+ PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
JL. Cemara No.1 Komplek Pemkab Tulang Bawang Telp. (0726) 21182
MENGGALA

PROTOKOL KESEHATAN ACARA KERAMAIAN

Bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2020 tentang gugus tugas percepatan
penanggulagan Covid-19 dan larangan mabes polri untuk mengeluarkan izin keramaian di tengah pandemi corona
virus disiase (covid-19) tanggal 24 September 2020 serta dalam rangka pencegahan resiko penularan rantai covid-19 di
Tulang Bawang, Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang menghimbau kepada seluruh pihak yang masuk dalam
wilayah Kabupaten Tulang Bawang yang akan melaksanakan keramaian agar dapat melakukan hal-hal sebagai berikut

1. Menyiapkan alat dan sarana disinfektan, dan melakukan disinfesi lokasi keramaian
2. Menyiapkan tempat cuci tangan mengalir berikut dengan sabun.
3. Menyiapkan masker untuk tamu undangan yang tidak memakai masker dan atau lebih baik juga pakai Face
shield
4. Mencuci tangan sebelum memasuki ruang pesta.
5. Menyiapkan alat Pengukur Suhu (thermometer Gun)
6. Melakukan pemeriksaan suhu tubuh bagi seluruh Panitia acara dan tamu yang memasuki ruang pesta;
7. Selalu menggunakan masker (face shield lebih baik) selama acara berlangsung.
8. Masuk tanpa salaman, ucapan selamat pada penganten dan keluaraga jarak 2 meter,
9. Memberi jarak tempat duduk 1,5 meter antar tamu undangan.
10. Menyediakan makanan nasi /kuwe kotak dengan petugas khusus.
11. Mengisi hanya 50 % kapasitas tempat yang tersedia agar tetap bisa melaksanakan Psychal Distancing.
12. Selanjutnya Pulang dengan jalur yang berbeda ketika masuk, waktu yang di butuhkan lebih kurang 5 menit.
13. Berkoordinasi dengan aparat setempat dan pihak Puskesmas apabila ada tamu undangan atau panitia pesta
yang mempunyai gejala Covid-19.
14. Memasang bener/pamplet himbauan protokol kesehatan di seputaran lokasi keramayan.
15. Apabila Panitia/Tamu dari Luar Kabupaten Tulang Bawang maka wajib mengisi formulir pelaku perjalanan
dan menunjukkan surat keterangan sehat dari daerah asal.

Demikian Protokol kesehtan ini di sampaikan , untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Catatan : Setelah surat pernyataan di tanda tangani oleh seluruh pejabat USPIKA dan Kepala Puskesmas, selanjutnya
berkas di fotocopy dan diserahkan ke Puskesmas bersamaan dengan laporan data pelaku perjalanan

Dikeluarkan di : Rawajitu Selatan

Pada Tanggal : Desember 2020

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tulang Bawang
Plt. Kepala UPT Puskesmas Rawajitu

dto

Baidullah S Siagian
NIP.19690124 198902 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumayan
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No. HP : 085212370244

Bahwa benar akan mengadakan acara khajatan pada :

Alamat : RT: 002/RW:001 Kampung Wono Agung, Kecamatan Rawajitu Selatan,
Kabupaten Tulang Bawang
Waktu Hajatan : Selasa tanggal 22 Desember 2020
Menyatakan :
1. Bersedia menerapkan protokol kesehatan dalam melaksanakan keramaian (hajatan).
2. Bersedia melaporkan semua tamu yang datang dari luar kabupaten Tulang Bawang.
3. Bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku, apabila kami melanggar atau tidak
mematuhi protokol kesehatan yang telah ditentukan sebagaimana keputusan presiden Republik
Indonesia Nomor 7 Tahun 2020 tentang gugus tugas percepatan penanggulangan covid-19 dan dalam
rangka pencegahan resiko penularan rantai covid-19 di Tulang Bawang.
4. Akan selalu berkoordinasi dan berkonsultasi kepada pihak dinas kesehatan (Puskesmas Rawajitu),dan
pihak-pihak berwenang lainnya (Polsek, Kecamatan, Kampung).
5. Menyerahkan data pengurus kepanitiaan inti, ada petugas khusus yang melakukan pemeriksaan suhu
tubuh dengan them gun. Serta petugas yang mengawasi dan memastikan berjalannya protokol
kesehatan selama acara berlangsung.
6. Menyiapkan segala persyaratan yang di perlukan oleh petugas kesehatan pada pelaksanaan survei dan
di lakukan satu hari sebelum hari H.
7. Berkoordinasi dengan aparat setempat dan pihak puskesmas apabila ada tamu undangan atau panitia
pesta yang mempunyai gejala Covid-19, selanjutnya siap bertanggung jawab dalam penatalaksanaan
penderita Covid-19.
8. Mempunyai jamban sehat.
9. Menyediakan tempat cuci tangan.
10. Tidak membuang sampah sembarangan/ menjaga kebersihan lingkungan.
11. Bersedia menanggung biaya dalam rangka proses visitasi lokasi keramaian.
12. Apabila tidak menerapkan himbauan diatas dan sewaktu- waktu ada pembubaran dari Polsek,
tanggung jawab tuan rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari
pihak manapun sehingga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Rawajitu,...18 Desember 2020

Yang menyatakan

materai 6000

SUMAYAN
Mengetahui

Plt. Kapuskesmas Camat Rawajitu selatan Danramil Rawajitu Kapolsek Rawajitu

Rawajitu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wiji Riyanto

Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No. HP : 0823797601233

Bahwa benar akan mengadakan acara khajatan pada :

Alamat : TR 08 RT: 007/RW:003 Kampung Hargo Mulyo, Kecamatan Rawajitu Selatan,
Kabupaten Tulang Bawang
Waktu Hajatan : Jum’at tanggal 01 Januari 2021
Menyatakan :
1. Bersedia menerapkan protokol kesehatan dalam melaksanakan keramaian (hajatan).
2. Bersedia melaporkan semua tamu yang datang dari luar kabupaten Tulang Bawang.
3. Bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku, apabila kami melanggar atau tidak
mematuhi protokol kesehatan yang telah ditentukan sebagaimana keputusan presiden Republik
Indonesia Nomor 7 Tahun 2020 tentang gugus tugas percepatan penanggulangan covid-19 dan dalam
rangka pencegahan resiko penularan rantai covid-19 di Tulang Bawang.
4. Akan selalu berkoordinasi dan berkonsultasi kepada pihak dinas kesehatan (Puskesmas Rawajitu),dan
pihak-pihak berwenang lainnya (Polsek, Kecamatan, Kampung).
5. Menyerahkan data pengurus kepanitiaan inti, ada petugas khusus yang melakukan pemeriksaan suhu
tubuh dengan them gun. Serta petugas yang mengawasi dan memastikan berjalannya protokol
kesehatan selama acara berlangsung.
6. Menyiapkan segala persyaratan yang di perlukan oleh petugas kesehatan pada pelaksanaan survei dan
di lakukan satu hari sebelum hari H.
7. Berkoordinasi dengan aparat setempat dan pihak puskesmas apabila ada tamu undangan atau panitia
pesta yang mempunyai gejala Covid-19, selanjutnya siap bertanggung jawab dalam penatalaksanaan
penderita Covid-19.
8. Mempunyai jamban sehat.
9. Menyediakan tempat cuci tangan.
10. Tidak membuang sampah sembarangan/ menjaga kebersihan lingkungan.
11. Bersedia menanggung biaya dalam rangka proses visitasi lokasi keramaian.
12. Apabila tidak menerapkan himbauan diatas dan sewaktu- waktu ada pembubaran dari Polsek,
tanggung jawab tuan rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari
pihak manapun sehingga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Rawajitu,...15 Desember 2020

Yang menyatakan

materai 6000

WIJI RIYANTO
Mengetahui

Plt. Kapuskesmas Camat Rawajitu selatan Danramil Rawajitu Kapolsek Rawajitu

Rawajitu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rianto
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
No. HP : 082177119547

Bahwa benar akan mengadakan acara khajatan pada :

Alamat : RT: 003/RW:006 Kampung Medasari, Kecamatan Rawajitu Selatan,
Kabupaten Tulang Bawang
Waktu Hajatan : Senin tanggal 28 Desember 2020
Menyatakan :
1. Bersedia menerapkan protokol kesehatan dalam melaksanakan keramaian (hajatan).
2. Bersedia melaporkan semua tamu yang datang dari luar kabupaten Tulang Bawang.
3. Bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku, apabila kami melanggar atau tidak
mematuhi protokol kesehatan yang telah ditentukan sebagaimana keputusan presiden Republik
Indonesia Nomor 7 Tahun 2020 tentang gugus tugas percepatan penanggulangan covid-19 dan dalam
rangka pencegahan resiko penularan rantai covid-19 di Tulang Bawang.
4. Akan selalu berkoordinasi dan berkonsultasi kepada pihak dinas kesehatan (Puskesmas Rawajitu),dan
pihak-pihak berwenang lainnya (Polsek, Kecamatan, Kampung).
5. Menyerahkan data pengurus kepanitiaan inti, ada petugas khusus yang melakukan pemeriksaan suhu
tubuh dengan them gun. Serta petugas yang mengawasi dan memastikan berjalannya protokol
kesehatan selama acara berlangsung.
6. Menyiapkan segala persyaratan yang di perlukan oleh petugas kesehatan pada pelaksanaan survei dan
di lakukan satu hari sebelum hari H.
7. Berkoordinasi dengan aparat setempat dan pihak puskesmas apabila ada tamu undangan atau panitia
pesta yang mempunyai gejala Covid-19, selanjutnya siap bertanggung jawab dalam penatalaksanaan
penderita Covid-19.
8. Mempunyai jamban sehat.
9. Menyediakan tempat cuci tangan.
10. Tidak membuang sampah sembarangan/ menjaga kebersihan lingkungan.
11. Bersedia menanggung biaya dalam rangka proses visitasi lokasi keramaian.
12. Apabila tidak menerapkan himbauan diatas dan sewaktu- waktu ada pembubaran dari Polsek,
tanggung jawab tuan rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari
pihak manapun sehingga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Rawajitu,...16 Desember 2020

Yang menyatakan

materai 6000

RIANTO
Mengetahui

Plt. Kapuskesmas Camat Rawajitu selatan Danramil Rawajitu Kapolsek Rawajitu

Rawajitu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rakam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
No. HP : 085366722056

Bahwa benar akan mengadakan acara khajatan pada :

Alamat : RT: 008/RW:004 Kampung Wono Agung, Kecamatan Rawajitu Selatan,
Kabupaten Tulang Bawang
Waktu Hajatan : Kamis tanggal 17 Desember 2020
Menyatakan :
13. Bersedia menerapkan protokol kesehatan dalam melaksanakan keramaian (hajatan).
14. Bersedia melaporkan semua tamu yang datang dari luar kabupaten Tulang Bawang.
15. Bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku, apabila kami melanggar atau tidak
mematuhi protokol kesehatan yang telah ditentukan sebagaimana keputusan presiden Republik
Indonesia Nomor 7 Tahun 2020 tentang gugus tugas percepatan penanggulangan covid-19 dan dalam
rangka pencegahan resiko penularan rantai covid-19 di Tulang Bawang.
16. Akan selalu berkoordinasi dan berkonsultasi kepada pihak dinas kesehatan (Puskesmas Rawajitu),dan
pihak-pihak berwenang lainnya (Polsek, Kecamatan, Kampung).
17. Menyerahkan data pengurus kepanitiaan inti, ada petugas khusus yang melakukan pemeriksaan suhu
tubuh dengan them gun. Serta petugas yang mengawasi dan memastikan berjalannya protokol
kesehatan selama acara berlangsung.
18. Menyiapkan segala persyaratan yang di perlukan oleh petugas kesehatan pada pelaksanaan survei dan
di lakukan satu hari sebelum hari H.
19. Berkoordinasi dengan aparat setempat dan pihak puskesmas apabila ada tamu undangan atau panitia
pesta yang mempunyai gejala Covid-19, selanjutnya siap bertanggung jawab dalam penatalaksanaan
penderita Covid-19.
20. Mempunyai jamban sehat.
21. Menyediakan tempat cuci tangan.
22. Tidak membuang sampah sembarangan/ menjaga kebersihan lingkungan.
23. Bersedia menanggung biaya dalam rangka proses visitasi lokasi keramaian.
24. Apabila tidak menerapkan himbauan diatas dan sewaktu- waktu ada pembubaran dari Polsek,
tanggung jawab tuan rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari
pihak manapun sehingga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Rawajitu,...14 Desember 2020

Yang menyatakan

materai 6000

RAKAM
Mengetahui

Plt. Kapuskesmas Camat Rawajitu selatan Danramil Rawajitu Kapolsek Rawajitu

Rawajitu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eran Sudrajad

Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No. HP : 085839356810

Bahwa benar akan mengadakan acara khajatan pada :

Alamat : SK 2A RT: 002/RW:001 Kampung Hargo Mulyo, Kecamatan Rawajitu Selatan,
Kabupaten Tulang Bawang
Waktu Hajatan : Jum’at tanggal 18 Desember 2020
Menyatakan :
1. Bersedia menerapkan protokol kesehatan dalam melaksanakan keramaian (hajatan).
2. Bersedia melaporkan semua tamu yang datang dari luar kabupaten Tulang Bawang.
3. Bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku, apabila kami melanggar atau tidak
mematuhi protokol kesehatan yang telah ditentukan sebagaimana keputusan presiden Republik
Indonesia Nomor 7 Tahun 2020 tentang gugus tugas percepatan penanggulangan covid-19 dan dalam
rangka pencegahan resiko penularan rantai covid-19 di Tulang Bawang.
4. Akan selalu berkoordinasi dan berkonsultasi kepada pihak dinas kesehatan (Puskesmas Rawajitu),dan
pihak-pihak berwenang lainnya (Polsek, Kecamatan, Kampung).
5. Menyerahkan data pengurus kepanitiaan inti, ada petugas khusus yang melakukan pemeriksaan suhu
tubuh dengan them gun. Serta petugas yang mengawasi dan memastikan berjalannya protokol
kesehatan selama acara berlangsung.
6. Menyiapkan segala persyaratan yang di perlukan oleh petugas kesehatan pada pelaksanaan survei dan
di lakukan satu hari sebelum hari H.
7. Berkoordinasi dengan aparat setempat dan pihak puskesmas apabila ada tamu undangan atau panitia
pesta yang mempunyai gejala Covid-19, selanjutnya siap bertanggung jawab dalam penatalaksanaan
penderita Covid-19.
8. Mempunyai jamban sehat.
9. Menyediakan tempat cuci tangan.
10. Tidak membuang sampah sembarangan/ menjaga kebersihan lingkungan.
11. Bersedia menanggung biaya dalam rangka proses visitasi lokasi keramaian.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari
pihak manapun sehingga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Rawajitu,...07 Desember 2020

Yang menyatakan

materai 6000

ERAN SUDRAJAD
Mengetahui

Plt. Kapuskesmas Camat Rawajitu selatan Danramil Rawajitu Kapolsek Rawajitu

Rawajitu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jemu
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. HP : 082371979220/085367619001

Bahwa benar akan mengadakan acara khajatan pada :

Alamat : RT: 004/RW:001 Kampung Wono Agung, Kecamatan Rawajitu Selatan,
Kabupaten Tulang Bawang
Waktu Hajatan : Senin tanggal 14 Desember 2020
Menyatakan :
25. Bersedia menerapkan protokol kesehatan dalam melaksanakan keramaian (hajatan).
26. Bersedia melaporkan semua tamu yang datang dari luar kabupaten Tulang Bawang.
27. Bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku, apabila kami melanggar atau tidak
mematuhi protokol kesehatan yang telah ditentukan sebagaimana keputusan presiden Republik
Indonesia Nomor 7 Tahun 2020 tentang gugus tugas percepatan penanggulangan covid-19 dan dalam
rangka pencegahan resiko penularan rantai covid-19 di Tulang Bawang.
28. Akan selalu berkoordinasi dan berkonsultasi kepada pihak dinas kesehatan (Puskesmas Rawajitu),dan
pihak-pihak berwenang lainnya (Polsek, Kecamatan, Kampung).
29. Menyerahkan data pengurus kepanitiaan inti, ada petugas khusus yang melakukan pemeriksaan suhu
tubuh dengan them gun. Serta petugas yang mengawasi dan memastikan berjalannya protokol
kesehatan selama acara berlangsung.
30. Menyiapkan segala persyaratan yang di perlukan oleh petugas kesehatan pada pelaksanaan survei dan
di lakukan satu hari sebelum hari H.
31. Berkoordinasi dengan aparat setempat dan pihak puskesmas apabila ada tamu undangan atau panitia
pesta yang mempunyai gejala Covid-19, selanjutnya siap bertanggung jawab dalam penatalaksanaan
penderita Covid-19.
32. Mempunyai jamban sehat.
33. Menyediakan tempat cuci tangan.
34. Tidak membuang sampah sembarangan/ menjaga kebersihan lingkungan.
35. Bersedia menanggung biaya dalam rangka proses visitasi lokasi keramaian.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari
pihak manapun sehingga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Rawajitu,...04 Desember 2020

Yang menyatakan

materai 6000

JEMU
Mengetahui

Plt. Kapuskesmas Camat Rawajitu selatan Danramil Rawajitu Kapolsek Rawajitu

Rawajitu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sukiman
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No. HP : 0812 7214 7194

Bahwa benar akan mengadakan acara khajatan pada :

Alamat : RT: 008/RW:002 Kampung Wono Agung, Kecamatan Rawajitu Selatan,
Kabupaten Tulang Bawang
Waktu Hajatan : Kamis tanggal 10 Desember 2020

Menyatakan :
1. Bersedia menerapkan protokol kesehatan dalam melaksanakan keramaian (hajatan).
2. Bersedia melaporkan semua tamu yang datang dari luar kabupaten Tulang Bawang.
3. Bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku, apabila kami melanggar atau tidak
mematuhi protokol kesehatan yang telah ditentukan sebagaimana keputusan presiden Republik
Indonesia Nomor 7 Tahun 2020 tentang gugus tugas percepatan penanggulangan covid-19 dan dalam
rangka pencegahan resiko penularan rantai covid-19 di Tulang Bawang.
4. Akan selalu berkoordinasi dan berkonsultasi kepada pihak dinas kesehatan (Puskesmas Rawajitu),dan
pihak-pihak berwenang lainnya (Polsek, Kecamatan, Kampung).
5. Menyerahkan data pengurus kepanitiaan inti, ada petugas khusus yang melakukan pemeriksaan suhu
tubuh dengan them gun. Serta petugas yang mengawasi dan memastikan berjalannya protokol
kesehatan selama acara berlangsung.
6. Menyiapkan segala persyaratan yang di perlukan oleh petugas kesehatan pada pelaksanaan survei dan
di lakukan satu hari sebelum hari H.
7. Berkoordinasi dengan aparat setempat dan pihak puskesmas apabila ada tamu undangan atau panitia
pesta yang mempunyai gejala Covid-19, selanjutnya siap bertanggung jawab dalam penatalaksanaan
penderita Covid-19.
8. Mempunyai jamban sehat.
9. Bersedia menanggung biaya dalam rangka proses visitasi lokasi lokasi keramaian.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari
pihak manapun sehingga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Rawajitu,...03 Desember 2020

Yang menyatakan

materai 6000

SUKIMAN

Mengetahui

Plt. Kapuskesmas Camat Rawajitu selatan Danramil Rawajitu Kapolsek Rawajitu

Rawajitu