INFO GTK v.2020.2.0 https://info.gtk.kemdikbud.go.

id/dashboard

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Tutut Khiftiyatun Mukaromah

2. Tempat/tGL. Lahir : Tuban, 12 Maret 1997
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SD ISLAM TERPADU AL-HIKMAH
5. Alamat Tinggal : Raya, RT 4, RW 2, , DIKIR, Kec. Tambakboyo, Kab. Tuban

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai
dengan tanggal 1 Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan

dana bantuan yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan
dana Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kab. Tuban,07 Desember 2020

1 of 2 12/7/2020, 11:19 AM
INFO GTK v.2020.2.0 https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard

Materai 6000

TUTUT KHIFTIYATUN MUKAROMAH

(Nama Penerima Bantuan)

2 of 2 12/7/2020, 11:19 AM