau adanya luka di bagian
dada
f. Merasa kedinginan dimalam
hari
g. Merasa kepanasan dimalam hari
h. Saat tidur merasakan mimpi
buruk
6. Selama sebulan terakhir,
seberapa sering Anda minum
obat (diresepkan) yang bisa
membantu Anda untuk tidur?
(penggunaan obat)
7. Selama sebulan terakhir, berapa
banyak masalah yang Anda
dapatkan dan Anda selesaikan
permasalahan tersebut
8. Selama sebulan terakhir,
seberapa sering Anda
mengantuk ketika melakukan
aktivitas disiang hari
Sangat Cukup Baik Cukup buruk Sangat
Baik (0) (1) (2) Buruk (3)

9. Selama sebulan terakhir,

bagaimana Anda menilai
kepuasan tidur Anda
 SKORING : Masing-masing komponen memiliki kisaran nilai 0 – 3
dengan 0 = tidak pernah dalam sebulan terakhir, 1 = 1 kali seminggu, 2 =
2 kali seminggu dan 3 = lebih dari 3 kali seminggu.
Skor dari ketujuh komponen tersebut dijumlahkan menjadi 1 (satu) skor
global dengan kisaran nilai 0 – 21.
Ada dua interpretasi pada PSQI versi bahasa Indonesia yaitu:
 Kualitas tidur baik jika skor ≤ 5
 Kualitas tidur buruk jika skor >5
8. Pola Peran-Hubungan
9. Pola Seksual-Reproduksi
10. Pola Toleransi Stress-Koping

Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)

Berikan nilai 1 pada jawaban ya !

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat
ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
daripada anda?
TOTAL NILAI

Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Identifikasi masalah psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada
orang lain, harapan klien dalam melakukan sosialisasi & kepuasan
klien dalam sosialisasi, dll.
b. Identifikasi masalah emosional
1) Tahap 1:
a) Apakah klien mengalami kesukaran tidur?
b) Apakah klien sering merasa gelisah?
c) Ada gangguan / masalah / banyak pikiran?
d) Apakah klien sering was-was/ kuatir?
lanjutkan pertanyaan tahap ke-2, jika ≥ 1 jawaban “ya”

2) Tahap 2:
a) Keluhan > 3 bulan/ > 1 X dlm 1 bln?
 b) Ada masalah/ banyak pikiran?
c) Ada gangguan/ masalah dgn keluarga lain?
d) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
e) Cenderung mengurung diri?
Bila ≥ 1 jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL (+)

c. Identifikasi spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, keyakinan klien tentang kematian
F. Pengkajian Fisik
1. Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran : composmentis/apatis/somnolen/sopor/koma
c. GCS :EMV
d. TTV : HR, Suhu,TD, RR
2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
 Kepala :
Bentuk : lesi :
Rambut : kebersihan:
 Mata :
Kebersihan : konjungtiva :
Reflek pupil : kantung mata :
Sklera : ketajaman penglihatan:
 Telinga :
Serumen :
Fungsi pendengaran :
 Mulut & Tenggorok :
 Kebersihan :
Kondisi gigi :
Kemampuan menelan:
 Leher :
Pembesaran kelenjar limfe :
Pembesaran kelenjar tiroid :
Penojolan vena jugularis :
b. Payudara dan Ketiak
Kebersihan :
c. Dada
 Paru :
Inspeksi : Perkusi :
Palpasi : Puskultasi :
 Jantung :
Inspeksi : Perkusi :
Palpasi : Auskultasi :
d. Abdomen
Inspeksi : Perkusi :

Auskultasi : Palpasi:
e. Genitalia
f. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus)
Keadaan umur: (turgor kulit, oedem, pitting edema)
1) Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Kurang Buruk
Kesadaran Composmentis Apatis Delirium Stupor
Aktivitas Mandiri Berjalan Dengan Bedrest
dengan kursi roda
bantuan
 Mobilitas Tidak terbatas Sedikit Sangat Imobilisasi
terbatas terbatas
Inkontinensia Tidak ada Kadang- Kadang Selalu
kadang urin keduanya

Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah

g. Ekstremitas (atas dan bawah)

Kesemutan : baal :
Edema : nyeri :
h. Muskuloskeletal (atas dan bawah)
Nyeri sendi :
Kekuatan otot :
Osteoporosis :
i. Neurologis
 Pengkajian saraf cranial
- N. Olfaktori (Penciuman) :
- N. Optikus (Penglihatan) :
- N. Okulomotoris :
- N. Trochlearis :
- N. Trigeminus :
- N. Abdusen :
- N. Fasialis :
- N. Verstibulocochlearis :
- N. Gosofaringeus :
- N. Vagus :
- N. Asesoris :
- N. Hipoglosus :
  Pemeriksaan refleks
H. Pemeriksaan Penunjang (jika ada)
1. Data laboratorium yang berhubungan
2. Pemeriksaan radiologi
3. Dll
II. ANALISA DATA (GUNAKAN SDKI, SIKI, SLKI KOMBINASI DENGAN
NANDA, NIC, NOC)

No. Tanggal/ Jam Data Fokus Masalah Etiologi TTD/N

Keperawatan ama
1. DS :
DO :

2.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) (berdasar SDKI KOMBINASI

DENGAN NANDA)
1. ............b/d............
2. ............b/d............
IV. RENCANA KEPERAWATAN (berdasar KOMBINASI SIKI, SLKI DAN NIC,
NOC)
No. Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dilakukan sesuai dengan rencana yang telah dibuat

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / No Dx Evaluasi TTD/N
Jam ama
S:
O:
A:
P:
 DAFTAR PUSTAKA
Soeparman dkk,2007  Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta