PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800 / / 2020

Dasar : 1. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 Tentang Perjalanan Dinas
dalam negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, pimpinan/anggota DPRD, PNS
dan PTT ;
2. Peraturan Bupati Nomor 41 Tahun 2019 tentang Standart Biaya
Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2020;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 21 tahun 2019 tanggal 27
Desember 2019 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten BloraTahun Anggaran 2020.
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 59 tahun 2019 Tanggal 27 Desember Tahun
2019 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2020;

MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Susi Rahayu Lestari
Jabatan / Pangkat : Perawat Pelaksana/IIb
2. Nama : Priyo Dwi Atmoko
Jabatan / Pangkat :-

Untuk :
1. Melakukan perjalanan dinas pada tanggal 09 Agustus 2020 dalam rangka
Pemulasaran Jenzah Dengan ODP Covid -19 di dukuh Ningalan Desa Ngraho ;
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Blora, 08 Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
Kabupaen Blora

drg.ENI SUTANTI,MM
NIP: 19630623 198903 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Susi Rahayu Lestari
b. N I P b. 19720208 201406 2 001
c. Pangkat / Golongan c. Pengatur Muda Tingkat 1 / II b
d. Jabatan d. Perawat Pelaksana
e.
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Pemulasaran Jenzah Jenzah Dengan ODP Covid -
19 di dukuh Ningalan Desa Ngraho
4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Ngraho
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
6 b. Tanggal berangkat b. 09 Agustus 2020
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2020
7 Pengikut
TINGKAT TANDA
BIAYA TANGAN KET.
NAMA NIP GOL
PERJALANA
N DINAS
Priyo Dwi Atmoko
8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan
9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 08 Agustus 2020
PELAKSANA PERJALANAN DINAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Susi Rahayu Lestari drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19720208 201406 2 001
NIP. 19630623 198903 2 014
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 09 Agustus 2020
Ke : Desa Ngraho
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Ngraho Berangkat dari : Desa Ngraho
Pada tanggal : 09 Agustus 2020 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Kepala Desa Pada tanggal : 09 Agustus 2020
Kepala Desa

( SRI INDAJANI ) (SRI INDAJANI )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 09 Agustus 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Pemulasaran Jenzah Jenzah Dengan ODP Covid -19 di
dukuh Ningalan Desa Ngraho

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/

3. Tujuan : Desa Ngraho
4. Hasil perjalanan :

Permasalahan/hambatan :

Saran/tindak lanjut :

Petugas Tanda Tangan

1. Susi Rahayu Lestari …………….

2. Priyo Dwi Atmoko …………….

HASIL DOKUMENTASI KEGIATAN PEMULASARAN JENZAH Jenzah Dengan

ODP Covid -19 DI DUKUH NINGALAN DESA NGRAHO

KEC.KEDUNGTUBAN
TANGGAL : 09 AGUSTUS 2020