BLANGKO PENDAFTARAN Foto 2 x 3

Berwarna
Foto 2 x 3
Berwarna
ANGGOTA KOKAM
1. Kartu Tanda Anggota KOKAM diterbitkan oleh BPO KOKAM NASIONAL .
2. BPO KOKAM Daerah mengkoordinir pembuatan KTA KOKAM untuk unsur BPO KOKAM Daerah,
Cabang dan Ranting. Lalu menyerahkan ke BPO KOKAM Wilayah untuk mendapatkan tanda
tangan. BPO KOKAM wilayah meneruskan ke BPO KOKAM Nasional.
3. Kartu Tanda Anggota KOKAM diterbitkan apabila memenuhi persyaratan:
a. Mengisi Blangko Permohonan KTA KOKAM
b. Menyertakan foto copy sertifikat Diklat KOKAM
c. Pas foto berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
(foto background biru, baju doreng/PDS tanpa baret, kaos dalam merah)
d. Tanda tangan Komandan / Sekretaris KOKAM Wilayah
e. Administrasi sebesar Rp. 25.000,- dikirim ke BPO KOKAM Nasional.

Nomor NRK : (diisi BPO KOKAM Nasional)

Wilayah :
Nama Lengkap :
Gelar Kesarjanaan/Gelar Lain : depan belakang
Tempat Lahir :
(tempat lahir hanya diisi gengan nama kabupaten/kota)

Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat Rumah :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Fax.
Telp. Seluler / HP :
E-mail :

Profesi :
01. Guru 05. Petani 09. Mahasiswa / Pelajar
02. Dosen 06. Nelayan 10. Lainnya
03. Karyawan 07. Paramedis
04. Pedagang 08. Advokat

Status Perkawinan*) : 1. Menikah 2. Belum Menikah

Pendidikan yang Pernah Diikuti**) : 1. Tidak ada 2. SD 3. SLTP 4. SLTA
5. Diploma/Sarjana Muda Jur./Prog. Studi :
6. Sarjana (S-1) Jur./Prog. Studi :
7. Pasca Sarjana (S-2) Jur./Prog. Studi :
8. Pasca Sarjana (S-3) Jur./Prog. Studi :

Organisasi Di Persyarikatan yang Pernah dan atau Sedang Diikuti Saat Ini**)
1. Jabatan :
2. Jabatan :
3. Jabatan :

Pemohon, , 20.......
KOKAM Wilayah

(nama lengkap & tanda tangan)

Info :
Blangko yang sudah diisi bisa dikirim dalam bentuk Print out ke : Komandan / Sekretaris
Iwan Setiawan, Jl. P. Singoranu No. 61 Umbulharjo, Kota Yogyakarta 55162, HP : 0812 274 3238
Blangko dalam bentuk soft file ( pdf / jpg ) dikirim ke email: kokamnasional@gmail.com Sah apabila ada tanda tangan
atau WA: 0812 274 3238 (Iwan Setiawan) Komandan / Sekretaris KOKAM