PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama Pasien Tn. M

Tgl. Lahir 20 Mei 1975
Jenis Kelamin √ Laki-laki Perempuan
Pendidikan SD SMP
√ SMA/SMK Diploma
Sarjana Lainnya……………….

Pekerjaan Buruh pabrik

No. RM 692901
Alamat Desa Neglasari, Soreang Bandung
Tgl/jam masuk ICU 10 Agustus 2019, Pkl 00.30 WIB
Tanggal Pengkajian 10 Agustus 2019, Pkl 07.30 WIB
Sumber Data √ Pasien √ Keluarga
Rekam Medik ………………………
Rujukan Ya √ Tidak
Bila (ya) dari RS……………………………………………
Puskesmas …………………………………..
Dokter praktek ………………………………
Diagnosis rujukan ……………………………………………
Penanggung jawab Ny. T
Hubungan dengan pasien Istri
Alamat Desa Neglasari, Soreang Bandung

Anamnesa

a. Keluhan Utama

Keluhan nyeri √ Ya Tidak

Area/lokasi : abdomen Skala nyeri : 7 (1-10)
 Klien merasakan nyeri pada seluruh kuadran abdomen, terutama bila

permukaan abdomen disentuh. Nyeri juga dirasakan bertambah saat merubah

posisi tidur. Pasien lebih nyaman bila posisi tidur terlentang, kaki diganjal

bantal dibawah lutut sehingga kaki agak menekuk, karena posisi kaki lurus

menambah regangan pada abdomen sehingga terasa sangat nyeri. Selain nyeri

karena regangan, pasien juga merasakan nyeri bagian dalam abdomen terasa

panas seperti rasa terbakar, membuat tidak enak pada mulut dan terasa mual.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Kronologis pasien masuk rumah sakit

Pasien merasa nyeri ulu hati sejak satu minggu yang lalu, terasa perih dan

terasa kembung. Karena pasien sudah merasa biasa jadi cukup membeli obat

warung saja. Sebelumnya pasien mengaku sering nyeri ulu hati tapi tidak

terlalu parah. Tapi untuk kali ini, setelah minum obat dari warung tidak

mengalami perbaikan malah nyeri semakin parah. Selama satu minggu di

rumah pasien muntah muntah terus hingga tidak masuk makan dan minum

sama sekali. Lama kelamaan nyeri ulu hati disertai sesak dan juga BAB

berwarna hitam, mual dan muntah. Akhirnya pasien dibawa ke UGD oleh
 keluarganya.

2) Kronologis penanganan saat di IGD

Pkl 08.00 pasien datang ke IGD dengan kondisi gelisah, sesak, pucat,

mengeluh nyeri abdomen, teraba kembung, mual dan muntah darah. TTV

80/60 mmHg, HR 113 x/menit, RR 28 x/menit, Suhu 36,5ºC, saturasi 94%.

Diberikan tindakan pemasangan oksigen 3 liter permenit BC, dipasang NGT

decompresi, cairan warna merah kehitaman, guyur cairan NaCl 0,9% 2000 cc

dalam 1 jam, dan terapi obat ceftriaxone 1 gr IV, pemasangan cateter urine,

dan pemeriksaan foto thoraks dan BNO 3 sisi, hasil ; perforasi gaster, dan

dijadwalkan untuk melakukan oprasi cito tapi pasien harus masuk ICU dulu.

3) Riwayat pembedahan dan anestesi (bila dari OK)

Belum dilakukan pembedahan.

4) Riwayat PQRST saat dilakukan pengkajian

Pada saat dikaji di ICU pasien compos mentis, masih mengeluh nyeri

abdomen di semua kuadran, skala 6 (1-10), nyeri dirasakan terutama saat

merubah posisi tidur dan disentuh pada permukaan abdomen. Nyeri juga

dirasakan seperti panas di dalam, terasa terbakar sehingga merasa mulutnya

menjadi kering dan tidak nafsu makan. Pada perabaan teraba distensi

abdomen.

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien sering mengalami nyeri ulu hati atau terasa perih lambung apabila
terlambat makan atau makan pedas dan asam. Tapi biasanya rasa perih tersebut
akan hilang dengan menggunakan obat dari warung. Untuk menjaga agar tidak
kambuh pasien biasanya rutin minum jamu kemasan atau godogan. Tapi lebih
enak jamu kemasan karena nyerinya cepat hilang. Bekerja di pabrik sering
lembur, sehingga sering terlewat waktu makan karena pekerjaan. Pasien perokok
berat dan minum kopi sehingga lebih tahan tidak makan daripada tidak merokok
dan minum kopi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota yang memiliki penyakit seperti

klien dan juga penyakit menular atau tidak menular lainnya.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Kesadaran √ Sadar Letargi Obtundasi
Stupor Koma DPO
Bila DPO, jenis obat ……………………….. Dosis obat……………………………
Tekanan Darah 72 /51 mmHg Frekwensi nadi 105.x/menit
Frekwensi Pernapasan 39 x/menit Suhu 38.9 ºC Saturasi 96 %
Berat Badan 39 kg Tinggi Badan 150 cm BMI …………………..
Resiko Jatuh √ Ya Tidak
Bantuan Bantuan
Status Fungsional penuh sebagian Mandiri
a. Pernapasan
Work of Breathing Minimal
√ Sedang Berat
Alat bantu napas Tidak
√ Ya, 3 ltr/menit
√ O2 canule
Sungkup sdrhn NRM
RM
Ventury Mask NIPPV/CPAP
Ventilator
ETT Tracheostomi
Bila terpasang ventilator, mode setting
CMV IPPV
SIMV SIMV + PS
……………………………………….
TV…….… MV….….…PEEP ….…… I : E ……………FiO2….….….Rate.….………
Jalan napas √ Bersih Sumbatan ……………..
Penyebab sumbatan Lidah jatuh Sputum Darah
EdemaLari Cairan lambung
Cairan buih Benda asing : ……………………….
Bunyi napas √ Vesikuler Ronchi Stridor
Wheezing Pada lobus mana…….…….……….
Bau napas keton Ya √ Tidak
Irama & kedalaman Dispneu Kusmaul Cheynestokes
 Ortopneu
Kecepatan Eupneu Bradipneu √ Tachipneu
Apneu
Retraksi dada Simetris √ Asimetris Flial chest
Penggunaan otot bantu pernapasan Ya Tidak
Penurunan kotraksi otot pernapasan Ya √ Tidak
Peningkatan diameter anterior posterior Ya √ Tidak
Pernapasan bibir Ya Tidak
Pernapasan cuping hidung Ya √ Tidak
Posisi trachea √ Lurus Bergeser
Bila trachea bergeser, arah mana Kiri Kanan
Jejas/lebam dada Kiri Kanan
Luka terbuka dada dengan sucking wound Ya √ Tidak
Krepitasi Ya √ Tidak

b. Persarafan
FOUR Score E4 M4 B4 R4 =16 GCS Score : E4 M6 V5 =15
Riwayat sincope Ya √ Tidak
Berapa lama
Bila (ya) berapa kali…………………….. sincope…………………….
Diameter pupil √ Simetris Asimetris Ki/ka….…/.….cm
Refleks cahaya Dilatasi Midriasis
Tidak Skala nyeri ……..
Nyeri kepala Ya √ …
Merasa berputar Ya Tidak
Bila (ya) Muntah Limbung Rasa takut jatuh
Tekanan Perfusi Serebral ……..
Tekanan Intra Cranial (ICP)………mmHg ….mmHg
Kejang Ya Tidak
Frekwensi Kejang…………………..kali Berapa lama setiap kejang……..………..
Kaku kuduk Ya √ Tidak
Tanda dolls eyes Ya √ Tidak
Paralisis Ya √ Tidak
Bila (ya) dimana Hemiplegi Paraplegi
Kanan Kiri
Atas Bawah
Refleks √ Mengedip

c. Cardiovaskuler
Gambaran jantung Sinus Rithm Bradikardi √ takhikardi
Aritmia, bila (ya) tuliskan gambaran aritmia
 …………………
Rentang Tekanan Darah 85/62mmHg 69/48mmHg
Rentang Mean Arterial Pressure (MAP) ……./……mmHg ……./……mmHg
Rentang Cardiac Output (CO) ….…..…liter/menit …….…liter/menit
Rentang Stroke Volume ………………...cc ……………….cc
Rentang Frekwensi Nadi 115 x/menit 98 x/menit
Amplitudo nadi √ Lemah Kuat
Amplitudo kiri & kanan √ sama Tidak sama
Bila amplitude nadi tidak sama, jelaskan ………………………………………………..
Irama nadi Tidak teratur √ Teratur
Akral √ Dingin Hangat
Warna kulit Sianosis √ Pucat Kemerahan
Jaundice
Konjungtiva √ Anemis Kemerahan
Diaporesis Ya Tidak Keringat dingin
CapillaryRefillTime > 2 detik √ ≤ 2 detik
Peningkatan JVP Ya √ Tidak
Bunyi Jantung S1 S2 S3/Murmur
Gallop Suara redup/menjauh
Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midklav kiri Ya √ Tidak
Teraba getaran melebihi midklav ICS 5 kiri Ya √ Tidak
Perdarahan Ya √ Tidak
Derajat kehilangan
Bila (ya), di area tubuh mana…………… cairan……………....cc
Sindrome kompartemen Ya √ Tidak
Area syndrome kompartemen Tangan………. Kaki…………
Penyebab syndrome kompartemen Trombosis Cedera
Pembebatan ………………
d. Pencernaan
Ascites √ Tidak Ya, Lingkar perut………....cm
Distensi abdomen Tidak √ Ya Bising usus……x/m
Bentuk abdomen √ Simetris Asimetris
Teraba hepatomegaly √ Tidak Ya
Teraba massa √ Tidak Ya, pada kuadran…
Keluhan mual Tidak √ Ya ……………
Muntah √ Tidak Ya Proyektil
Bila (ya), jenis material Makanan Darah Cairan Lambung
Frekwensi muntah Sering Jarang ……….. x/hari
Riwayat diare √ Tidak Ya
Frekwensi BAB Sering √ Jarang ………...x/hari
Konsistensi Cair √ Lunak Darah
Tonjolan hernia √ Tidak Ya Nyeri, Skala……
Bila (ya) dimana Inguinalis Scrotalis ……………….
Konstipasi √ Tidak Ya …………….hari
Sulit Flatus Tidak Ya …………….hari
Distensi Suprapubik √ Tidak Ya Nyeri, Skala……
Pola makan melalui Oral Parenteral √ NGT

e. Perkemihan
Pola berkemih Normal √ Melalui kateter urine
Terapi diuretic Tidak Ya, jenis obat………..dosis…………
Jumlah urine 400 cc/24 jam
Warna urine kuning
Konsistensi urine ……………………….. Bau …………………………………….
Intake cairan 24 jam terakhir 1816 cc
Infus 63 cc/jam
Makan/minum PUASA
Cairan oplos obat 1380 cc
Balancing 24 jam terakhir .….. cc
Penggunaan kateter urine lama (> 5 hari) Ya √ Tidak
Bila (ya) sudah berapa lama menggunakan kateter urine ………………………………..
Ganti kateter setiap 5 hari nomor kateter 18
Jenis bahan kateter √ Nelaton Silikon …………………
Retensi Urine √ Tidak Ya
Bila (ya) sejak kapan tidak keluar urine ……………………………………………….
Hidroneprosis √ Tidak Ya Kanan Kiri
Edema Anasarka Ekstre atas Ekstre bawah
Turgor kulit √ Baik Jelek
Irigasi kandung kemih √ Tidak Ya, hari ke….… warna…………

f. Muskuloskeletal
Kekuatan Otot ( 0 – 5) Atrofi Otot (+ / -)

Kontraktur sendi (+ / -)

Rentang gerak ekstremitas atas > 45º √ <45º

Rentang gerak ekstermitas bawah √ > 45º <45º
Farktur √ Tidak Ya
Jenis fraktur Terbuka Tertutup
Area fraktur Cranium Humerus Radius/ulna
Femoralis Patela Vertebra
Panggul …………………...............................
Terpasang alat Skin traksi Skeletal traksi ……………kg
Gips/bidai …………… ………………
Keluhan nyeri sendi √ Tidak Ya, area sendi……………………

g. Integumen
Luka Ya √ Tidak
Jenis luka /lesi Luka bakar Dekubitus Luka tusuk
Vulnus Gangren Abses
Kanker ……………………
Area luka/lesi decubitus/gangrene/vulnus/kanker, dll.…………………….…..……………
Luas / diameter……… Derajat ……………. Bau : ya / tidak
Warna Merah….% Kuning…....% Hitam …….%
Eksudat (+) / (-), warna ………….……...... Jumlah eksudat : banyak/sedang /sedikit

h. Kebutuhan Edukasi
Hambatan edukasi Ya √ Tidak
Faktor hambatan Kesadaran Pendengaran Penglihatan
Kognitif Status mental Bahasa
Budaya ……………………………………

i. Kondisi Psikis Dan Spiritualitas

Status Mental √ Menerima Menolak/marah Cemas/gelisah
Depresi HDR Menarik diri
Apatis …………………..…………………
Kebutuhan pendampingan √ Sesuai kebutuhan Setiap waktu
Ritual ibadah √ Bantuan Bantuan sebagian Mandiri
penuh
Jenis ibadah dibantu Thaharah Shalat Baca Al Quran
Do’a/dzikir Tausyiyah lisan ……………..
Libatkan rohaniawan √ Ya Tidak
Libatkan keluarga √ Ya Tidak

SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
1.
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor
3.
4. BB/TB = 39 kg/150 cm BMI 17.3

5. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya

6.  DM  Ginjal  Hati  Jantung  Paru  Stroke 

Kanker

j. Skoring Pasien ICU

 Aspek Metode Indikator Skor Interpretasi
penilaian
4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

JENIS NILAI TANGGAL

10/8/19 12/8/19 KET
PEMERIKSAAN RUJUKAN
Hb 13-18 7.7 10.1* *post
Eritrosit 4.7-6.1 2.65 4.85
transfusi
Hematokrit 45-55 23.7 42.6
Leukosit 4.500-10.000 4.000 PRC 4 labu
Trombosit 150.000-450.000 268.000
Natrium 135-145 132
Kalium 3.5-5.0 4.0
Kalsium 8.8-10.4 1.07
Ureum 8-20 55 69
Creatinin 0.6-1.2 1.09

Pemeriksaan diagnostic

HARI / JENIS
KESAN KET
TANGGAL PEMERIKSAAN
10/08/2019 Foto rontgen Pneumoperitonitis
10/08/2019 BNO Ileus paralitic dengan
pneumoperitontis

Pengobatan

No Nama obat Dosis Jalur

1 Raivas 0.05 mg/jam Drip IV
2 Dobutamin 5 mcg/jam Drip IV