Kasus

Seorang wanita 21 tahun, dirawat dengan keluhan batuk sejak satu tahun terakhir, kadang
disertai batuk darah, suara serak, nyeri menelan, kadang sesak nafas disertai demam terutama
sore. Penderita memiliki riwayat diare yang hilang timbul sejak 4 bulan, pada mulut luka yang
hilang timbul sejak enam bulan lalu. Penderita telah didiagnosa HIV dan TB paru 10 bulan lalu,
namun berhenti minum obat anti tuberkulosa sejak 8 bulan lalu. Berat badan pernah turun dari 55
kg menjadi 33 kg dalam waktu 4 bulan, namun saat ini berat badan telah meningkat menjadi 46
kg. Penderita memiliki riwayat hubungan seksual diluar nikah, menikah dua kali, dan saat ini
memiliki suami yang menderita HIV.
Keadaan umum lemah dan berat badan 46 kg. Pada pemeriksaan tanda vital tanggal 21
April 2011 didapatkan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 80 kali per
menit, pernafasan 20 kali per menit, suhu tubuh aksila 38,2 0C. Pada pemeriksaan fisik
kepala/leher didapatkan konjunktiva anemis, ulcus pada lidah 2 x 1 cm, multiple.
Pada pemeriksaan torak tanggal 21 April 2011 didapatkan suara nafas bronko vesikular
dan bronkial pada kedua hemi torak. Didapatkan ulkus labia majora.
  Hasil pemeriksaan Radiologi torak pada waktu masuk didapatkan infiltrat pada kedua
lapangan paru, terutama apek, dengan kecurigaan suatu proses spesifik lesi sedang.
Hasil laboratorium tanggal 21 April 2011 didapatkan Hb 7,8 gr/dl, Leukosit 11.000,
Trombosit 735, gula darah sewaktu 120, hapusan sputum BTA +. Dari anamnesa dan
pemeriksaan fisik, penderita ini didiagnosa sebagai penderita HIV/AIDS dengan TB paru dan
Candidiasis oral.
Terapi O2 3 – 4 l/menit, infus RL /D5 / Aminofusin tiap 8 jam, tablet multivitamin C dan
B complex 3x1 tablet, Parasetamol 3x500 mg, tranfusi PRC 2 kolf, Kotrimoksazole 1x960 mg,
Nystatin drops oral 4x2 ml, Fluconazole oral 1x100 mg, Fusidic cream pada labia mayora / 8
jam, Rifamfisin 450 mg, INH 300 mg, Ethambutol 1000 mg

Pertanyaan
1. Analisis kebutuhan dasar apa yang terganggu pada pasien?
2. Silahkan Buat analisis data pada pasien tersebut dengan menggunakan pendekatan SDKI
3. Buatlah luaran pada pasien tersebut dengan pendekatan SLKI?
4. Buatlah intervensi keperawatan pada pasien tersebut dengan pendekatan SIKI?
Jawaban
1. Kebutuhan dasar yang terganggu pada pasien adalah sebagai berikut
Kebutuhan dasar manusia menurut abraham maslow terdiri dari 5 kebutuhan dasar masnusia
yaitu kebutuhan fisiologis, kebutuhan rasa aman dan nyaman, kebutuhan rasa cinta dan kasih
sayang, kebutuhan harga diri, dan kebutuhan aktualiasasi diri. Kebutuhan dasar yang
terganggu dalam kasus tersebut adalah Kebutuhan fisiologis. Kebutuhan fisiologis adalah
kebutuhan paling dasar dan memiliki prioritas tertinggi dalam kebutuhan Maslow.
Kebutuhan tersebut terdiri dari pemenuhan oksigen dan pertukaran gas, kebutuhan cairan
(minuman), nutrisi (makanan), eliminasi, istirahat dan tidur, aktivitas, keseimbangan suhu
tubuh, dan kebutuhan seksual. Terganggunya kebutuhan yang paling dasar ini tentunya akan
membuat 4 kebutuhan lainnya juga mengalami gangguan dalam pemenuhannya’

2. Data Data Pengkajian

Data Subjektif:
 Pasien mengeluh batuk sejak satu tahun terakhir, kadang disertai batuk darah, suara
serak, nyeri menelan, kadang sesak nafas disertai demam terutama sore.
 Pasien mengatakan memiliki riwayat diare yang hilang timbul sejak 4 bulan, pada mulut
luka yang hilang timbul sejak enam bulan lalu
 Pasien mengatakan telah didiagnosa HIV dan TB paru 10 bulan lalu, namun berhenti
minum obat anti tuberkulosa sejak 8 bulan lalu
 Pasien mengatakan dia memiliki riwayat hubungan seksual diluar nikah, menikah dua
kali, dan saat ini memiliki suami yang menderita HIV
 Pasien mengatakan bahwa berat badannya pernah turun dari 55 kg menjadi 33 kg dalam
waktu 4 bulan, namun saat ini berat badan telah meningkat menjadi 46 kg

Data Objektif:
 Keadaan umum lemah
 BB: 46 kg
 Kesadaran kompos mentis
 Tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit,
suhu tubuh aksila 38,2 C
 Hasil Pemeriksaan Fisik : konjunktiva anemis, ulcus pada lidah 2 x 1 cm,
multiple, suara nafas bronko vesikular dan bronkial pada kedua hemi torak, ulkus
labia majora.
 Hasil pemeriksaan Radiologi: Foto thotaks terdapat infiltrat pada kedua
lapangan paru, terutama apek, dengan kecurigaan suatu proses spesifik lesi
sedang
  Hasil Laboratorium: Hb 7,8 gr/dl, Leukosit 11.000, Trombosit 735, gula darah
sewaktu 120, hapusan sputum BTA +
No Tanda dan gejala Penyebab Diagnosa (SDKI)
1 Data Subjektif Proses infeksi, sekresi Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Pasien mengeluh batuk sejak satu tahun yang tertahan.
terakhir, kadang disertai batuk darah,
suara serak, nyeri menelan, kadang
sesak nafas disertai demam terutama
sore
Pasien mengatakan telah didiagnosa
HIV dan TB paru 10 bulan lalu, namun
berhenti minum obat anti tuberkulosa
sejak 8 bulan lalu

Data Objektif
suara nafas bronko vesikular dan
bronkial pada kedua hemi torak
Foto thotaks terdapat infiltrat pada
kedua lapangan paru, terutama apek,
dengan kecurigaan suatu proses spesifik
lesi sedang
hapusan sputum BTA
pernafasan 20 kali per menit

2 Data Subjektif Rendahnya kadar Gangguan Perfusi Jaringan Perifer

- hemoglobin dalam
darah
Data Objektif
Keadaan umum lemah
Tekanan darah 90/50 mmHg,
konjunktiva anemis
Hb 7,8 gr/dl, Leukosit 11.000,
Trombosit 735

3 Gejala dan tanda mayor: Proses penyakit Hipertermi

Pasien mengatakan sering demam (infeksi kuman M.
terutama sore hari Tuberkulosis)
suhu tubuh aksila 38,2 C
Gejala dan tanda minor: -
Foto thotaks terdapat infiltrat pada
kedua lapangan paru, terutama apek,
dengan kecurigaan suatu proses spesifik
lesi sedang
Leukosit 11.000
hapusan sputum BTA +
Tekanan darah 90/50 mmHg

4 Data Subjektif Perubahan status Gangguan integritas kulit

Pasien mengatakan pada mulut luka nutrisi, perubahan
yang hilang timbul sejak enam bulan sirkulasi
lalu
Data Objektif
Ulcus pada lidah 2 x 1 cm, multiple
ulkus labia majora.
3. Luaran dan Intervensi keperawatan
No Diagnosa Intervensi (SIKI)
1 Bersihan Jalan Manajemen Jalan Napas
Nafas tidak Efektif Observasi:
berhubungan  Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan
dengan Proses
 Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
infeksi, sekresi Terapeutik
yang tertahan.  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi:
 Monitor pola nafas
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Monitor produksi sputum
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi ps
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2 Gangguan Perfusi Perawatan Sirkulasi

 Jaringan Perifer Observasi:
berhubungan  Periksa sirkulasi perifer
dengan Rendahnya  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
kadar hemoglobin  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
dalam darah ekstremitas
 Monitor status cairan masuk dan keluar
 Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema,
CRT, warna dan suhu ektremitas/ akral)
Terapeutik
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan hidrasi
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan dokter terkait medikasi dan pemebrian tranfusi
darah
3 Hipertermi Manajemen Hipertermia
berhubungan Observasi:
dengan proses  Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar
penyakit (infeksi lingkungan panas, penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
kuman M.
 Monitor kadar elektrolit
Tuberkulosis)
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik:
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Hindari pemberian antipiretik atau asprin
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
antipiretik, jika perlu

4 Gangguan Perawatan Integritas Kulit

integritas kulit Observasi:
berhubungan  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
dengan perubahan Edukasi
status nutrisi,  Anjurkan minum air yang cukup
perubahan sirkulasi  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan mandi dan menggunkan sabun secukupnya
Perawatan Luka
Observasi:
 Monitor karakteristik luka
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 No Diagnosa
1 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif berhubungan dengan
Proses infeksi, sekresi yang
tertahan.
Tujuan dan kriteria hasil (SLKI)
Pertukaran gas
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam oksigenasi dan/atau
eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler Normal.
Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningka
2 Gangguan Perfusi Jaringan Perfusi Perifer t
Perifer berhubungan dengan 1Tujuan: BatukSetelah
Efektifdilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan perfusi
Rendahnya kadar  perifer meningkat
1 2 3 4 5
hemoglobin dalam darah Meningkat
Kriteria Hasil: Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Kriteria Hasil: 2 Produksi Sputum
3 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan suhu tubuh tetap
Meningkat Cukup Sedang proses
dengan Menurun  berada pada
Cukup penyakit 1
rentang
2
normal
3 4 5
Meningkat Menurun 3 Mengi
(infeksi kuman M.  Kriteria hasil
1 : 2 3 4 5
1 Warna kulit pucat
Kriteria
  1Hasil: 2 Tuberkulosis)
3 4 5 4 Sianosis
2 Meningkat 4
Edema perifer Cukup Gangguan
Sedang integritas
Cukup Menurun Integritas
kulit 1 Kulit dan Jaringan
2 3 4 5
1 Meningkat
2 berhubungan
3 Menurun
4 dengan
5 5Tujuan
Gelisah
13 Menggigil
Kelemahan
Menurunotot Cukup perubahan
Sedang statusCukup nutrisi,Meningkat1 Setelah dilakukan
2 3
tindakan 4
keperawatan 3x245 jam diharapkan
  Memburuk
1 2
Cukup 3
Sedan 4
Cukup 5
Membaik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Menurun perubahan sirkulasi
Meningkat integritas kulit dan jaringan meningkat
  Memburuk MemburukCukup Sedang
g Cukup
Membaik Membaik Memburuk Membaik
1 Elastisitas 5 Pola Nafas
Memburuk
4 Pengisian kapiler Membaik
  1 2 3 4   5 1 2 3 4 5
2 Suhu 1tubuh 2 3 4 5
2 Hidrasi Kriteria Hasil
 5 Akral1 2 3 4 5
  1 2 3 4 5
3 Suhu 1kulit 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
  6 Turgor
1 Kulit 2 3 4 5
Meningkat Menurun
1 2 3 4 5
3 Kerusakan lapisan kulit
  1 2 3 4 5
4 Perdarahan
  1 2 3 4 5
5 Nyeri
1 2 3 4 5
6 Hematoma
1 2 3 4 5