ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T (29 TAHUN)
DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
AKIBAT KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
(KET) POST OP DI KLINIK BERSALIN E.N KOPO
SUKAMENAK BANDUNG

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

Neni Nuraeni 4119251

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
2020 - 2021
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Persalinan merupakan suatu proses fisiologis yang dialami oleh wanita. Pada
proses ini terjadi serangkaian perubahan besar yang terjadi pada ibu untuk dapat
melahirkan janinnya melalui jalan lahir. Tujuan dari pengelolaan proses persalinan
adalah mendorong kelahiran yang aman bagi ibu dan bayi sehingga dibutuhkan
peran dari petugas kesehatan untuk mengantisipasi dan menangani komplikasi yang
mungkin terjadi pada ibu dan bayi, sebab kematian ibu dan bayi sering terjadi
terutama saat proses persalinan (Bobak, Lowdermilk, & Jensen, 2005).

Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup
dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar yang terjadi pada kehamilan yang
cukup bulan (37–42 minggu) dengan ditandai adanya kontraksi uterus yang
menyebabkan terjadinya penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar
melalui jalan lahir dengan presentase belakang kepala tanpa alat atau bantuan
(lahir spontan) serta tidak ada komplikasi pada ibu dan janin (Eka Puspita, 2014).

Terjadinya persalinan normal bukan berarti tidak ada permasalahan dalam

persalinan, tetapi melainkan banyak kemungkinan hal yang bisa terjadi dimana
dinamakan dengan komplikasi pada saat persalinan. Komplikasi persalinan adalah
kondisi dimana ibu dan janinnya terancam yang disebabkan oleh gangguan
langsung saat persalinan serta menjadi salah satu penyebab terjadinya kematian
ibu bersalin maupun janinnya. Adapun beberapa komplikasi yang terjadi pada saat
persalinan di antaranya Ketuban pecah dini (KPD), persalinan preterm, kehamilan
postmatur, malposisi dan malpresentasi, pre-eklampsia dan eklampsia, kehamilan
kembar (gemelli), dan distosia bahu. Hal ini dapat menyebabkan tingginya Angka
Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) pada saat persalinan (Inda
h,Firdayanti,Nadyah,2019).

Menurut laporan World Health Organization (WHO) tahun 2014 bahwa Angka
Kematian Ibu (AKI) di dunia mencapai 289.000 jiwa. Dimana terbagi atas
 beberapa Negara, antara lain Amerika Serikat 9.300 jiwa, Afrika Utara 179.000
jiwa dan Asia Tenggara 16.000 jiwa. Angka kematian ibu di Negara- Negara Asia
Tenggara yaitu Indonesia 190 jiwa, Vietnam 49 jiwa, Thailand 26 jiwa, Brunei 27
jiwa, Malaysia 29 jiwa. Sebagian besar kematian ibu terjadi di negara berkembang
karena kurang mendapat akses pelayanan kesehatan, kekurangan fasilitas,
terlambatnya pertolongan persalinan disertai keadaaan social ekonomi dan
pendidikan masyarakat yang masih tergolong rendah (WHO, 2014).

Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) merupakan salah
satu indikator untuk mencerminkan derajat kesehatan ibu dan anak, serta cerminan
dari status kesehatan suatu negara. Hasil survey demografi dan kesehatan
Indonesia (SDKI) tahun 2015, AKI yaitu 305 per 100.000 kelahiran hidup yang
mengalami penurunan dari tahun 2012 yaitu 359 per 100.000 kelahiran hidup.
Sedangkan AKB sendiri menurut survey penduduk antar sensus (SUPAS) pada
tahun 2015 yaitu 22,23 per 100.000 kelahiran hidup, yang artinya sudah mencapai
target MDG 2015 sebesar 23 per 1.000 kelahiran hidup (KemenKes, 2016).
Indonesia masih tergolong tinggi pada Negara-negara di ASEAN (Association
South East Asian Nation) dan menjadi salah satu Negara yang menjalankan
program Milleneum Development Goals (MDG’s), memiliki target menurunkan
Angka Kematian Ibu (AKI) menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup dan Angka
Kematian Bayi (AKB) menjadi 20 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2015.
Berdasarkan data yang di peroleh dari Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
pada tahun 2016, AKI mencapai 153 orang per 100.000 kelahiran hidup.
Sedangkan AKB terbanyak (48%) terjadi pada bulan pertama atau masa neonatus,
dan penyebab terbanyak (44%) kematian neonatus adalah prematuritas. Demikian
juga dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa, AKI yang didapatkan sebanyak
14 orang atau 111 per 100.000 kelahiran hidup dan AKB yang dilaporkan
sebanyak 87 kematian Neonatal (7 per 1000 kelahiran), 16 kematian Bayi (1 per
1000 kelahiran) terjadi pada tahun 2015 (DinKese, 2016).

Preeklampsia merupakan masalah obstetri utama diseluruh dunia terutama

negara berkembang yang dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada ibu
dan janin yang mempengaruhi 2-10% kehamilan diseluruh dunia. Lebih dari 4 juta
wanita hamil tiap tahunnya terjadi preeklampsia dan menyebabkan 15-20%
kematian wanita hamil diseluruh dunia (Danianto & Ernawati, 2015).
Preeklampsia menjadi salah satu penyebab utama kematian maternal di
Indonesia. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu
kehamilan disertai dengan proteinuria. Preeklampsia itu sendiri menjadi faktor
risiko terjadinya komplikasi pada ibu dan bayi. Komplikasinya adalah eklampsia,
edema paru, abrupsio plasenta, oligohidramnion dan dapat menyebabkan kematian
ibu. Dampak jangka panjang juga dapat terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu
dengan preeklampsia, seperti berat badan lahir rendah akibat persalinan prematur
atau mengalami pertumbuhan janin terhambat, fetal distres, serta turut
menyumbangkan besarnya angka morbiditas dan mortalitas perinatal (PNPK dan
PPK-POGI, 2016).
Cunningham et al (2013) mengemukakan faktor risiko yang meningkatkan
insiden preeklampsia adalah usia yang berisiko, ibu dengan molahidatidosa,
nulipara, janin lebih dari satu, hipertensi kronik, diabetes melitus/ginjal.
Preeklampsia dipengaruhi juga oleh paritas, genetik, dan faktor lingkungan. Umur
berisiko (35tahun) lebih besar mengalami preeklampsia. Menurut penelitian Grum
et al (2017), faktor-faktor preeklampsia dan eklampsia yaitu primigravida, riwayat
preeklampsia pada kehamilan sebelumnya, kehamilan multipel, menerima
konseling gizi selama kehamilan, dan minum alkohol selama kehamilan.
Melihat dari uraian latar belakang di atas menunjukkan masih besarnya masalah
preeklampsia dan faktor risiko preeklampsia, maka peneliti tertarik untuk
melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny. R (26 Tahun) G1P0A0 Usia Hamil 39-
40 Minggu dengan Pre Eklamsia Berat (PEB) di VK Rumah Sakit Muhammadiyah
Bandung.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Laporan kasus ini bertujuan untuk menjelaskan asuhan keperawatan pada pada
Ny. R dengan G1P0A0 Hamil 39-40 Minggu dengan Pre Eklamsia Berat (PEB) di
VK Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung.
2. Tujuan Khusus
1) Mampu pengkajian keperawatan kepada Ny. R dengan diagnosa medis
G1P0A0 Hamil 39-40 Minggu dengan Pre Eklamsia Berat (PEB).
2) Mampu menentukan diganosa keperawatan serta menentukan prioritas masalah
yang timbul pada Ny. R dengan diagnosa medis G1P0A0 Hamil 39-40 Minggu
dengan Pre Eklamsia Berat (PEB).
3) Mampu membuat rencana keperawatan dengan diagnosa medis Ny. S dengan
diagnosa medis G1P0A0 Hamil 39-40 Minggu dengan Pre Eklamsia Berat
(PEB).
4) Mampu melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan apa yang telah
direncanakan.
5) Mampu mengevaluasi hasil tindakan keprawatan Ny. R dengan diagnosa medis
G1P0A0 Hamil 39-40 Minggu dengan Pre Eklamsia Berat (PEB).
6) Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan yang sudah dilakukan.

C. Metode Penulisan
Dalam penyusunan laporan ini, penulis menggunakan sistematika penulis
sebagai berikut:
1. BAB I PENDAHULUAN
BAB ini berisi tentang latar belakang masalah, tujuan umum, tujuan khusus,
metode telaah dan teknik dan Sistematika Penulisan.
2. BAB II TINJAUAN TEORITIS
BAB ini berisi tentang tinjauan teori dengan urusan bahasa yaitu: definisi,
anatomi fisiologi, etiologi dan faktor predisposisi, patofisiologi, tanda dan gejala,
tindakan medis, prosedur diagnostik, diet, data fokus pengkajian sesuai teori dan
rencana keperawatan yang mungkin muncul sesuai dengan teori.
3. BAB III TINJAUAN KASUS
BAB ini berisi tentang dokumentasi kasus mulai dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan catatan perkembangan.
4. BAB IV PEMBAHASAN
BAB ini berisi pembahasan yang memuat perbandingan antara teori dan kasus.
5. BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
BAB ini berisi tentang simpulan dari data yang ditemukan di klinik dengan
teori dan saran-saran yang berkaitan dengan kendala pada tiap tahap.
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi Persalinan

Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah &
Hidayat, 2008).
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran
janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala tanpa komplikasi baik ibu maupun janin
(Sujiyatini, 2012).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin
dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Persalinan atau partus merupakan proses fisiologis terjadinya kontraksi uterus
yang menghasilkan penipisan dan pembukaan serviks secara progresif. Perubahan
serviks ini memungkinkan keluarnya janin dan produk konsepsi lain dari uterus
melalui jalan lahir, yang berujung pada pelahiran. Dengan demikian dapat
disimpulkan bahwa pengertian dari persalinan normal (eutosia) adalah proses
kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm 37- 42 minggu), pada janin
letak memanjang dan presentasi belakang kepala yang disusul dengan
pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu
kurang dari 24 jam, tanpa tindakan atau pertolongan buatan dan tanpa
komplikasi.
Bentuk persalinan berdasarkan umur kehamilan, yaitu :
1. Abortus : usia 28 minggu, berat janin < 1000 gram
2. Partus prematurus : umur kehamilan 28-36 minggu, berat janin 1000 – 2500
gram
3. Partus maturus : umur kehamilan 37-40 minggu, berat janin > 2500 gram
4. Partus postmaturus : > 40 minggu
5. Parus presipitarus : partus yang berlangsung cepat
6. Partus percobaan

B. Etiologi Persalinan

Menurut Muchtar (2002) beberapa teori mengemukakan etiologi dari

persalinan adalah meliputi:
a. Teori Penurunan hormon
Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan kadar estrogen
dan pregesteron, progesteron mengakibatkan relaksasi otot rahim, sedangkan
estrogen meningkatkan kerentanan otot-otot rahim selama kehamilan terjadi
keseimbangan antara kadar estrogen dan progestreron, tetapi pada akhir
kehamilan terjadi penurunan kadar progesteron sehingga timbul his.
b. Teori iritasi mekanik
Tekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak
dibelakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus akan timbul.
c. Teori plasenta menjadi tua
Villi korialis mengalami perubahan – perubahan, sehingga kadar estrogen
dan progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal
ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
d. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua menjadi sebab permulaan
persalinan karena menyebabkan kontraksi pada miomerium pada setiap umur
kehamilan.
e. Induksi partus
Dengan jalan gagang laminaria, aniotomi, oksitosin drip dan section caesaria.

C. Tanda-tanda dan Gejala Intranatal

Berdasarkan Manuaba (2007) bahwa tanda menjelang persalinan sebagai
berikut :
 a. Untuk primigravida, kepala janin telah masuk PAP pada minggu 36 yang
disebut lightening.
b. Rasa sesak di daerah epigastrium makin berkurang.
c. Masuknya kepala janin menimbukan sesak di bagian bawah dan menekan
kandung kemih.
d. Dapat menimbulkan sering kencing atau poliuria.
e. Pemeriksaan tinggi fundus uteri semakin turun, serviks uteri mulai lunak
sekalipun terdapat pembukaan.
f. Braxton Hicks semakin frekuen ditandai dengan :
o Sifatnya ringan, pendek, tidak menentu jumlahnya dalam 10 menit.
o Pengaruhnya terhadap effescement dan pembukaan serviks dapat mulai
muncul.
o Kadang-kadang pada multigravida sudah terdapat pembukaan.
o Dengan stripping selaput ketuban akan dapat memicu his semakin
frekuen dan persalinan dapat dimulai.

Berdasarkan Manuaba (2007) bahwa tanda mulai persalinan adalah timbulnya

his persalinan dengan ciri :
a. Fundus dominan.
b. Sifatnya teratur makin lama intervalnya makin pendek.
c. Terasa nyeri dari abdomen dan menjalar ke pinggang.
d. Menimbulkan perubahan progresif pada serviks berupa perlunakan dan
pembukaan.
e. Dengan aktivitas his persalinan makin bertambah.
Waspodo (2007) menyatakan bahwa persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis)
dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. Tanda dan gejala inpartu
sebagai berikut :
a. Penipisan dan pembukaan serviks.
b. Kntraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi
minimal 2x dalam 10 menit.
c. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina.

D. Fisiologis Persalinan
a. Lightening
Menjelang minggu ke 36, pada primigravida, terjadi penurunan fundus uterus
karena kepala bayi sudah masuk ke dalam panggul. Penyebab dari proses ini
adalah kontraksi braxton hicks, ketegangan dinding perut, ketegangan ligamentum
rotundum dan gaya berat janin kepala ke arah bawah uterus, persalinan palsu,
ketuban pecah, blood show, lonjakan energi, gangguan pada saluran cerna.
Lightening yang dimulai dirasakan kira – kira 2 minggu menjelang persalinan
dimana penurunan bagian presentasi kedalam pelviks minor, pada presentasi
sefalik, kepala bayi biasanya menancap (engaged) setelah lightening. Lightening
menyebabkan tinggi fundus menurun ke posisi yang sama dengan posisi fundus
pada usia kehamilan 8 bulan (Sujiyatini, 2010 : 3).
b. Terjadinya his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi braxton hicks yang kadang
dirasakan sebagai keluhan karena rasa sakit yang ditimbulkan. Biasanya pasien.
c. Dengan pendataran dan pembukaan
Lendir dari canalis servikalis keluar di sertai dengan sedikit darah.Perdarahan
yang sedikit ini disebabnya karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah
segmen bawah rahim hingga beberapa kapiler terputus.
d. Pengeluaran cairan
Terjadi akibat pecahnya ketuban atau selaput ketuban robek.Sebagian besar
ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap tetapi kadang ketuban pecah
pada pembukaan kecil, hal ini di sebut dengan ketuban pecah dini.

E. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

Keberhasilan proses persalinan dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu actor
ibu (power, passage, psikologis), faktor janin (faktor plasenta), dan faktor
penolong persalinan. Hal ini sangat penting, mengingat beberapa kasus kematian
ibu dan bayi yang disebabkan oleh tidak terdeteksinya secara dini adanya salah
satu dari faktorfaktor tersebut.
a. Power (Tenaga/Kekuatan)
b. His (Kontraksi Uterus)
Merupakan kekuatan kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja
dengan baik dan sempurna.Sifat his yang baik adalah kontraksi simetris, fundus
dominial, terkoordinasi dan relaksasi.Kontraksi ini bersifat involunter karena
berada dibawah saraf intrinsic.
Pembagian his menurut sifat-sifatnya:
1) His pendahuluan : his tidak kuat, datangnya tidak teratur, menyebabkan
keluarnya lendir darah atau bloody show
2) His pembukaan (Kala I): menyebabkan pembukaan serviks, semakin kuat,
teratur dan sakit
3) His pengeluaran (Kala II): untuk mengeluatkan janin, sangat kuat, teratur,
simetris dan terkordinasi.
4) His pelepasan plasenta (Kala III): kontraksi sedang untuk melepaskan dan
melahirkan plasenta.
5) His pengiring (Kala IV): kontraksi lemah, msih sedikit nyeri, terjadi
pengecilan dalam beberapa jam atau hari.
c. Passage (jalan lahir)
Jalan lahir terdiri dari tulang pelvis dan jaringan lunak serviks, lantai pelvis,
dan introitus (pembukaan eksternal vagina). Otot-otot pada lantai pelvis
memberikan kontribusi yang besar pada saat melahirkan janin, sedangkan pelvis
berperan penting saat proses persalinan. Mengingat pentingnya organ-organ
tersebut dalam membantu persalinan, maka pada saat mendekati waktu persalinan
sebaiknya ditentukanm ukuran dan bentuk pelvis ibu.
d. Passenger (janin, plasenta, air ketuban)
1) Janin
 Passenger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat
interaksi beberaapa faktor. Yaitu kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi
janin

2) Plasenta
Plasenta juga harus melewati jalan lahir muka dia dianggap sebagai bagian
dari Passenger yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses
persalinan normal
3) Air ketuban
Amnion pada kehamilan aterm merupakan suatu membaran yang kuat dan
ulet tetapi lentur. Amnion adalah jaringan yang menentukan hampir semua
kekuatan regangan membran janin, dengan demikian pembentukan komponen
amnion yang mnecegah ruptur atau robekan. Penurunan ini terjadi atas 3 kekuatan
yaitu salah satunya adalah tekanan dari cairan amnion dan juga saat terjadinya
dilatasi serviks atau pelebaran muara dan saluran serviks yang terjadi diawal
persalinan dapat juga karena tekanan yang ditimbulkan oleh cairan amnion selama
ketuban masih utuh
e. Psikologis
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-
benar terjadi realitas,
1) Psikologis
Kondisi psikologis ibu sendiri, emosi dan persiapan intelektual pengalaman
melahirkan bayi sebelumnya, kebiasaan adat, dan dukungan dari orang terdekat
pada kehidupan ibu
2) Sikap negative
Persalinan dipengaruhi oleh persalinan semacam ancaman terhadap
keamanan persalinan.
f. Position (posisi ibu)
 Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomis dan fisiologis terhadap
persalinan. Posisi (upright) banyak keuntungan. Posisi tersebut adalah: berdiri,
berjalan, duduk dan berjongkok. Posisi-posisi tersebut mempercepat turunnya
janin, menurunkan tekanan terhadap tali pusat dan menurunkan tekanan pada
pembuluh darah (vena kava ascending dan vena kava decending) di tulang
belakang.

F. Adaptasi Fisiologis Intranatal

1. Perubahan kala I
a. Perubahan pada serviks
1) Pendataran pada serviks/ effacement
Pendataran pada serviks adalah pendekatan dari kanalis servikalis yang
semula berupa sebuah saluran panjang 1-2 cm, menjadi sebuah lubang saja
dengan pinggir yang tipis.
2) Pembukaan serviks
Pembukaan serviks disebabkan kerena pembesaran Ostium Uteri Eksternum
(OUE) karena otot yang melingkar di sekitar ostium meregang untuk dilewati
kepala. Pada pembukaan 10 cm atau pembukaan lengkap, bibir portio tidak terba
lagi
b. Perubahan sistem kardiovaskuler
Tekanan darah meningkat selama kontraksi uterus dengan kenaikan sistolik
rata-rata 10-20 mmHg dan kenaikan diastolic rata-rata 5-10 mmHg. Diantara
kontraksi tekanana darah akan turun seperti sebelum masuk persalinan dan akan
naik lagi jika terjadi kontraksi. Posisi tidur terlentang selama persalinan akan
mengakibatkan adanya penekanan uterus terhadap pembuluh darah besar (orta),
yang menyebabkan sirkulasi darah baik ibu maupun janin akan terganggu, ibu
biasanya mengalami hipotensi dan janin mengalami asfiksia.
c. Perubahan metabolisme
 Selama persalinan baik metebolisme karbohidrat aerobik maupun anaerobic
akan naik secara perlahan, kenaikan ini sebagian besar disebabkan karena
kecemasan serta kegiatan otot keranka tubuh.

d. Perubahan sistem respirasi

Pada respirasi atau pernapasan terjadi kenaikan sedikit dibandingkan sebelum
persalinan, hal ini disebabkan adanya rasa nyeri, kehawatiran serta penggunaan
tekhnik pernapasan yang tidak benar.
e. Kontraksi uterus
Kontraksi uterus terjadi karena adanya rangsangan pada otot polos uterus dan
penurunan hormone progesterone yang menyebabkan keluarnya hormone
oksytosin.
f. Pembentukan segmen atas rahim dan segmen bawah rahim
Segmen atas rahim (SAR) dibentuk oleh corpus uteri yang sifatnya aktif yaitu
brkontraksi, dan dinding tambah tebal dengan majunya persalinan serta
mendorong anak keluar.
g. Perubahan pada vagina dasar panggul
1) Pada kala I ketuban ikut meregang, bagian atas vagina yang sejak kehamilan
mengalami perubahan sedemikian rupa akan bisa dilalui bayi.
2) Setelah ketuban pecah segala perubahan terutama pada dasar panggul
ditimbulkan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju tersebut
dasar panggul di regang menjadi saluran dengan dinding yang tipis
3) Waktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menhadap kedepan atas. Dari
luar, peregangan oleh bagian depan tampak pada perineum yang menonjol
dan menjadi tipis, sedangkan anus semakin terbuka.
4) Regangan yang kuat ini dimungkinkan karena bertambahnya pembuluh darah
pada bagian vagina dan dasar panggul. Tetapi saat jaringan tersebut robek,
akan menimbulkan perdarahan yang banyak
 Pathway Persalinan Normal
Kehamilan umur 36-42 mg

Progesteron menurun dan terus membesar dan tegang sehingga terjadi

prostaglandin meningkat iskemi otot uterus, adanya tekanan pada ganglion
sehingga menimbulkan servikale dari fleksus frankenhauser di belakang
kontraksi myometrium servik menyebabkan uterus berkontraksi
traksi myometrium

Kontraksi uterus dan Dx. Ansietas

tanda inpartu lainnya

Partus
Dx. Kerusakan
integritas jaringan
Dx. Nyeri akut

Perdarahan Episiotomi

Dx. Kekurangan Dx. Resiko infeksi

volume cairan

1. Perubahan kala II
a. Sistem reproduksi
Kontraksi uterus pada persalinan bersifat unik mengingat kontraksi ini
merupakan kontraksi otot fisiologis yang menimbulkan nyeri pada tubuh. Selama
kehamilan terjadi keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam
darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar estrogen dan progesteron menurun kira-
kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai sehingga menimbulkan kontraksi uterus.
Kontraksi uterus mula-mula jarang dan tidak teratur dengan intensitasnya ringan,
kemudian menjadi lebih sering. Lebih lama dan intensitasnya semakin kuat
seiring kemajuan persalinan.
b. Perubahan tekanan darah
Tekanan darah akan meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik
rata-rata 10-20 mmHg. Pada waktu-waktu di antara kontraksi tekanan darah.
Kembali ke tingkat sebelum persalinan. Dengan mengubah posisi tubuh dari
terlentang ke posisi miring. Perubahan tekanan darah selama kontraksi
dapatdihindara, nyeri, rasa takut, dan kekhawatiran dapat semakin meningkatkan
tekanan darah.
c. Perubahan metabolisme
Selama persalinan metabolisme karbohidrat meningkat dengan kecepatan
tetap. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh aktivitas otot. Peningkatan
aktivitas metabolik terlihat dari peningkatan suhu tubuh. Denyut nadi, pernafasan,
denyut jantung dan cairan yang hilang.
d. Perubahan pernafasan
Peningkatan frekuensi pernaasan normal selama persalinan dan
mencerminkan peningkatan metabolisme yang etrjadi. Hiperventilasi yang
menunjang adalah temuan abnormal dan dapat menyebabkan alkalosis (rasa
kesemutan pada ekstremitas dan perasaan pusing.
e. Perubahan pada ginjal
Polyuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini dapat diakibatkan
peningkatan lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan
peningkatan laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal. Poliuria menjadi
kurang jelas pada posisi terlentang karena posisi ini membuat aliran urin
berkurang selama persalinan.
f. Perubahan pada saluran pencernaan
Absorbsi lambung terhadap makanan padat jauh lebih berkurang. Apabila
kondisi ini diperburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam lambung selama
persalinan, maka saluran cerna bekerja dengan lambat sehingga waktu
pengosongan lambung menjadi lebih lama. Cairan tidak dipengaruhi dan waktu
yang dibutuhkan untuk pencernaan dilambung tetap seperti biasa. Lambung yang
penuh dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan penderitaan umum selama masa
transisi. Oleh karena itu dianjurkan untuk tidak makan dalam porsi banyak atau
minum berlebihan. Mual dan muntah umum terjadi selama fase transisi yang
menandai akhir fase pertama persalinan.
g. Perubahan hematologi
Hemoglobin meningkat rata-rata 1,2 gr/100 ml selama persalinan dan
kembali ke kadar sebelum persalinan pada hari pertama pascapartum jika ada
kehilangan dan terdapat peningkatan fibrinogen plasma lebih lanjut selama
persalinan
2. Perubahan kala III
a. Peubahan bentuk dan tinggi fundus
Setelah bayi lahir dan sebelum myometrium muali berkontraksi, uterus
berbentuk bulat penuh, dan tinggi fundus biasanya terletak dibawah pusat. Setelah
uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga
atau berbentuk menyerupai buah pir atau alpukat, dan fundus berada diatas pusat (
seringkali mengarah ke sisi kanan)
3. Perubahan kala IV
a. Uterus
Uterus terletak ditengah abdomen kurang lebih 2/3 antara simpisis pubis
sampai umbilicus. Jika uterus ditemukan dibagian tengah, diatas umbilicus, maka
hal tersebut menandakan adanya darah dan bekuan di dalam uterus yang perlu
ditekan dan dikeluarkan. Uterus yang berada diatas umbilikus dan bergeser paling
umum ke kanan cenderung menandakan kandung kemih penuh.
b. Serviks vagina dan perineum
Keadaan serviks, vagina dan perineum di inspeksi untuk melihat adanya
laserasi, memar, dan pembentukan hematoma awal. Serviks akan berubah menjadi
bersifat patulous, terkulai, dan tebal. Sedangkan tonus vagina dan tampilan
jaringan vagina diengaruhi oleh peregangan yang telah terjadi selama kala II
persalinan. Adanya edema atau memar pada introitus atau memar pada introitus
atau area perineum sebaiknya dicatat.
c. Plasenta, membran, dan tali pusat
Inspeksi unit plasenta membutuhkan kemampuan bidan untuk
mengidentifikasi tipe-tipe plasenta dan insersi tali pusat. Bidan harus waspada
apakah plasenta dan membran lengkap, serta apakah terdapat abnormalitas, seperti
ada simpul sejati pada tali pusat
d. Penjahitan episiotomi dan laserasi
Penjahitan episiotomi dan laserasi memerlukan pengetahuan anatomi
perineum tipe jahitan, hemostatis, pembedahan asepsis dan penyembuhan luka.
Bidan juga harus mengethaui tipe benang dan jarum, instrument standar, dan
peralatan yang tersedia dilingkungan praktik.
G. Kala Persalinan
Kala persalinan dibagi menjadi 4 yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh
darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase:
a. Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2
jam, cepat menjadi 9 cm.
b. Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase:
1) periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
2) periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2
jam, cepat menjadi 9 cm.
3) periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina
menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-
3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.

2. Kala II (pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu
his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.
Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
a. Mekanisme persalinan:
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari
semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi
abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan
dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi
belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis
melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam
presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-ukuran
kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka
jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari
pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul,
supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka
belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan,
karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas
panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan
muka belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah
panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah:
a. Penurunan kepala
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul  biasanya
sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida
biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP,
biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.
Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan
asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat
di antara simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura
sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati
promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis
asinklitismus yaitu :
1) Asinklitismus posterior: Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os 
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
2) Asinklitismus anterior : Bila sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau
berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul
yang berukuran normal sekalipun. Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala
I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi
dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada
bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah
rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan
bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena
tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot
abdomen dan melurusnya badan anak.
b. Fleksi
 Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan
majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa
lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-
ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding
pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika
(9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar
panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
c. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
d. Putaran paksi dalam pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga
bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis.
Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun
kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi
dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan
suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.
e. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di
bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan
karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke
atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala
yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi
maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya. Subocciput
yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran
(hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-
ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
f. Rotasi luar ( putaran paksi luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi
memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher
yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan
miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk
panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu
mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial)
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang
kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.
g. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi
hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir,
selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan
ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar
cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu
bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang
menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi
kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin
tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.
3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.
Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta
terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30
menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah
kira-kira 100-200 cc.
Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama:
a. Pemberian oksitosin
1) Letakkan bayi baru lahir diatas kain bersih yang telah disiapkan diperut
bawah ibu dan minta ibu atau pendaampingnya untuk membantu
memegang bayi terebut
2) Pastikan tidak ada bayi lain (undiagnosed twin) didalam uterus. Karena
oksitosin menyebabkan uterus uterus berkontraksi yang akan sangat
menurunkan pasokan oksigen kepada bayi. Hati-hati jangan menekan kuat
 pada korpus uteri karena dapat terjadi kontraksi tetanik yang akan
menyulitkan pengeluaran plasenta
3) Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik
4) Segera (dalam satu menit pertama setelah bayi lahir) suntikan oksitosin 10
unit IM pada pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis) karena
oksitosin merangsang fundus uteri akan berkontraksi dengan kuat dan efektif
sehingga dapat membaantu pelepasan plasentadan mengurangi kehilangan
darah.
5) Serahkan bayi yang telah dibungkus kain pada ibu untuk inisiasi menyusui
dini dan kontak kulit dengan ibu
6) Tutup kembali perut bawah ibu dengan kain bersih
2.
b. Penegangan tali pusat
1) Berdiri disamping ibu
2) Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva. Karena
memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah avulse
3) Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepaat diatas
simpisis pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan
menahan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah
terjadi kontraksi yang kuat tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan
tangan yang lain menekan uterus kearah lumbal dan kepala ibu (dorso
kranial) lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversion uteri
4) Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar
dua atau tiga menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali
pusat terkendali.
5) Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur)
tegangkan tali pusat kearah bawah. Lakukan tekanan dorso-kranial hingga
tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang
menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan
c. Massage fundus uteri segera setalah plasenta lahir
1) Letakkan telapak tangan pada fundus uteri
2) Jelaskan tindakan kepada ibu, katakan bahwa ibu mungkin merasa agak tidak
nyaman karena tindakan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik nafas
dalam dan perlahan serta rileks
3) Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada
fundus uteri supaya uterus berkontraksi jika uterus tidak berkontraksi dalam
waktu 15 detik, akukan penatalaksanaan atonia uteri
4) Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan
utuh
5) Periksa uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus
berkontraksi. Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi massage
fundus uteri.
6) Periksa kontraaksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca
persalinan dan sssetiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.
4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga
kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus
ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

H. Pre Eklamsia Berat (PEB)

1. Definisi
Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil,
bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak
menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan
gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih.
(Nanda, 2012).
Pre eklamsi berat atau PEB adalah hipertensi yang terjadi pada ibu hamil
yang biasanya terjadi pada trimester akhir. Preeklampsia merupakan suatu
sindrom yang dijumpai pada ibu dengan kehamilan diatas 20 minggu yang
ditandai dengan hipertensi dan proteinuria dengan atau tanpa edema (bengkak),
(Triwahyuni, 2015).
 PEB dan eklampsia sangat rawan untuk dilakukan persalinan pervaginam
karena ibu dan bayinya beresiko tinggi terjadinya injuri. Pada umumnya, ibu
hamil yang menderita PEB ataupun eklampsia acapkali berakhir dengan
persalinan section secarea (Kosassih, 2015).
Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria (Prawirohardjo, 2008). Pre eklamsi adalah timbulanya
hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia 20 minggu
atau segera setelah persalinan (Mansjoer dkk, 2006).
2. Etiologi
Penyebab preeklamsi sampai sekarang belum di ketahui secara pasti,tapi
pada penderita yang meninggal karena preeklamsia terdapat perubahan yang khas
pada berbagai alat.Tapi kelainan yang menyertai penyakit ini adalah spasmus
arteriole, retensi Na dan air dan coogulasi intravaskulaer.
Walaupun vasospasmus mungkin bukan merupakan sebab primer penyakit
ini, akan tetapi vasospasmus  ini yang menimbulkan berbagai gejala yang
menyertai preeklamsi, sebab pre eklamasi belum diketahui:
a. Vasospasmus menyebabkan :
- Hypertensi
- Pada otak (sakit kepala, kejang)
- Pada placenta (solution placentae, kematian janin)
- Pada ginjal (oliguri, insuffisiensi)
- Pada hati (icterus)
- Pada retina (amourose)
b. Ada beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklamsia
yaitu :
- Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion,
dan molahidatidosa
- Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan
- Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin
dalam uterus
- Timbulnya hipertensi, edema, protein uria, kejang dan koma.
c. Factor Perdisposisi Preeklamsi
- Molahidatidosa
- Diabetes melitus
- Kehamilan ganda
- Hidrocepalus
- Obesitas
- Umur yang lebih dari 35 tahun
Beberapa faktor yang berkaitan dengan terjadinya preeclampsia adalah :
a) Faktor Trofoblast
Semakin banyak jumlah trofoblast semakin besar kemungkinan terjadinya
preeklamsi. Ini terlihat pada kehamilan Gemeli dan Molahidatidosa. Teori ini
didukung pula dengan adanya kenyataan bahwa keadaan preeclampsia
membaik setelah plasenta lahir.
b) Faktor Imunologik
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan jarang timbul lagi
pada kehamilan berikutnya. Secara imunologik dan diterangkan bahwa pada
kehamilan pertama pembentukan “Blocking Antibodies” terhadap antigen
plasenta tidak sempurna, sehingga timbul respon imun yang tidak
menguntungkan terhadap Histikompatibilitas Plasenta. Pada kehamilan
berikutnya, pembentukan “Blocking Antibodies” akan lebih banyak akibat
respon imunitas pada kehamilan sebelumnya, seperti respons imunisasi.
c) Faktor hormonal
Penurunan hormone Progesteron menyebabkan penurunan Aldosteron
antagonis, sehingga menimbulkan kenaikan relative Aldosteron yang
menyebabkan retensi air dan natrium, sehingga terjadi hipertensi dan edema.
d) Faktor genetic
Menurut Chesley dan Cooper (1986) bahwa preeklampsi/eklampsia bersifat
diturunkan melalui gen resesif tunggal. Beberapa bukti yang menunjukkan
peran faktor genetic pada kejadian preeclampsia-eklampsia antara lain :
- preeclampsia hanya terjadi pada manusia
 - terdapatnya kecenderungan meningkatnya frekuensi preeclampsia-eklamps
ia pada ibu yang menderita preeclampsia- eklampsia.
- kecenderungan meningkatnya frekuensi preeclampsia-eklapmsia pada ana
k dengan riwayat preeklampsi-eklampsia dan bukan pada ipar mereka.
e) Faktor Gizi
Menurut Chesley (1978) bahwa faktor nutrisi yang kurang mengandung asam
lemak esensial terutama asam Arachidonat sebagai precursor sintesis
Prostaglandin akan menyebabkan “Loss Angiotensin Refraktoriness” yang
memicu terjadinya preeklamsi.
f) Jumlah primigravida, terutama primigiravida muda
g) Distensi Rahim berlebihan : hidramnion, hamil ganda, mola hidatidosa
h) penyakit yang menyertai hamil : DM, Kegemukan
i) Jumlah umur ibu > 35 tahun
3. Klasifikasi
Preeklamsi di bagi menjadi 2 golongan yaitu :
a. Preeklamsi Ringan :
1) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang di ukur pada posisi
berbaring terlentang, atau kenaikan diastolic 15 mmHg atau lebih,
kenaikan sistolik 30 mmHg/lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya
pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, dan sebaiknya 6
jam.
2) Edema umum (kaki, jari tangan dan muka atau BB meningkat)
3) Proteinuri kuwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter, sedangkan kuwalitatif
1+ & 2+ pada urine kateter atau midstream.
b. Preeklamsi Berat
1) TD 160/110 mmHg atau lebih
2) Proteinuria 5gr atau lebih perliter
3) Oliguria (jumlah urine <500cc/24 jam)
4) Adanya gangguan serebri, gangguan visus, dan rasa nyeri pada
efigastrium
5) Terdapat edema paru dan sianosis
5. Manifestasi Klinis
a. penambahan berat badan yang berlebihan, terjadi kenaikan 1 kg
seminggu beberapa kali.
b. Edema terjadi peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan
dan muka.
c. Hipertensi (di ukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit)
1) TD > 140/90 mmHg atau
2) Tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg
3) Diastolik>15 mmHg
4) tekanan diastolic pada trimester ke II yang >85 mmHg patut di
curigai sebagai preeklamsi

d. Proteinuria
1) Terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam urin 24 jam atau
pemeriksaan kuwalitatif  +1 /  +2.
2) Kadar protein > 1 g/l dalam urine yang di keluarkan dengan kateter
atau urine porsi tengah, di ambil 2 kali dalam waktu 6 jam.
e. Sakit kepala terutama di daerah frontal
f. Gangguan mata, penglihatan kabur
g. rasa nyeri di daerah epigastrium
h. mual atau muntah
i. gangguan pernafasan sampai sianosis
j. terjadi gangguan kesadaran
4. Patofisiologi
Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi
peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ ,
termasuk ke utero plasental fatal unit. Terjadinya iskemik uteroplasentar, sehingga
terjadi ketidakseimbangan antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran
perfusi sirkulasi darah plasenta yang berkurang. Disfungsi plasenta juga
ditemukan pada preeklamsia, sehingga terjadi penurunan kadar 1ά-25 (OH)2 dan
Human Placental Lactogen (HPL), akibtanya terjadi penurunan absorpsi Kalsium
dari saluran cerna. Untuk mempertahankan penyediaan kalsium pada janin, terjadi
perangsangan kelenjar paratiroid yang mengekskresi paratiroid hormone (PTH)
disetai penurunan kadar kalsitonin yang mengakibatkan peningkatan asorpsi
kalsium tulang yang dibawa melalui sirkulasi ke dalam intrasel. Peningkatan
kadar kalsium intra sel mengakibatkan peningkatan kontraksi pembuluh darah,
sehingga terjadi peningkatan tekanan darah.
Teori vasospasme dan respon vasopressor yang meningkat menyatakan
prostaglandin berperan sebagai mediator potensi reaktifitas vaskuler. Penurunan
sistesis prostaglandin dan peningkatan pemecahannya akan meningkatkan
kepekaan vaskuler terhadap Angiotensin II. Angiotensin II mempengaruhi
langsung sel endotel yang resistensinya terhadap efek vasopressor berkurang,
sehingga terjadi vasospasme. Penyempitan vaskuler menyebabkan hambatan
aliran darah yang menyebabkan hambatan aliran darah yang menyebabkan
terjadinya hipertensi arterial yang membahayakan pembuluh darah yang
menyebabkan dilepasnya Endothelin-1 yang merupakan vasokonstriktur kuat.
Semua ini menyebabkan kebocoran antar sel endotel, sehingga unsur-unsur
pembentukan darah seperti trombosit dan fibrinogen tertimbun pada lapisan
subendotel yang menyebabkan gangguan ke berbagai system organ.Vasospasme
merupakan dasar dari timbulnya proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler
menyebabkan resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial.Vasospasme
dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors.
Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain.
Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan
pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth
Retardation.
Pada fungsi organ-organ lain, yaitu :
a) Perubahan pada otak : pada eklampsia resistensi pembuluh darah meninggi,
ini terjadi pula pada pembuluh darah otak. Edema terjadi pada otak yang dapat
menimnulkan kelainan serebral dan kelainan pada visusu, bahkan pada keadaan
lanjut dapat terjadi perdarahan.
b) Perubahan pada uri dan Rahim : aliran darah menurun ke plasenta
menyebabkan gangguan plasenta, sehingga terjadi gangguan pertumbuhna janin
dan karena kekurangan oksigen terjadi gawat janin. Pada pre-eklampsia dan
eklampsia sering terjadi bahwa tonus otot Rahim dan kepekaan terhadap
rangsangan meningkat maka terjadilah partus prematurus.
c) Perubahan pada ginjal : filtrasi glomerulus berkurang oleh karena aliran ke
ginjal berkurang. Hal ini menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus
menurun, sebagai akibatnya terjadilah retensi garam dan air. Filtrasi glomerulus
dapat turun sampai 50% dari normal sehingga pada keadaan lanjut dapat terjadi
oliguria dan anuria.
d) Perubahan pada paru-paru : kematian wanita pada pre-eklampsi biasanya
disebabkan oleh edema paru. Ini disebabkan oleh adanya dekompensasi kordis.
Bisa pula karena terjadinya aspirasi pneumonia, kadang ditemukan abses paru.
e) Perubahan pada mata : dapat ditemukan adanya edema retina spasmus
pembuluh darah. Bila ini dijumpai adalah sebagai tanda PEB. Pada eklampsi
dapat dijumpai ablasio retina, disebbkan edema intra okuler dan hal ini adalah
penderita berat yang merupakan salah satu indikasi untuk terminasi kehamilan.
Gejala lainnya seperti skotoma, diplopia, dan amblyopia. Hal ini disebabkan
perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks serenri atau dalam
retina.
f) Perubahan pada keseimbangan air dan elektrolit : pada pre eklampsi ringan
biasanya tidak dijumai perubahan nyata pada metabolism air, elektrolit, kristaloid,
dan protein serum. Dan tidak terjadi ketidakseimbangan elektrolit. Gula darah,
bikarbonasa artikus dan PH normal. Padapre-eklampsi berat dan pada eklamsi :
kadar gula darah naik sementara asam laktat dan asam organic lainnya naik,
sehingga cadangan alkali akan turn. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh kejang-
kejang. Setelh konvulsi selesai zat-zat organic dioksidasi sehingga natrium dilepas
lalu bereaksi dengan karbonik sehingga terbentuk bikarbonas natrikus. Dengan
begitu cadangan alkali dapat kembali pulih normal.
 factor resiko :
1. primigravida & multigravida
factor imunologi TD (Hipertensi) 2. riwayat keluarga dengan preeclamp
sia
3. preeclampsia pada kehamilan sebel
perfusi ke jaringan umnya
4.ibu hamil dengan usia < 20 tahun ata

kebutuhan nutris terjadi mikroemb edema

aliran darah be kerusakan glo
i janin tidak terp oli pada hati
rkurang merulus
enuhi
edema p
CO2 aru
kemampuan filtra nyeri epigastri
adanya lesi pada si menurun
utero plasenta um
gg.perfusi jarin dispnea
gan
resiko gawat j nyeri
anin ketidak
efektifa
n pola
proteinuria Retensi Urine
nafas

edema serebral
protein plasma Gangguan elim
dalam tubuh inasi urin

spasme arteriolar retina

kekurangan vo
lume cairan
pandangan kabur

gg.persepsi senso
ri
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar
hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid
biasanya > 7 mg/100 ml
b. USG : untuk mengetahui keadaan janin
c. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin
6. Komplikasi
Tergantung derajat pre-eklampsianya, yang termasuk komplikasi antara
lain atonia uteri (uterus couvelaire), sindrom HELLP (Haemolysis Elevated Liver
Enzymes, Low Platelet Cown), ablasi retina, KID (Koagulasi Intra Vaskular
Diseminata), gagal ginjal, perdarahan otal, oedem paru, gagal jantung, syok dan
kematian.
Komplikasi pada janin berhubungan dengan akut kronisnya insufisiensi
uteroplasental, misalnya pertumbuhan janin terhambat dan prematuritas.
7. Penatalaksanaan
a. Prinsip Penatalaksanaan Pre-Eklampsia
1) Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah
2) Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia
3) Mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan
janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin)
4) Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera
mungkin setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau
ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.
b. Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Ringan
1) Dapat dikatakan tidak mempunyai risiko bagi ibu maupun janin
2) Tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainnya, tidak
perlu dirawat kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman 140-
150/90-100 mmhg).
 3) Istirahat yang cukup (berbaring / tiduran minimal 4 jam pada siang hari
dan minimal 8 jam pada malam hari)
4) Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur
5) Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg/hari.
6) Bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat
antihipertensi : metildopa 3 x 125 mg/hari (max.1500 mg/hari), atau
nifedipin 3-8 x 5-10 mg/hari, atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari, atau
pindolol 1-3 x 5 mg/hari (max.30 mg/hari).
7) Diet rendah garam dan diuretik tidak perlu
8) Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 1
minggu
9) Indikasi rawat : jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2
minggu rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali
berturut-turut, atau pasien menunjukkan tanda-tanda pre-eklampsia berat.
Berikan juga obat antihipertensi.
10) Jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-
eklampsia berat. Jika perbaikan, lanjutkan rawat jalan
11) Pengakhiran kehamilan : ditunggu sampai usia 40 minggu, kecuali
ditemukan pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta,
eklampsia, atau indikasi terminasi lainnya. Minimal usia 38 minggu, janin
sudah dinyatakan matur.
12) Persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau
dengan bantuan ekstraksi untuk mempercepat kala II
c. Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat
Dapat ditangani secara aktif atau konservatif.  Aktif berarti : kehamilan
diakhiri / diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. Konservatif berarti :
kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal. Prinsip : Tetap
pemantauan janin dengan klinis, USG, kardiotokografi.
1) Penanganan aktif
Penderita harus segera dirawat, sebaiknya dirawat di ruang khusus di
daerah kamar bersalin. Tidak harus ruangan gelap. Penderita ditangani aktif bila
ada satu atau lebih kriteria ini.
- Ada tanda-tanda impending eklampsia
- Ada hellp syndrome
- Ada kegagalan penanganan konservatif
- Ada tanda-tanda gawat janin atau iugr   
- Usia kehamilan 35 minggu atau lebih
Pengobatan medisinal : diberikan obat anti kejang MgSO4 dalam infus
dextrose 5% sebanyak 500 cc tiap 6 jam. Cara pemberian MgSO4 : dosis awal 2
gram intravena diberikan dalam 10 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan
sebanyak 2 gram per jam drip infus (80 ml/jam atau 15-20 tetes/menit).
Syarat pemberian MgSO4 :
- Frekuensi napas lebih dari 16 kali permenit
- Tidak ada tanda-tanda gawat napas
- Diuresis lebih dari 100 ml dalam 4 jam sebelumnya
- Refleks patella positif
MgSO4 dihentikan bila :
Ada tanda-tanda intoksikasi atau setelah 24 jam pasca persalinan atau bila baru 6
jam pasca persalinan sudah terdapat perbaikan yang nyata. Siapkan antidotum
MgSO4 yaitu Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc NaCl 0.9%, diberikan
intravena dalam 3 menit).Obat anti hipertensi diberikan bila tekanan darah sistolik
lebih dari 160 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari 110 mmHg.Obat
yang dipakai umumnya nifedipin dengan dosis 3-4 kali 10 mg oral. Bila dalam 2
jam belum turun dapat diberi tambahan 10 mg lagi.
Terminasi kehamilan :
Bila penderita belum in partu, dilakukan induksi persalinan dengan amniotomi,
oksitosin drip, kateter Folley, atau prostaglandin E2. Sectio cesarea dilakukan bila
syarat induksi tidak terpenuhi atau ada kontraindikasi partus pervaginam.Pada
persalinan pervaginam kala 2, bila perlu dibantu ekstraksi vakum atau cunam.
2) Penanganan konservatif
Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending
eclampsia dengan keadaan janin baik, dilakukan penanganan konservatif.
Medisinal : sama dengan pada penanganan aktif. MgSO4 dihentikan bila ibu
sudah mencapai tanda-tanda pre-eklampsia ringan, selambatnya dalam waktu 24
jam. Bila sesudah 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai
kegagalan pengobatan dan harus segera dilakukan terminasi. jangan lupa : oksigen
dengan nasal kanul, 4-6 l / menit, obstetrik : pemantauan ketat keadaan ibu dan
janin. bila ada indikasi, langsung terminasi.
Menjelaskan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam pencegahan.
Istirahat tidak selalu berarti berbaring di tempat tidur, namun pekerjaan sehari-hari
perlu dikurangi, dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring.Diet tinggi
protein, dan rendah lemak, karbohidat, garam dan penambahan berat badan yang
tidak berlebihan perlu dianjurkan.
Mengenal secara dini preeklampsia dan segera merawat penderita tanpa
memberikan diuretika dan obat anthipertensi, memang merupakan kemajuan yang
penting dari pemeriksaan antenatal yang baik. (Wiknjosastro H, 2006).
ALGORITMA PENANGANAN PEB
PREEKLAMSI BERAT (PEB)
Bila didapatkan satu atau lebih dari gejala di bawah ini :
 TD ≥ 160/110 mmHg
 Proteinuria ≥ +2

 ≥ 37 minggu < 37 minggu

 Gejala impending eklamsi(penglihatan kabur,
nyeri ulu hati yang hebat, nyeri kepala yg hebat)

Terapi aktif Terapi Konservatif

 Dosis awal MgSO4

(Infus RL 100cc+MgSO4 20% 20cc diberikan selama 15-20 menit)
 Pasang Dower Cateter
 Periksa lab (Hb,Ht,Leukosit,Trombosit,CT,BT,SGOT,SGPT,HBSAg, * infus RL 500cc+MgSO4 20% 50cc
Faal Ginjal, urine rutin) diberikan 20-30 tetes/menit.

 Dosis Pemeliharaan MgSO4 * Pasang Dower Cateter

(Infus RL 500cc+MgSO4 20% 50cc diberikan 20-30 per menit) * Periksa lab (Hb,Ht,Leukosit,Tr,CT,BT
SGOT,SGPT,HBSAg,faal ginjal,urine
8. Asuhan Keperawatan Teori
a. KALA I (fase aktif)
1) Pengkajian
(a) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
(b) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
(c) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
(d) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
(e) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)
2) Diagnosa Keperawatan
(a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
(b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
(c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
(d) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
(e) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan
aliran darah.
3) Intervensi Keperawatan
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat
berhubungan dengan asuhan keperawatan ketidaknyamanan secara
tekanan mekanik dari selama 1x24 diharapkan verbal dan nonverbal    
 bagian presentasi. nyeri terkontrol dengan 2. Pantau dilatasi servik
criteria hasil: 3. Pantau tanda vital dan
1. TTV DJJ    
2. Pasien dapat 4. Bantu penggunaan teknik
mendemonstrasikan pernapasan dan relaksasi
kontrol nyeri 5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
10. Berikan  lingkungan yang
tenang
2. Perubahan eliminasi Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas simpisis
urin b/d perubahan asuhan keperawatan pubis
masukan dan selama 1xs24 jam 2. Monitor masukan dan
kompresi mekanik ,diharapkan eliminasi haluaran
kandung kemih. urine pasien normal 3. Anjurkan upaya berkemih
dengan criteria hasil: sedikitnya 1-2 jam
1. Cairan seimbang 4. Posisikan klien tegak dan
2. Berkemih teratur cucurkan air hangat di
atas perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Tentukan pemahaman
terhadap koping asuhan keperawatan dan harapan terhadap
individu tidak efektif selama1x24 jam, proses persalinan
b/d krisis situasi. diharapkan koping 2. Anjurkan
pasien efektif dengan mengungkapkan perasaan
criteria hasil: 3. Beri anjuran kuat
1. Pasien dapat terhadap mekanisme
mengungkapkan koping positif dan bantu
peraannya relaksasi 
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas uterus
terhadap cedera asuhan keperawatan secara manual
maternal b/d efek selama 1x24 jam, 2. Lakukan tirah baring saat
obat-obatan diharapkan cidera persalinan menjadi
pertambahan terkontrol dengan intensif
 mobilitas gastrik. criteria hasil: 3. Hindari meninggikan
1. TTV klien tanpa perhatian
2. Aktivitas uterus baik 4. Tempatkan klien pada
3. Posisi pasien posisi tegak, miring ke
nyaman kiri
5. Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)
5. Risiko tinggi Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi yang
terhadap kerusakan keperawatan selama menurunkan situasi uteri
gas janin b/d 1x24 jam diharapkan plasenta
perubahan suplay janin dalam kondisi baik 2. Pantau DJJ dengan segera
oksigen dan aliran dengan criteria hasil: bila pecah ketuban
darah 1. DJJ 3. Instuksikan untuk tirah
2. Presentasi kepala baring bila presentasi
(+) tidak masuk pelvis
3. Kontraksi uterus 4. Pantau turunnya janin
teratur pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

b. KALA II
1. Pengkajian
a. Aktivitas/ istirahat
d. Melaporkan kelelahan
e. Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
f. Lingkaran hitam di bawah mata
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
e. Nyeri / ketidaknyamanan
1) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
2) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
3) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
4) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
f. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g. Seksualitas
1) Servik dilatasi penuh (10 cm)
2) Peningkatan perdarahan pervagina
3) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
4) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
b. Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
c. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
3. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis keperawatan selama 1x24 ketidaknyamanan
pada bagian jam, diharapkan nyeri 2. Berikan tanda/ tindakan
presentasi terkontrol dengan criteria kenyamanan seperti
hasil: perawatan kulit, mulut,
1. TTV perineal dan alat-alat
2. Pasien dapat tahun yang kering
mendemostrasikan 3. Bantu pasien memilih
nafas dalam dan teknik posisi yang nyaman
mengejan untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Perubahan curah Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah dan
jantung b/d fluktasi keperawatan selama 1x nadi tiap 5 – 15 menit
aliran balik vena 24 jam, diharapkan 2. Anjurkan pasien untuk
kondisi cardiovaskuler inhalasi dan ekhalasi
 pasien membaik dengan selama upaya mengedan
criteria hasil: 3. Anjurkan klien /
1. TD dan nadi pasangan memilih posisi
2. Suplay O2 tersedia persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi
3. Risiko tinggi Setelah asuhan 1. Bantu klien dan
terhadap kerusakan keperawatan selama 1x24 pasangan pada posisi
integritas kulit b/d jam,diharapkan integritas tepat
pada interaksi kulit terkontrol dengan 2. Bantu klien sesuai
hipertonik criteria hasil: kebutuhan
1. Luka perineum 3. Kolaborasi epiostomi
tertutup (epiostomi) garis tengah atau medic
lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

c. KALA III
a. Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal    dengan cepat. Hipotensi akibat analgetik dan anastesi. Nadi melambat
c. Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
d. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e. Seksualitas
Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas. Tali pusat
memanjang pada muara vagina
1) Diagnosa Keperawatan
(a) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral,
muntah.
(b) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
(c) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
2) Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien untuk
terhadap kekurangan asuhan keperawatan mendorong pada kontraksi
volume cairan b/d selama 1x24 jam, 2. Kaji tanda vital setelah
kurang masukan diharapkan cairan pemberian oksitosin
oral, muntah. seimbang denngan 3. Palpasi uterus
criteria hasil: 4. Kaji tanda dan gejala shock
1. TTV 5. Massase uterus dengan
2. Darah yang keluar ± perlahan setelah
200 – 300 cc pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan teknik
trauma jaringan asuhan keperawatan pernapasan
setelah melahirkan selama 1x24 jam, 2. Berikan kompres es pada
diharapkan nyeri perineum setelah
terkontrol dengan melahirkan
criteria hasil: 3. Ganti pakaian dan liner
1. Pasien dapat control basah
nyeri 4. Berikan selimut penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy

3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri dan

terhadap cedera asuhan keperawatan massase dengan perlahan
maternal b/d posisi selama1x24 jam 2. Kaji irama pernafasan
selama persalinan ,diharapkan cidera 3. Bersihkan vulva dan
terkontrol dengan perineum dengan air dan
criteria hasil: larutan antiseptic
1. Plasenta keluar utuh 4. Kaji perilaku klien dan
2. TTV perubahan system saraf
pusat
5. Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral
d. KALA IV
1) Pengkajian
(a) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
(b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-
500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
(c) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
(d) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
(e) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
(f) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
(g) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
(h) kenyamanan
Peningkatan suhu tubuh
(i) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen,
paha dan payudara.
2) Diagnosa Keperawatan
(a) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma, edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
(b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri.
(c) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota keluarga.
3) Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
hormone, asuhan keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama 1x24 jam, 2. Beri informasi yang tepat
jaringan, kelelahan diharapkan nyeri tentang perawatan selama
fisik dan psikologis, terkontrol dengan periode pascapartum
ansietas criteria hasil: 3. Lakukan tindakan
1. Pasien dapat kenyamanan
control nyeri 4. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
5. Beri analgesic sesuai
kemampuan
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien pada
kekurangan volume asuhan keperawatan posisi rekumben
cairan b/d selama 1x24 jam, 2. Kaji hal yang
kelelahan/ketegangan diharapkan cairan memperberat kejadian
miometri simbang dengan intrapartal
criteria hasil: 3. Kaji masukan dan
1. TD haluaran
2. Jumlah dan warna 4. Perhatikan jenis
lokhea persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk

proses keluarga b/d asuhan keperawatan menggendong,
transisi/peningkatan selama 1x24 jam, menyentuh bayi
anggota keluarga diharapkan proses 2. Observasi dan catat
keluarga baik dengan interaksi bayi
criteria hasil: 3. Anjurkan dan bantu
1. Ada kedekatan ibu pemberian ASI,
dengan bayi tergantung pada pilihan
klien
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
No. Medrec : 822368
Umur : 29 Tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Tegal Kembang RT 02/08
Kutawaringin Bandung
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Marital : Menikah
Golongan Darah :O
Tanggal Masuk RS : 27 Desember 2020 Jam 23.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2020 Jam 07.00 WIB
Diagnosa Medis : G1P0A0 36-37 Minggu dengan PEB
2. Indentitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. G
Umur : 32 Tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Tegal Kembang RT 02/08
Kutawaringin Bandung
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Marital : Menikah
Golongan Darah :B
 Hubungan dengan Klien : Suami
3. Riwayat Kesehatan
KALA I
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh mulas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien primigravida dengan G1P0A0, gravida 36-37 minggu. Klien
mengatakan 18 jam sebelum masuk Klinik, klien mengeluh mules dan
keluar flek darah dari jalan lahir, setelah itu klien pergi berobat ke Bidan
setempat, disana klien diperiksa tampak kedua kaki bengkak dan periksa
urine hasilnya (protein urin +2), TD= 120/80 mmHg dan pembukaan
belum ada. Klien disarankan pulang terlebih dahulu dan sore disarankan
untuk datang kembali. Menjelang magrib klien datang kembali ke Bidan,
lalu diperiksakan lagi urine, dan didapatkan hasil urine (protein urine
+2), TD=120/90 mmHg dan pembukaan 1. Dari hasil tersebut, klien dan
keluarga disarankan untuk dilakukan persalinan di Klinik karena ada
indikasi ke arah PEB. Pada jam 23.00 WIB klien di rujuk oleh Bidan
setempat ke Klinik Bersalin E.N. Di Klinik Bersalin E.N klien diperiksa
oleh Perawat, Bidan dan Dokter dengan keluhan mules, kaki bengkak,
dan membawa hasil urine (protein urine+2) dan TD = 130/80mmHg,
Nadi = 84x/menit, Respirasi = 22x /menit, Suhu = 36oC, pembukaan 1,
tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada pandangan kabur dan tidak ada
kejang. Klien dikonsulkan ke dr. obgyn dan mendapat advis :
pemasangan infus RL 100 cc + MgSo4 20% 20 cc habis dalam 15 menit
setelah itu maintenance dengan infus RL 500 cc + MgSO4 40% 25 cc (20
gtt). Pasien dianjurkan oleh dokter untuk dirawat. Jam 02.00 WIB klien
dipindahkan ke ruang VK di observasi. Jam 05.45 WIB hasil
pemeriksaan dalam teraba vulva dan vagina tidak ada kelaian, portio uteri
tipis, pembukaan 1 cm, frekuensi HIS 2 kali dalam 10 menit dengan
durasi 30 detik dan HIS teraba kuat, DJJ 132 x/menit. Jam 06.40 atas
 instruksi dokter klien mendapatkan therapy Misoprostol 1/8 tab supp per-
vagina dan periksa dalam 6 jam kemudian.

Pada pengkajian tanggal 28 Desember 2020 jam 08.00 WIB klien

mengeluh mulas/ kesakitan, nyeri dirasakan terutama saat kontraksi dan
mulas bertambah sering jika miring ke sebelah kiri, mulas seperti mau
BAB, nyeri dirasakan di perut dan menjalar ke punggung dan bokong,
skala nyeri 6 (0-10). Wajah pasien tampak meringis kesakitan/ mulas saat
kontraksi, berteriak, berkeringat, badan pasien basah dan lengket, bibir
kering, pasien tanpak menarik napas dalam saat kontraksi.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular, seperti TB
maupun penyakit tidak menular seperti penyakit hipertensi, DM, asma
ataupun penyakit lainnya. Klien tidak memiliki alergi makanan maupun
minuman ataupun. Klien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi
dan minum alkohol. Klien memiliki alergi obat Sulfa.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan, seperti DM maupun penyakit menular seperti TB, hepatitis,
dan HIV. Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat kehamilan
kembar/gemeli. Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat gangguan
mental.
5) Riwayat Gynekologi dan Obstetri
a) Riwayat Obstetri
(1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Klien mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya yaitu
primigravida, G1P0A0 gravida 36-37 minggu. HPHT 27 April
2020.
(2) Riwayat kehamilan sekarang
(a) Usia kehamilan
 HPHT
(8 X 4) + (8 X 1/3)
Tanggal periksa : 28 12 2020
= 32 + 3
HPHT : 27 4 2020 -
= 32 minggu + 3 minggu
1 8
= 35 minggu + 1 hari
= 36 minggu + 1 hari
 TFU = TFU x 8/7
= 32 x 8/7
= 36,5 Minggu (36-37 Minggu)

(b) Taksiran partus

 HPHT : 27 4 2020
+7 -3 +1 -
04 01 2021 (04 Januari 2021)

Usia kehamilan menurut perhitungan dengan HPHT dan TFU

adalah 36-37 minggu. Taksiran partus yaitu 04 Januari 2021.
Klien mengatakan mual dan muntah selama kehamilan trimester
I. Gerakan janin mulai terasa kurang lebih pada usia kehamilan 16
minggu, gerakan janin yang dirasakan aktif. Klien mendapatkan
imunisasi TT (Tetanus Toxoid) sebanyak 2x pada saat akan
menikah dan pada usia kehamilan 4 bulan. Klien rutin
memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke Bidan dan ke Dokter
Obgyn sebanyak 4 kali (Usia 3 bulan, 6 bulan, 8 bulan dan 9
bulan). Tanggal 21 Desember 2020 klien sempat berobat ke dr.
Obgyn dengan keluhan adanya keputihan yang banyak dan
berbau, dan mendaptkan therapy oral antibiotik. Tekanan darah
klien selama kontrol kehamilan dalam batas normal. Klien
mengeluhkan kedua kaki bengkak pada saat usia kehamilan 6
 bulan dan klien disarankan untuk diet rendah garam oleh Bidan,
setelah diit garam bengkak dikakinya mulai berkurang dan
normal. Namun ketika hendak melahirkan, tiba-tiba kedua
kakinya bengkak lagi. Klien mengatakan mengkonsumsi tablet Fe
dan asam folat sebanyak 3 kali 1 tablet sehari untuk mencegahan
anemia. Berat badan sebelum hamil yaitu 45 kg tetapi setelah
hamil berat badan terakhir menjadi 64 kg dan tinggi badan 150
cm.
b) Riwayat Gynekologi
(1) Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan pertama mengalami menstruasi pada usia 14
tahun (SMP) dengan siklus tidak teratur 28 hari. Selama
menstruasi klien sering mengganti pembalut 3-4 kali/hari dengan
pembalut setengahnya penuh. Klien sering merasa sakit ketika
awal-awal menstruasi. Lama menstruasi 7 hari. HPHT terakhir
adalah 27 April 2020 dengan taksiran kelahiran tanggal 04
Januari 2021, namun klien 6 hari lebih cepat.
(2) Riwayat Perkawinan
Klien mengatakan menikah pada usia 28 tahun, suaminya pada
usia 31 tahun, sekarang mereka telah 1 tahun menikah, ini
merupakan pernikahan pertama bagi klien dan suami.
(3) Riwayat Keluarga Berencana
Klien mengatakan semenjak menikah tidak menggunakan KB
karena ingin cepat punya anak. Klien mengatakan setelah
melahirkan akan menggunakan KB jenis AKDR yaitu IUD.

4. Pemeriksaan Fisik
KALA I
a. Pemeriksaan Fisik Ibu
1) Keadaan Umum
 Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, TD: 130/80 mmHg,
Nadi: 99 x/menit, Respirasi: 20 x/menit, Suhu: 36.7 0C.

2) Sistem Perkemihan
Kandung kemih kosong, terpasang dower cateter nomor 16, produksi urin
1100 cc. Warna kuning jernih.
3) Sistem Reproduksi
Tinggi fundus uteri 32 cm, pada saat di leopold I teraba bundar , keras
dan melenting (kepala). Kurang bundar, kurang melenting dan lunak
(bokong). Sedangkan leopod II teraba jelas, rata, cembung, kaku/tidak
dapat digerakkan (punggung) dan teraba kecil, bentuk tidak jelas,
menonjol dan dapat di gerakkan (tangan dan kaki). Pada leopod III teraba
keras, rata dan mudah digerakkan, dengan DJJ 142 x/menit. Leopold IV
kepala 2/5 sudah masuk PAP.
Pemeriksaan dalam pada vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio uteri
tipis, pembukaan 3 cm, frekuensi HIS 2 kali dalam 10 menit dengan
durasi 30 detik dan HIS teraba kuat, ketuban utuh, kepala hodge II
(Sejajar hodge I melalui pinggir bawah simpisis).

5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 27 Desember 2020
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12,7 12,0 – 14,0 (P) 13,0 – 16,0 (L) gr/dL
Lekosit 14.600 4.000 – 11.000 103/µl
1.
Hematokrit 37 4,0 – 5,0 (P) 4,5 – 5,5 (L) %
Trombosit 211.000 150.000 – 400.000 103/µl
Urin Rutin:
2.
Protein Urine (++) Positif 2 Negatif
Hitung Jenis
Basofil - 0-1 %
Eosinofi 2 1-4 %
3.
Netrofil 80 35-70 %
Monosit 5 2-10 %
Limfosit 13 20-49 %
 BT 1’ 30” 1-3 Menit
4. CT 6’ 00” 1-7 Menit
Rapid HBs Ag Non Reaktif Non Reaktif
5.
Rapid MW7 Non Reaktif Non Reaktif

b. Pemeriksaan USG

Tanggal 04 Desember 2020

Tanggal 24 Desember 2020

6. Therapy
Tanggal : 28 Desember 2020
No. Nama obat Dosis Rute Indikasi
Mencegah
Drip IV kejang terkait
1.a. Ringer Laktat + MGSO4 2000 cc/24 jam 28 gtt pre-eklamsia dan
Maintanenc eklamsia karena
toksemia
Merangsang
kontraksi yang
Ringer Laktat + Driv IV
2. 2500 cc/24 jam kuat pada
Oxytocin 5 Inter. Unit 30 gtt
dinding
rahim/uterus
Membuat leher
rahim menipis
Misoprostol 1/8 tab Supp per-vagina atau terbuka,
3.
merangsang
kontraksi
persalinan
Cefadroxil
adalah antibiotik
4. Cefadroxil 2x500 mg Per-oral untuk mengobati
infeski akibat
bakteri
Mengurangi
intensitas nyeri
5. Asam Mefenamat 2x500 mg Per-oral dengan menekan
rangsang nyeri
pada nonreseptor

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Awal proses persalinan Nyeri
- Pasien mengeluh mulas/ ↓ melahirkan
kesakitan, nyeri dirasakan Kontraksi otot dinding
terutama pada saat rahim, dilatasi serviks
kontraksi dan penekanan kepala
- Klien mengatkan nyeri pada panggul
menjalar ke pinggang dan ↓
bokong, skala nyeri 6 (0- Serabut otot
10) berkontraksi
 menyebabkan tekanan
D0 : pada ganglioan dalam
- Klien nampak meringis segmen bawah rahim
- Klien nampak kesakitan ↓
- Klien tampak berteriak, Merangsang saraf nyeri
berkeringat badan basah ↓
dan lengket Hipotalamus
- Bibir tampak kering ↓
- Pasien tampak menarik Korteks serebri
nafas dalam saat kontraksi ↓
- Hasil pemeriksaan leopold Nyeri dipersepsikan
IV kepala 2/5 sudah masuk ↓
PAP. TFU 32 cm. DJJ 142 Nyeri melahirkan
x/menit. Pemeriksaan
dalam pada vulva dan
vagina tidak ada kelainan,
portio uteri tipis,
pembukaan 4 cm.
Kontraksi 3-4x10’x35’’
dan HIS teraba kuat,
tampak ketuban pecah
spontan, warna keruh,
kepala hodge II
- TTV : nadi 99 x/menit,
respirasi 20 x/menit, TD
130/90 x/menit, suhu 36,5
o
c
2. DS : Preeklamsia Risiko cedera
- Pasien mengeluh mulas/ ↓ pada ibu
kesakitan, nyeri dirasakan Metabolisme air dan
terutama pada saat elektrolit
kontraksi ↓
- Klien mengeluhkan kedua Hemo-konsentrasi
kaki bengkak pada saat ↓
usia kehamilan 6 bulan Pergeseran cairan dari
dan pada saat akan raung intrvaskuler ke
melahirkan ruang intertisisal
DO : ↓
- Klien primigravida dengan Kehilangan protein
G1P0A0, gravida 36-37 plasma, edema
minggu ↓
- Hasil protein urine (++) Waktu predaran darah
Positif 2 tepi lama
- TTV : nadi 99 x/menit, ↓
respirasi 20 x/menit, TD Hipoksia
130/90 x/menit, suhu 36,5 ↓
o
c Risiko cidera pada ibu
3. DS : Preeklamsia Risiko cedera
- Pasien mengeluh mulas/ ↓ pada janin
 kesakitan, nyeri dirasakan Spasme pembuluh
terutama pada saat darah
kontraksi ↓
- Klien mengeluhkan kedua ↓ Suplai darah ke
kaki bengkak pada saat plasenta
usia kehamilan 6 bulan ↓
dan pada saat akan ↓ Perfusi
melahirkan uteroplasenter
↓
DO : Hipoksia plasenta
- Klien primigravida dengan ↓
G1P0A0, gravida 36-37 Gangguan
minggu pertumbuhan plasenta
- Hasil protein urine (++) ↓
Positif 2 Intrauterine growth
- DJJ 142 x/menit, kontraksi retardasi
3-4x10’x35”. TD 130/90 ↓
mmHg, nadi 99 x/mnt , Risiko cedera pada
respirasi 20 x/menit, suhu janin
36,5 °C.
- Pemerikasaan dalam :
Vulva tidak ada kelainan,
porsio tipis lunak,
pembukaan 4 cm,
presentasi kepala,
penyusupan kepala teraba
tulang terpisah, penurunan
kepala di hodge 2

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
2 Resiko cidera pada ibu berhubungan dengan persalinan lama pada kala I
3 Resiko cidera pada janin berhubungan dengan persalinan lama kala I
B. PERENCANAAN

Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi Utama: Manajemen Nyeri
melahirkan selama 8 jam, diharapkan status intrapartum Observasi
berhubungan membaik dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Mengetahui sejauh mana
dengan dilatasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri nyeri yang dirasakan
serviks, Kriteria Awal Tujuan pasien
pengeluaran Koping terhadap 3 5 2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui sejauh mana
janin ketidaknyamanan skala nyeri yang dirasakan
persalinan meningkat pasien
Dilatasi serviks 3 5 3. Identifikasi respon nyeri non verbal, observasi 3. Mengetahui reaksi non
Nyeri dengan kontraksi 2 4 tanda-tanda vital verbal pasien terhadap
Nyeri punggung 2 4 nyeri, Pengukuran tanda-
Frekuensi kontraksi 2 4 tanda vital memberikan
Tekanan darah 5 data dasar untuk
4
rangsangan nyeri
Nadi 4 5 4. Mengetahui faktor yang
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperberat dan
Keterangan : memperingan nyeri memperingan nyeri
1 Berat Terapeutik 5. Dengan posisi miring ke
2 Cukup Sedang 5. Atur posisi yang meningkatkan kenyamanan kiri akan meningkatkan
3 Sedang maternal dan perfusi plasenta, yaitu dengan aliran darah dan nutrisi ke
4 Ringan posisi miring ke kiri plasenta janin, mengurangi
5 Tidak Ada aliran darah ke jantung dan
menyebabkan peningkatan
aliran jantung ke janin.
6. Pengurangan persepsi nyeri
6. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan gate dan merelaksasikan otot-
kontrol dengan memassage area punggung otot yang terpengaruh.
 dan sakrum. 7. Do’a sebagai terapi
7. Ajarkan dan bimbing pasien berdo’a untuk spiritual dan penenang hati.
mengurangi rasa sakit.
Edukasi 8. Meningkatkan koping klien
8. Jelaskan nyeri yang dirasakan klien dan dalam melakukan guidence
penyebabnya. mengatasi nyeri.
9. Agar klien melakukan
9. Ajakarkan teknik nonfarmakologi untuk teknik relaksasi secara
mengurangi rasa nyeri : teknik relaksi nafas mandiri
dalam, miring kiri, dan do’a
Kolaborasi 10.Pemberian analgetik dapat
10. Kolaborasikan dengan dokter untuk mengurangi nyeri pasien
pemberikan obat analgetik: asam mefenamet
500mg
2. Resiko cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi Pendukung: Perawatan Persalinan
pada ibu selama 1x24 jam, diharapkan tingkat cidera Observasi
berhubungan menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kondisi proses persalinan 1. Proses persalinan merupakan
dengan kontraksi rahim dan dilalui
persalinan Kriteria Awal Tujuan dengan pembukaan atau
lama pada Kejadian cidera 3 5 dilatasi serviks, lahirnya bayi
kala I Ketegangan otot 3 4 dan plasenta
Frekuensi nadi 3 4 2. Monitor kondisi fisik dan psikologis klien 2. Kondisi fisik dan psikologis
menentukan keberhasilan
proses persalinan
Keterangan :
3. Monitor kesejahteraan ibu : TTV, kontraksi: 3. Untuk memastikan bahwa
1 Berat
lama, frekuensi dan kekuatan) tidak ada kelainan dalam
2 Cukup Sedang
kesehjateraan ibu
3 Sedang
4. Monitoring kemajuan persalinan 4. Untuk memnentukan
4 Ringan
tindakan yang harus di
5 Tidak Ada
lakukan
5. Monitoring tanda-tanda persalinan: dorongan 5. Mengetahui status persalinan
 meneran, tekenan pada anus, perineum pasien
mononjol, vulva membuka
6. Monitoring kemajuan pembukaan 6. Patograf digunakan untuk
mengguanakan patograf saat fase aktif mencatat hasil observasi dan
kemajuan pembukaan
serviks melalui
pememrikasaan dalam
7. Lakukan pemeriksaan leopold 7. Pemeriksaan leopold adalah
pemeriksaan dengan metode
perabaan yang berfungsi
untuk memperkirakan posisi
Edukasi bayi dalam rahim
8. Jelaskan prosedur pertolongan persalinan 8. Klien menjadi tahu prosedur
pertolongan persalinan
9. Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih 9. Agar tidak terjadi penekanan
pembuluh darah ke janin dan
tidak menghalangi keluarnya
janin
10. Anjurkan ibu cukup nutrisi 10. Energi yang cukup dapat
memberikan kekuatan pada
ibu saat persalinan
11. Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya 11. Klien manjdi tahu tanda
persalinan bahaya persalinan
3. Risiko cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi Utama: Pemantauan Denyut
pada janin selama 1x24 jam, diharapkan tingkat cidera Jantung Janin
berhubungan menurun dengan kriteria hasil : Observasi:
dengan 1. Identifikasi status obstetrik 1. Mendeteksi dini penyebab
persalinan lama Kriteria Awal Tujuan risiko terhadap janin
pada kala I Kejadian cidera 3 5 2. Identifikasi pemeriksaan kehamilan 2. Untuk mengkaji apakah ada
Ketegangan otot 3 4 sebelumnya kelainan selama kehamilan
3. Periksa denyut jantung janin selama 1 menit 3. Pemeriksaan denyut jantung
 Frekuensi nadi 3 4 janin 1 menit full agar lebih
akurat
Keterangan : 4. Monitor denyut jantung janin 4. Normal DJJ adalah 120-160
1 Berat x/menit
2 Cukup Sedang 5. Monitor TTV ibu 5. Untuk mengetahui kondisi
3 Sedang ibu yang akan mempengarui
4 Ringan Terapeutik: kondisi janin
5 Tidak Ada 6. Atus posisi pasien : semi fowler, menyamping 6. Memperlancar sirkulasi
ke kiri darah, baik menuju jantung
maupun menuju ke rahim
janin dan ginjal.
7. Lakukan manuver Leopold untuk menentukan 7. Menentukan posisi janin
posisi janin : Leopold I, II, III dan IV
Edukasi:
8. Jelaskan dan tujuan tindakan 8. Agar terjalin trust dengan
klien dalam melakukan
tindakan
9. Informasikan hasil pemantauan 9. Agar klien tidak bertanya-
tanya tentang kondisinya dan
Intervensi Utama: Pengukuran Gerakan Janin janinnya.
Observasi:
1. Identifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu 1. Menghitung gerakan janin
menghitung gerakan janin seperti menendang, meliuk,
memutar, memukul, dsb.
2. Monitor gerakan janin 2. Untuk mengidentifikasi
kondisi janin dalam keadaan
Terapeutik: baik
3. Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10 3. Rata-rata janin akan
kali gerakan dalam 12 jam) bergerak 3-4 kali dalam 1
Edukasi: jam
4. Jelaskan manfaat menghitung gerakan janin 4. Dapat meningkatkan
 hubungan ibu dan janin
5. Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung 5. Agar janin dapat
gerakan janin memperoleh oksigen optimal
dengan meningkatkan
Kolaborasi: sirkulasi fetomaternal
6. Kolaborasi dengan tim medis jika ditemukan 6. Penangan dengan cepat
gawat janin dapat mencegah cidera pada
janin
C. IMPLEMENTASI
 DX
No. Tanggal Jam Implementasi
Keperawatan
1. Nyeri 28-12-20 13.00 1. Mengkaji mules/ nyeri, TTV,
melahirkan keluaran cairan ketuban, TFU,
berhubungan HIS
dengan dilatasi Respon: skala nyeri 6 (0-10),
serviks, Pemeriksaan leopold: presentasi
pengeluaran kepala, sudah masuk PAP 2/5,
janin TFU 34 cm, DJJ 142 x/menit,
kontraksi 3-4x10’x35”. TD
130/90 mmHg, nadi 99 x/mnt ,
respirasi 20 x/menit, suhu 36,5
°C.
Pemerikasaan dalam : Vulva tidak
ada kelainan, porsio tipis lunak,
pembukaan 4 cm, presentasi
kepala, penyusupan kepala teraba
tulang terpisah, penurunan kepala
di hodge 2 , ketuban pecah
spontan warna cairan putih jernih.
13.00 2. Mengatur posisi yang
meningkatkan kenyamanan
maternal dan perfusi plasenta,
yaitu dengan posisi miring ke kiri
Respon: pasien miring ke sebelah
kiri
14.00 3. Memberikan therapy analgetik,
mengajarakan relaksasi nafas
dalam dan berdoa bila klien
merasa nyeri
Respon: obat analgetik yaitu
asam mefenamet 500 mg PO,
klien dapat melakukan relaksasi
nafas dalam dan berdoa sesuai
yang dicontohkan perawat
2. Resiko cidera 28-12-20 13.00 1. Mengkaji mules/ nyeri, TTV,
pada ibu keluaran cairan ketuban, TFU,
berhubungan HIS
dengan Respon: skala nyeri 6 (0-10),
persalinan Pemeriksaan leopold: presentasi
lama pada kepala, sudah masuk PAP 2/5,
kala I TFU 34 cm, DJJ 142 x/menit,
kontraksi 3-4x10’x35”. TD
130/90 mmHg, nadi 99 x/mnt ,
respirasi 20 x/menit, suhu 36,5
°C.
Pemerikasaan dalam : Vulva tidak
ada kelainan, porsio tipis lunak,
pembukaan 4 cm, presentasi
kepala, penyusupan kepala teraba
tulang terpisah, penurunan kepala
di hodge 2 , ketuban pecah
spontan warna cairan putih jernih.
13.00 2. Mengatur posisi yang
meningkatkan kenyamanan
maternal dan perfusi plasenta,
yaitu dengan posisi miring ke kiri
Respon: pasien miring ke sebelah
kiri
3. Risiko cedera 28-12-20 13.00 1. Mengkaji nyeri/mules, TTV,
pada janin keluaran cairan ketuban, TFU, his
berhubungan Respon: skala nyeri 6 (0-10),
dengan Pemeriksaan leopold: presentasi
persalinan kepala, sudah masuk PAP 2/5,
lama pada kala
TFU 32 cm, DJJ 146 x/menit,
I
D. EVALUASI

DX
No. Tanggal Jam Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri 28-12-20 14.30 S:
melahirkan - Klien mengatakan dengan
berhubungan posisi tidur miring dan
dengan dilatasi diusap-usap punggungnya
serviks, nyeri dirasakan berkurang.
pengeluaran O:
janin - Ekspresi wajah meringis,
skala 6 , pasien mampu
melakukan nafas dalam bila
ada kontraksi
A:
- Nyeri persalinan
P:
- Lanjutkan intervensi
2. Resiko cidera 28-12-20 14.30 S:
pada ibu - Klien mengatakan mulas/
berhubungan kesakitan
dengan O:
persalinan - TTV : nadi 99 x/menit,
lama pada respirasi 20 x/menit, TD
kala I 130/90 x/menit, suhu 36,5 oc
A:
- Resiko cidera pada ibu
P:
- Lanjutkan intervensi
2. Risiko cedera 28-12-20 14.30 S:
pada janin - Klien mengatakan
berhubungan pergarakan janin masih ada
dengan O:
persalinan - DJJ 142 x/menit, kontraksi
lama pada kala 3-4x10’x35”. TD 130/90
I mmHg, nadi 99 x/mnt ,
respirasi 20 x/menit, suhu
36,5 °C.
A:
- Resiko cidera pada janin
P:
- Lanjutkan intervensi
Pemeriksaan Fisik
KALA II
a. Pemeriksaan Fisik Ibu
1) Keluhan utama
nyeri mulas meningkat,klien tampak berkeringat, ekspresi wajah tampak tegan
g,meringis kesakitan dengan skala nyeri 9 (numeric scale )
2) Riwayat Penyakit sekarang
Mulai jam 14.50 WIB
Tanda : His 4 kali 10 menit 45 detik, perineum menonjol, vulva-vagina dan anu
s membuka, pembukaan lengkap.
Lama Kala 2 : 35 menit, mulai pukul 14.50-15.25 WIB
Upaya meneran/mengejan : klien ada dorongan kuat untuk mengejan, klien mer
asakan tekanan yang semakin meningkat pada anus seperti ingin BAB, dilakuk
an episiotomy lateral kiri karena perineum kaku.
Keadaan psikososial : dukungan dari suami yang menemani klien saat proses p
ersalinan.
Catatan kelahiran : lahir bayi perempuan spontan,tidak ada lilitan tali pusat, B
BL = 2560gram, PBL= 49cm
TD : 130/80 mmHg
HR : 100x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7 0C
3) Sistem Perkemihan
Blas teraba kosong, klien terpasang Kateter.
4) Sistem Reproduksi
a) Mamae
Terdapat hiperpigmentasi daripada kedua areola dan puting susu, kedua puting
susu menonjol dan sudah terdapat pengeluaran ASI (kolostrum). Keadaan
puting susu bersih, terdapat adanya pembengkakan pada kedua mamae.
b) Fundus Uteri
 Leopold I bagian fundus teraba lunak, bulat dan tidak melenting. Leopold II
teraba punggung di bagian kanan (Puka).Leopold III teraba bulat, keras,
melenting, dan sudah masuk pintu atas panggul. Leopold IV kepala 4/5 sudah
masuk PAP. BJJ 142 x/menit, kontraksi 3kali dalam 10 menit dengan durasi 35
detik (kuat). ditandai dengan uterus teraba keras.
Tanda Kala 2 : HIS 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 detik.
c) Vulva/Vagina
Vulva tidak ada kelainan, porsio tipis lunak, pembukaan 10 cm, presentasi kepa
la, penyusupan kepala teraba tulang terpisah, penurunan kepala di hodge 4, ket
uban sudah pecah spontan, sisa cairan jernih keruh, perineum menonjol, vulva-
vagina dan anus membuka, tampak ada lendir darah dari vagina.

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Penurunan bagian Nyeri

klien mengatakan sudah terendah anak melahirkan
tidak tahan ingin BAB, ↓
kencang-kencang di perut Menekan
semakin meningkat, klien perineum
mengatakan sudah sangat sehingga
ingin mengejan menonjol dan
DO : vulva membuka
Pembukaan lengkap10cm, ↓
perineum terlihat menonjol, Menekan syaraf
ketuban sudah pecah, vulva yang mengelilingi
dan vagina membuka, sudah uterus dan vagina
tampak rambut bayi,uterus ↓
teraba membulat, keluar Rangsangan ke
lender darah dari vagina, ska cortex serebri
la nyeri 9 ↓
TD=130/80 mmHg Transisi
N=100x/menit ↓
HIS 4 kali dalam 10 menit Nyeri
dengan durasi 45 detik. dipersepsikan
 2 DS : klien mengatakan Keputihan banyak Resiko cedera
riwayat keputihan banyak dan berbau pada pada bayi
dan berbau pada tanggal ibu
24/8/2020 dan sempat ↓
berobat ke dr.obgyn Terjadi infeksi
DO : ↓
bayi lahir berwarna pucat, Invasi kuman dan
keluar cairan ketuban keruh bakteri pada
hijau kehitaman cairan amnion
(meconium). ↓
BJJ 142x/menit Cairan ketuban
Leukosit ibu 14.600 keruh hijau
kehitaman
↓
Resiko aspirasi ke
bayi
↓
Resiko syndrome
gawat nafas
↓
Resiko cedera
pada bayi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri melahirkan bd pengeluaran janin

2) Risiko cedera pada janin bd terpapar agen teratogen
C. INTERVENSI
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
1 Nyeri melahirkan bd
pengeluaran janin
DS :
klien mengatakan sudah tidak
tahan ingin BAB, kencang-
kencang di perut semakin
meningkat, klien mengatakan
sudah sangat ingin mengejan
DO :
Pembukaan lengkap10cm,
perineum terlihat menonjol,
ketuban sudah pecah, vulva dan
vagina membuka, sudah tampak
rambut bayi,uterus teraba
membulat, keluar lender darah
dari vagina
TD=130/80 mmHg
N=100x/menit
HIS 4 kali dalam 10 menit
dengan durasi 45 detik.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 jam
selama kala II, diharapkan
klien dapat beradaptasi
dengan baik terhadap level,
kontrol dan kenyamanan
nyeri, dengan kriteria Status
intrapartum :
1)koping terhadap
ketidaknyamanan
persalinan meningkat
2) dilatasi serviks membaik
3)perdarahan vagina
membaik
4) tidak ada sakit kepala,
kejang
5) nyeri punggung
berkurang
6) frekuensi kontraksi
uterus membaik
7) intensitas kontraksi
INTERVENSI RASIONAL
Manajemen nyeri 1) pengkajian karakterist
Observasi ik dapat menentukan tin
1) identifikasi lokasi, dakan efektif mengurang
karakteristik,durasi,
i nyeri
frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri 2) pengukuran skala nye
2) identifikasi skala nyeri ri dapat memantau keefe
3) identifikasi respon nyeri ktifan intervensi
non verbal 3) melihat respon pasien
Terapeutik dalam mengekpresikan n
yeri.
4) berikan teknik
4) Meningkatnya
nonfarmakologis : teknik intensitas dan
relaksasi pernafasan yaitu frekuensi kontraksi
dengan segera setelah meningkatkan
kebutuhan akan
kontraksi dimulai, ambil oksigen. Pernapasan
nafas yang banyak dan ringan lebih alami dan
hembuskan dengan kuat. sangat bermanfaat
apabila sudah tidak
Apabila teramat nyeri
dapat lagi relaks
uterus membaik lakukan pernafasan ringan selama kontraksi,
8) TTV normal dan stabil yaitu dengan cara mena kontraksi terlalu sakit
untuk pernafasan
rik dan mengeluarkan
lambat, karena
nafas dengan cepat dan kecepatan pernafasan
ringan melalui mulut kira- selama persalinan
secara alami akan
kira satu tarikan nafas
diatur oleh kebutuhan
setiap satu atau dua detik. oksigen serta rasa sakit
Jaga pernafasan agar tetap dan frekuensi
kontraksi. Merupakan
dangkal dan ringan. Tarik
tekhnik untuk
nafas dengan tenang, mengalihkan perhatian
tetapi dikeluarkan dengan dari nyeri
tidak bersuara. 5) Membantu relaksasi
dan menurunkan nyeri
5) lakukan teknik masase melalui peningkatan
coxigis pada pasien aliran darah pada
6) atur pasien yang daerah-daerah yang
nyaman untuk klien seperti terpengaruh,
dengan miring kiri/kanan. merangsang reseptor-
reseptor raba kulit
sehingga merilekskan
otot-otot, mengubah
 suhu kulit.

6) Posisi miring
membantu mengurangi
tekanan dari organ-
organ internal ke tali
pusat yang
memungkinkan
mempengaruhi jumlah
suplai oksigen ke bayi,
membantu menjaga
denyut jantung janin
agar tetap stabil
selama kontraksi,
menghemat energi.

2 Resiko cedera pada bayi bd Setelah dilakukan tindakan Resusitasi Neonatus

terpapar agen teratogen keperawatan selama 30 Observasi
DS : klien mengatakan riwayat menit,cedera pada bayi 1) lakukan penilaian awal
1) untuk mengkaji dan
keputihan banyak dan berbau tidak terjadi dengan (bayi cukup bulan, bayi menilai serta
pada tanggal 24/8/2020 dan
sempat berobat ke dr.obgyn
DO :
bayi lahir berwarna pucat,
keluar cairan ketuban keruh
hijau kehitaman (meconium).
BJJ 142 x/menit
Leukosit ibu 14.600
kriteria :
1) cedera tidak terjadi
2) iritabilitas bayi stabil
normal apgar Skor = 10
3) RR bayi 40-60 x/menit
4) denyut nadi apical 120-
140x/menit
menangis atau bernafas,
apakah tonus otot bayi
baik)
2) monitor secara periodic
pernafasan, frekuensi
denyut jantung, dan
oksigenasi
Terapeutik
3) tempatkan bbl di bawah
pemancar panas yang
hangat
4) lakukan langkah awal
stabilisasi (berikan
kehangatan, bersihkan
jalan nafas jika diperlukan
dengan penghisap bola
karet, keringkan bayi,
berikan rangsang taktil
dengan menggosok
punggung bayi atau
telapak kaki bayi, atur
posisi bayi dengan
meletakkkan gulugan kain
pada bahu bayi
5) berikan ventilasi dengan
memutuskan tindakan
apa yang harus segera
dilakukan kepada bayi
2) untuk mengetahui
tanda-tanda bahaya
3) mencegah terjadi
hipotermi
4) mencegah
terjadinya hipotermi,
membebaskan jalan
nafas dari benda asing,
5) meningkatkan pola
pernafasan spontan
yang optimal dalam
memaksimalkan
pertukaran oksigen
dan karbondioksida di
paru.
6) memberikan
informasi tentang
keadaan bayi
7) membantu
melapangkan jalan
nafas
frekuensi nafas 40-60x/
menit untuk mencapai dan
mempertahankan frekuensi
denyut jantung lebih dari
100 per-menit
Edukasi
6) jelaskan tujuan dan
prosedur kepada orang tua
dengan metode
komunikasi terapeutik
Kolaborasi
7) Kolaborasi intubasi
endotracheal jika ventilasi
dengan balon sungkup
tidak efektif atau
memerlukan waktu lama
D. IMPLEMENTASI & EVALUASI
No DiagnosaKeperawata Tanggal Jam Evaluasi Paraf
Implementasi
n

1 Nyeri melahirkan bd 28-12- 14.30 1.Melakukan observasi nyeri dan S:-

proses persalinan 2020 memantau kontraksi uterus → 0 : Skala nyeri 9, klien ta
14.35 kontraksi uterus sudah mulai mpak berteriak pada saat
sering dan kuat. mengejan namun ketika
diingatkan untuk tidak be
2.Mengajarkan dan membimbing rteriak klien dapat mengi
teknik relaksasi pernafasan yaitu kutinya, teknik nafas ring
dengan segera setelah kontraksi an dapat dilakukan oleh
dimulai, ambil nafas yang klien dengan baik.
banyak dan hembuskan dengan A : nyeri melahirkan -devia-
kuat. Apabila teramat nyeri P : Lanjutkan intervensi
lakukan pernafasan ringan yaitu
dengan cara menarik dan
mengeluarkan nafas dengan
cepat dan ringan melalui mulut
kira-kira satu tarikan nafas setiap
satu atau dua detik. Jaga
14.40 pernafasan agar tetap dangkal
dan ringan. Tarik nafas dengan
tenang, tetapi dikeluarkan
dengan tidak bersuara → Klien
14.45 dapat mengikuti apa yang
diajarkan.
 3.Melakukan masase area os
coxigis → Nyeri berkurang.

4.Mengatur posisi yang nyaman

untuk klien yaitu dengan miring
ke kiri → Klien tampak nyaman
14.50 disaat his sedikit hilang dan
mulai merasa pegal pada area
belakang.

5.Membimbing klien untuk

membaca doa mengurang rasa
nyeri dan doa kelancaran
persalinan → Klien dapat
melafalkan do’a yang telah
diajarkan.
6. Memimpin pasien mengejan
→ pasien mengikuti arahan per
awat dan bidan dan mulai meng
ejan
2 Resiko cedera pada 28-12- 15.00 1) monitor TTV ibu
janin bd terpapar 2020 TD = 130/90 mmHg S :-
N =100 x/menit O ; bayi menangis kuat,
agen teratogen RR= 22 x/menit APGAR skor
S =36,7oC 1’=7,5’=9,,
A : Resiko cedera pada
2) monitor DJJ bayi
15.10 Hasil : DJJ 145x/menit P : Lanjutkan intervensi
-memberikan oksigen 0,
 3) monitor TTV ibu 5lt/menit dan penangana -devia-
TD = 130/90 mmHg nan lebih lanjut dibawa
N =110 x/menit ke ruang perinatology se
RR= 22 x/menit suai Sp.A
S =36,7oC

4) monitor DJJ
15.20 Hasil : DJJ 143x/menit

5) monitor TTV ibu

TD = 130/90 mmHg
N =100 x/menit
15.25 RR= 22 x/menit
S =36,7oC

6) monitor DJJ
Hasil : DJJ 142x/menit

7) melakukan penilaian awal denga

n APGAR score
Respon : 1’=7, 5’= 9
8) memberikan selimut bayi
9) memberikan rangsang taktil , ke
mudian penghisapan lendir pada b
ayi dengan suction
Respon : bayi menangis kuat, mela
kukan suction terdapat meconium
pada mulut dan hidung bayi,,
10) menghangatkan bayi dengan in
fant warmer
Respon : suhu bayi 36,6OC
11) memberikan vitamin K 1mg/I
M
Respon : diberikan untuk mencega
h perdarahan pada bayi
Pemeriksaan Fisik
KALA III
a. Pemeriksaan fisik Ibu
1). Keadaan Umum
Catatan kelahiran : lahir bayi perempuan spontan,tidak ada
lilitan tali pusat, BBL = 2560gram, PBL= 49cm
Klien mengeluh perutnya mules, klien tampak lemah, klien
tampak berkeringat, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan
dengan sekala nyeri 5 (numeric scale )
2). Riwayat penyakit sekarang
Plasenta lahir lengkap spontan tanggal 28 Desember 2020 jam
15.30 WIB , kontraksi uteus baik dengan ditandai uterus teraba
keras,daptasi nyeri : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
tidak seperti ketika mengeluarkan bayi. Mekanisme koping yang
digunakan klien dalam mengatasi nyeri nya yaitu dengan teknik
relaksasi nafas dalam.
TD : 130/80
HR : 100x/menit
RR : 20x/menit
Suhu:36.70C
3). Sistem Pernafasan
RR 20x/menit, irama nafas teratur, bunyi Vesikuler, tidak
tampak adanya penggunaan otot otot bantu nafas.
4). Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, CRT 2”, HR 100x/menit, pulsasi nadi
teraba kuat diradialis, akral teraba hangat, tidak terdapat
peningkatan JVP, TD 130/80 mmHg, terdapat edema dikedua
ekstremitas bawah.
 5). Sistem pencernaan
Mukosa bibir tampak kering, tidak ada kesulitan menelan,
Bising Usus 16x/menit, Reflek menelan (+), tidak tampak
adanya hemoroid Bab Klien 1 kali
6). Sistem Persyarafan
E4M6V5, kesadaran composmentris,reflek patella (+) pada
kedua tungkai tudak terjadi penurunan fungsi penglihatan
ditandai dengan klien dapat membaca nama tag pada jarak 30
cm.
9). Sistem Reproduksi
a). Mamae
Terdapat hiperpigmentasi dari pada kedua areola dan puting
susu, kedua puting susu menonjol dan sudah terdapat
pengeluaran ASI (Kolostrum).Keadaan puting susu bersih,
terdapat adanya pembekakan pada kedua mamae.
Vulva/Vagina
terdapat luka epis, tampak ada lendir darah dari vagina,
perineum menonjol, Vulva –vagina dan anus
membuka.,perubahan bentuk dan tinggi fundus uteus , tali pusat
memanjang

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Kontraksi otot rahim Ketidak

-Klien nyamanan
mengatakan Keluarnya plasenta pasca
nyeri pada partum
daerah perut Merangsang pelepasan
-Skala nyeri
5(0-10) Involusi uterus
-Nyeri yang
 dirasakan mediator nyeri
seperti disayat (histamin,bradikinin,serotini
sayat,terutama n dan prostagladin)
saat klien
bergerak persepsi nyeri/ke nyamanan
DO :
-klien tampak ketidak nyamanan pasca
meringis partum
kesakitan
TD=130/80
mmHg
N=100x/menit

2 DS : - Bayi Lahir Resiko

DO : pendarahan
Klien tampak Kontraksi otot rahim
lemas
melahirkan plasenta

Resiko pendaraha

2) DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Ketidaknyamanan pasca partum sehubungan involusi uterus
b) Risiko perdarahan bd perdarahan pervagina
3) INTERVENSI

NO Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Ketidaknyama Setelah dilakukan Monitoring:
tindakan
nan pasca keperawatan selama 1. Monitoting tanda 1. Tanda tanda vital
partum KALA III, nyeri tanda vital merupakan
terkontrol. Ditandai bagian penting
sehubungan dengan : Terapetik: dalam
 Vital sign dalam melakukan
involusi uterus batas normal : pemeriksaan atau
2 Memvasilitasi
TD : 110/70 istirahat dan tidur tindakan pada
-120/80 mmHg, 3 Mengontrol pasien
HR : 60-100x/’, lingkungan yang
RR : 16-20x/’, memperberat rasa
 Suhu : 36,0 0C- nyeri
0
37,5 C
 Klien dapat Kolaborasi; 2. Membantu
menggunakan dalaam
tindakan 4.Kolaborasi memvalitasi
pengurangan nyeri pemberian istirahat
non farmakologi analgetik jika
(relaksasi nafas perlu 3. Mengontrol
dalam) lingkungan yang
 Placenta lair . memperberat
spontan rasa nyeri
 Kontraksi uterus misalnya dalam
meningkat pencahayaan
 Skala nyeri atau kebisingan.
berkurang
menjadi
4. Kolaborasi
pemberian
analgetik jika
perlu

2 Risiko Setelah dilakukan Monitoring

perdarahan b.d tindakan 1. Observasi 1. Perdarahan normal
perdarahan keperawatan selama perdarahan per tidak lebih dari 500
pervagina. kala III, perdarahan vagina meliputi cc.
vagina dalam batas jumlah, warna.
normal ( < 500 cc). 2. Observasi kontraksi
Dita uterus, apabila 2. Masage uterus dan
ndai kontraksi jelek rangsangan puting
dengan : lakukan pemijatan susu bertujuan untuk
- Tekanan darah, uterus dan merangsang kontraksi
nadi, suhu dalam rangsangan puting uterus sehingga tidak
batas normal :TD : susu terjadi perdarahan
110/70 -120/80 3. Observasi kandung berlebih.
mmHg, HR : 60- kemih, apabila 3. Distensi kandung
100x/’, RR : 16- distensi dan kemih dapat
20x/’, Suhu : 36,0 terapenuhkeluarkan menghambat dari
0
C-37,5 0C urin dengan involusi uteri.
- Status mental menggunakan
klien composmentis.
nelaton kateter.
4. Observasi TTV
4. Mengetahui
Terapetik kestabilan dari
hemodinamik pasien
5. Berikan klien
minum air putih / 5. Memberikan tenaga /
tehmanis. energi bagi klien dan
mengganti cairan /
perdarahan yang
 keluar
Kolaborasi
6. Berikan terapi injek
oksitosin
6. Oksitosin berfungsi
untuk merangsang
dan memperkuat
kontraksi pada otot
rahim

4) IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Diagnosa Tanggal Jam
Implementasi Evaluasi
o keperawatan
Ketidaknyama 28/12/ 15.30 1. Mengobservasi tanda- Jam 15.50
tanda vital S:
1 nan pasca 2020 Respon: tanda-tanda vital Klien mengatakan nyeri
partum batas normal berkurang
2. Melakukan perbeden
O:
sehubungan Respon: klien tampak
- k/u lemah
nyaman
involusi uteri - Klien tampak lebih
tenang
3. Menganjurkan klien untuk
- TFU 1 jari dibawah
melakukan teknik relaksasi
pusat
nafas dalam seperti yang
- Skala nyeri 3
sudah diajarkan
- TTV :
sebelumnya.
TD : 110/80 mmHg
Respon: klien tampak bisa
HR : 84 x menit
melakukan teknik relaksasi
RR : 20 x/menit
nafas dalam seperti yang
S: 36,1oC
diajarkan
A : nyeri akut teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Resiko 28/12/20 15.30 1. Mengobservasi perdarahan Jam 15. 50
perdarahan per vagina setelah placenta S:-
lahir meliputi jumlah, O:
warna. - Perdarahan kurang lebih
Respon: perdarahan 250 250 cc pelepasan
cc, merah. plasenta 5 menit
2. Melakukan observasi - TFU 1 jari dibawah
kontraksi uterus pusat
Respon: kontraksi uterus A :Perdarahan tidak
baik, teraba keras, 1 jari masif
dibawah pusat. P : Lanjutkan intervensi
3. Mengobservasi TTV
Respon: TD : 110/80
 mmHg, HR : 84 x menit,
RR : 20 x/menit, S: 36,1oC
4. Mengobservasi kandung
kemih
Respon: kandung kemih
penuh
5. Memasang nelaton cateter
Respon: Urine sudah
dikeluarkan
6. Berikan klien minum teh
manis
Respon: Pasien merasa
bertenaga kembali setelah
minum teh manis
7. Berikan terapi oksitosin
Respon: Kontraksi uterus
baik

Pemeriksaan Fisik
Kala IV
a. Pengkajian
1) Keluhan utama
Klien mengeluh perih didaerah kemaluan , skala nyeri 4, klien tampak
meringis saat bergerak.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Dilakukan hecting luka episiotomy jam 15.30 wib, sebelumnya daerah
vulva di anestesi dengan lidokain sebanyak 1 amp, perdarahan kala III
250 cc, perdarahan yang keluar selama kala IV adalah  110 cc.
setelah luka di hecting di observasi adanya edema dan hematum daerah
vulva.
3) Maternal-Infant Bonding : tidak dilakukan IMD karena bayi lahir
ketuban mekonium, langsung dilakukan resusitasi neonatus apgar
score 7/9 tetapi nafas bayi masih ada pernafasan cuping hidung dan
langsung dibawa ke ruang bayi.
4) Adaptasi Nyeri : klien dapat melakukan tindakan pengurangan nyeri
dengan relaksasi nafas dalam.
5) Pemeriksaan Fisik
JAM WA T N R SUHU TFU KONT KANDUN PERDA
KTU (mmHg) (x/mnt (x/mnt RAKS G KEMIH RAHAN
) ) I
 15.45 130/80 92 20 36.6 Sepusat Kuat - +/- 20 cc
16.00 120/70 88 20 36.6 Sepusat Kuat - +/- 20 cc
1
16.15 120/80 88 20 36.7 Sepusat Kuat 100 ml +/- 20 cc
16.30 120/80 80 20 36.6 Sepusat Kuat - +/- 20 cc
17.00 110/70 84 20 36.9 1 jari Kuat - +/- 15 cc
2 bawah
pusat
17.30 12070 80 20 36.7 1 jari Kuat 50 ml +/- 15 cc
bawah
pusat

Abdomen : Tinggi fundus uteri berada 1 jari di bawah pusat, uterus

teraba keras.
Perineum : Terdapat luka hecting episiotomy  4cm ,, perdarahan
pervagina 110 cc, kandung kemih teraba kosong,BAK spontan (-).

6) Therapi
Infus RL 100cc + Mgso4 20% habis dalam 15 menit
Maintenance infus RL 500cc + mgso4 25cc (20gtt)
Infus RL + 5 iu oksitosin (20gtt)
Oksitosin 10 iu IM

a. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

N Data Etiologi Masalah
o

1 DS Trauma Ketidaknyaman
Klien mengatakan nyeri di area kemaluannya. Jaringan luka an pasca partum
DO episiotomi
Vulva tampak kemerahan dan edema, skala
nyeri 4, klien tampak meringis saat bergerak. Kerusakan sel

Pelepasan
mediator nyeri
(histamin,
bradikinin,
prostaglandin,
serotinin, ion
kalsium)

Merangsang
 nosiseptor
(reseptor
nyeri)

Dihantarkan
serabut tipe
αδ
Serabut tipe C

Medulla
spinalis

Sistem
aktivasi
retikular

Hipothalamus
dan sistem
limbik

Otak
(korteks
somatosensori
k)

Persepsi nyeri

2 DS Proses Resiko
DO persalinan Hipovolemia
Tampak luka hecting  4cm , perdarahan kala
III 250cc, perdarahan yang keluar selama kala Kala 1 & II
IV adalah  110 cc. berlangsung
cepat
JA T N R S
M (mmHg (x/mnt (x/mnt Kala 1V
) ) )
15.4 130/80 92 20 36.
Kontraksi
5 6 Uterus baik
16.0 120/70 88 20 36.
0 6 perdarahan
16.1 120/80 88 20 36.
5 7 Resiko
16.3 120/80 80 20 36. Hipovolemia
0 6
17.0 110/70 84 20 36.
0 9
17.3 12070 80 20 36.
 0 7

Diagnosa Keperawatan

1) Ketidaknyamanan Pasca partum bd trauma perineum selama persalinan

dan kelahiran; involusio uteri
2) Risiko Hipovolemia bd perdarahan selama persalinan
 b. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
o keperawatan
1 Ketidaknyamana Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
n pasca partum
keperawatan selama 1x 24 Observasi
bd trauma
perineum selama jam, kenyamanan pasien p 1) identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,k 1) pengkajian karakteristik dapat menentukan ti
persalinan dan ualitas, intensitas nyeri
ost partus: nyeri menurun ndakan efektif mengurangi nyeri
kelahiran;
involusio uteri dengan kriteria hasil : 2) identifikasi skala nyeri tiap 2 jam
1) Respon meringis klien 2) pengukuran skala nyeri dapat memantau kee
cukup menurun fektifan intervensi
3) identifikasi faktor yang memperberat dan mengu
2) perineum terasa tertekan rangi rasa nyeri 3) dengan mengetahui faktor nyeri mempermud
cukup menurun
4) identifikasi respon nyeri non verbal (ekspresi os ah pengurangan stimulus nyeri
3) tanda-tanda vital stabil : dan ttv) 4) melihat respon pasien dalam mengekpresika
Frekuensi nadi membaik
Terapeutik n nyeri.
TD=110/80-120/80mmHg
N= 60-100x/menit 5) berikan dan ajarkan os teknik nonfarmakologi u
RR= 20x/menit ntuk mengurangi rasa nyeri: aromaterapi (chamo 5) pemberian terapi Ice Pack dan pemberian ar
S=35-37oC mile), terapi Ice Pack
oma chamomile dapat memperlancar sirkulasi
4) Kontraksi uterus memb darah, mengurangi rasa nyeri dan dapat menuru
aik
nkan hormone stress, mengaktifkan hormon
endorfin alami, meningkatkan perasaan rileks,
mengalihkan perhatian dari rasa takut, cemas
 6) Fasilitasi os tidur dan istirahat dan tegang serta memperbaiki sistem kimia
Kolaborasi tubuh.

7) pemberian terapi analgetik 6) dengan beristirahat pasien merasa rileks dan

nyaman.
7)Analgetik mampu meredakan rasa nyeri.
2 Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Perdarahan Pervaginam
Hipovolemia bd keperawatan selama 2jam , Pascapersalinan
perdarahan perdarahan dalam batas
selama persalinan normal yaitu < 500 cc. Monitoring 1. Kontraksi uterus yang baik mencegah
Ditandai dengan : 1. Observasi kontraksi uterus terjadi perdarahan berlebih.
1.TTV dalam batas 2. Observasi perdarahan per vagina meliputi 2. Distensi Perdarahan normal tidak lebih
normal: jumlah, warna. dari 500 cc.
TD : 110/70 -120/80 3. Observasi kandung kemih 3. kandung kemih dapat menghambat dari
mmHg, HR : 60- involusi uteri.
100x/’, RR : 16-20x/’, 4. Observasi keluhan ibu dan Observasi TTV 4. Mengetahui kondisi saat ini dan kestabilan
Suhu : 36,0 0C-37,5 0C dari hemodinamik pasien
2.Konjungtiva tidak Terapetik
anemis 5. Membantu menghambat pengeluaran
5. Lakukan penekanan pada area perdarahan
darah
3.Tidak ada tanda-tanda
6. Pasang kateter bila kandung kemih teraba 6. Meningkatkan kontraksi uterus
syok hipovolemik :
 Akral hangat penuh
7. Lakukan pijat uterus 7. Masage uterus dan rangsangan puting
 Pulsasi nadi kuat
susu bertujuan untuk merangsang
 Tidak ada
diaphoresis kontraksi uterus sehingga tidak terjadi
perdarahan berlebih.
4.Kontraksi uterus baik Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian Oksitosin 20 iu + 8. Metergin untuk mencegah terjadinya
 metergin 0,2 mg dalam RL 20 gtt/mnt pendarahan
9. Kolaborasi untuk pemeriksaan hematologi post 9. Untuk mengetahui kadar HB, Ht, leucocyt,
partum trombosit post partum
 c. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Diagnosa Tanggal Jam
Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Ketidaknyamanan 28/12/ 15.30 1. Mengobservasi TTV Jam 17.30
Respon: TD S : Pasien
1 Pasca Partum 2020 110/70mmHg, HR mengatakan luka epis
84x/mnt, RR 20x/mnt, S nya terasa perih
36,3°C O:
- Luka epis +
2. Memberikan informasi
- Tanda- tanda
kepada klien tentang
keadaan luka robekan jalan infeksi tidak ada
lahir tentang tindakan A :masalah belum
hecting luka epis teratasi
Respon: Pasien P : Lanjutkan
mengetahui luka episnya intervensi

3. Menganjurkan klien untuk

melakukan teknik relaksasi
nafas dalam seperti yang
sudah diajarkan
sebelumnya.
Respon:Pasien mampu
melaksanakan relaksasi
napas dalam

4. Melakukan heacting luka

epis
Respon: luka episiotomy
sudah di heacting

5. Memfasilitasi klien
istirahat
Respon: Pasien tidur
dengan nyenyak
6. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik Asam
mefenamat 3x500mg per
oral
Respon: Asam Mefenamat
500 mg sudah diberikan

1 Resiko 28/12/ 15.45 1. Mengobservasi kontraksi Jam 17.30

uterus S:
2 Hipovolemia 2020 Respon : Uterus teraba Klien mengatakan
keras, TFU sepusat masih mules
2. Mengobservasi
O:
perdarahan: warna, jumlah
 Respon: Perdarahan - k/u lemah
kurang lebih 100 cc, warna - Klien tampak
merah lebih tenang
3. Mengobservasi Kandung - TFU 1 jari
Kemih dibawah pusat
Respon : Teraba kosong - Skala nyeri 2
4. Melakukan massage - TTV :
fundus uteri dan puting TD : 120/70
susu mmHg
Respon: pundus uteri HR : 80 x menit
teraba keras RR : 20 x/menit
5. Melakukan pemeriksaan S: 36,7oC
hematologi lengkap post - konjungtiva tidak
partum anemis
Respon: Tunggu hasil - kontraksi uterus baik
6. Lanjutkan pemberian A : masalah teratasi
Oksitosin 20 iu + metergin sebagian
0,2 mg dalam RL 20 P : Lanjutkan
gtt/mnt intervensi
Respon: Kontraksi uterus
baik, perdarahan normal

BAB IV
PEMBAHASAN
 Pada bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan pada ibu
bersalin pada Ny. T atas indikasi pre eklamsia berat dengan menggunakan
pendekatan langkah-langkah asuhan keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
A. Pengkajian
Menurut Hellen, Varney (2007), Langkah pertama adalah mengumpulkan
data dasar yang menyeluruh untuk mengevaluasi ibu dan dan bayi baru lahir. Data
dasar ini meliputi pengkajian riwayat, pemeriksaan fisik, meninjau kembali proses
perkembangan keperawatan saat ini atau catatan rumah sakit terdahulu, dan
meninjau kembali data hasil laboratorium dan laporan terkait dengan data dasar
yang diperlukan adalah semua data yang berasal dari sumber informasi yang
berkaitan dengan ibu dan bayi. Pada langkah ini tahap pengumpulan data
dilakukan dengan wawancara, observasi dan studi dokumentasi.
Dalam teori menurut Benson dan Martin 2009 tanda dan gejala preeklamsia
ditandai oleh hipertensi atau > 140/90 mmhg, terjadi edema, dan protein urin >
+1. Pada pengumpulan data subjektif Ny. T datang dengan keluhan utama yaitu
mulas/ kesakitan, klien merupakan rujukan dari bidan karena hasil urinenya
positif 2 dengan pembukaan 1 cm. Pada data objektif keadaan umum baik,
kesadaran composmentis, tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu
36,0 oC, Respirasi 22 x/menit. Sehingga dapat disimpulkan bahwa antara teori dan
lahan tidak ada kesenjangan karena dilahan Ny. T tekanan darahnya 130/90
mmhg, sedangkan menurut teori Martin dan Benson tekanan darahnya juga
140/90 mmhg, diteori ada oedema sedangkan Ny. T terdapat oedema pada kaki.
Serta proteinuria +2 sama halnya dengan teori.
Menurut Soepardan (2008) pada langkah kedua dilakukan identifikasi
terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi data yang benar atas
data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar tersebut kemudian diinterpretasikan
sehingga dapat dirumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. Baik rumusan
diagnosis maupun masalah, keduanya harus ditangani. Meskipun masalah tidak
diartikan sebagai diagnosis, tetapi tetap membutuhkan penaganan.
 Dalam teori menurut Triwahyuni (2015) diagnosis preeklamsia ringan
ditegakkan berdasarkan atas timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau
odema setelah kehamilan 20 minggu. Interpretasi data yang dibuat di lahan pada
Ny. T tidak hanya berdasarkan pengkajian data subyektif dan data obyektif saja
melainkan ditegakkan dengan hasil Ny. T terjadi hipertensi, oedema disertai
proteinuria .
Data yang telah dikumpulkan diinterpretasikan menurut diagnosa
keperawatan, masalah dan kebutuhan. Diagnosa keperawatan pada kasus ini
adalah Ny. T G1P0A0 umur 29 tahun, umur kehamilan 36-37 minggu, janin
tunggal, presentasi kepala inpartu kala 1 fase aktif dengan pre eklamsia berat,
maka penulis menyimpulkan bahwa antara teori dan lahan tidak ada kesenjangan
maka diagnosa Ny. T umur 29 tahun hamil 36-37 minggu janin tunggal hidup
intra uteri adalah preeklamsia ringan.
B. Diagnosa
Pada langkah ini digunakan untuk mengidentifikasi masalah atau diagnosa
potensial berdasarkan rangkaian masalah yang ada. Langkah ini membutuhkan
antisipasi, bila mungkin dilakukan pencegahan. Dalam teori menurut Martin dan
Benson, 2009 jika keadaan preeklamsia ringan tidak tertangani dengan baik,
keadaannya akan memburuk dan dapat menimbulkan preeklamsia berat. Sehingga
pada kasus Ny. T tidak terdapat diagnosa potensial yang langsung karena
mendapatkan perawatan yang intensif, sehingga pada langkah ini tidak terdapat
kesenjangan yang signifikan karena diagnosa potensialnya telah diatasi dengan
benar. Pada pre eklamsia potensial terjadi risiko cidera pada ibu dan bayi, resiko
pendarahan dan resiko hipovelemia.
Pada kala I, diagnosa yang muncul adalah Nyeri persalinan berhubungan
dengan dilatasi serviks, Resiko cedera ibu berhubungan denga persalinan lama
pada kala I, dan Resiko cedera janin berhubungan dengan persalinan lama kala I.
Pada kala 2, diagnosa yang muncul adalah Nyeri persalinan berhubungan dengan
pengeluaran janin, Resiko cedera janin berhubungan dengan terpapar agen
teratogen. Pada kala 3, diagnosa yang muncul adalah Nyeri akut berhubungan
dengan pelepasan plasenta, resiko pendarahan. Pada kala 4, diagnosa yang muncul
adalah Ketidaknyamanan post partum dan Risiko hipovolemia.
Menurut teori vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan
sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia yang berat dapat
mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat
sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat
berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.
Dilihat dari hasil kedua antara teori dengan lahan dapat disimpulkan bahwa
penanganan awal atau tindakan segera yang dilakukan adalah memantau tekanan
darah. Jadi antara lahan dan teori tidak ada kesenjangan yang signifikan.
C. Rencana Tindakan
Menurut Mufdillahn (2009) pada tahap ini penulis membuat prioritas urutan
diagnosa keperawatan yang telah dibuat, kemudian merumuskan tujuan dan
kriteria hasil dengan jelas, dapat diukur, dapat dicapai, realistis dan ketentuan
waktu yang sesuai dengan tujuan sehingga memungkinkan dicapai. Penulis
membuat intervensi dengan landasan teoritis yang disesuaikan dengan kondisi dan
penyakit klien. Namun dalam hal ini penulis tidak dapat mencantumkan seluruh
rencana tindakan yang ada dalam teori mengingat keterbatasan pengetahuan
penulis serta keterbatasan waktu dalam pelaksanaannya kemudian. Karena alasan
itu penulis menyusun rencana tindakan sesuai dengan kebutuhan klien Ny. T,
kondisi rumah sakit serta minimnya waktu perawatan yang diberikan dalam
perawatan pada kasus Ny. T. Tidak semua dalam perencanaan secara teori disusun
ke dalam perencanaan suatu tindakan kepada klien hal ini disesuaikan dengan
tingkat kemampuan klien, fasilitas sarana dan prasarana di rumah sakit serta
pertambahan waktu sehingga perencanaan di buat atau disusun sedemikian rupa
agar betul-betul dapat dilaksanakan kepada klien.
Sedangkan dilahan perencanaan Ny. T yang dilakukan yaitu memantau
tekanan darah setiap jam dan pemberian infus 500 cc 20 tetes/menit+ MgSO4 20
%, dengan tujuan agar tidak terjadi preeklamsia berat yang mengakibatkan kejang,
hal ini sudah sesuai dengan protap Klinik Bersalin E.N Kopo Bandung dan
mempercepat pembukaan serviks dengan cara induksi persalinan.
 Sehingga penulis menyimpulkan antara teori dan lahan tidak terdapat
kesenjangan pada pemantauan tekanan darah di teori dilakukan setiap 4 jam,
sedangkan di lahan tekanan darah dipantau setiap jam karena pemantaun tekanan
darah sebaiknya dilakukan setiap sejam sekali karena kondisi pasien yang
emergency dan penimbangan berat badan dilahan tidak dilakukan sedangkan
diteori Menurut Almatsier (2004), penimbangan berat badan pada waktu ibu
masuk rumah sakit dan penimbangan dilakukan setiap hari karena mendekteksi
dini terhadap tiga gejala preeklamsia, sehingga antara teori tidak ada kesenjangan
yang signifikan.
D. Implementasi Keperawatan
Tahap ini, penulis dapat melaksanakan asuhan keperawatan pada klien sesuai
dengan perencanaan yang telah dibuat. Disini perawat sebagai tim keperawatan
mengimplementasikan intervensi keperawatan dengan berlandaskan teori baik
secara mandiri maupun kolaboratif sesuai dengan penyakit yang diderita klien dan
kondisi klien saat ini. Dalam setiap pelaksanaan tindakan keperawatan penulis
selalu melibatkan keluarga. Hal ini dikarenakan kasus G1P0A0 hamil 36-37
minggu dengan pre eklamsia adalah kondisi yang sangat membutuhkan bantuan
dalam pemenuhan kebutuhannya sehingga penulis harus melibatkan peran serta
aktif dari pihak keluarga yang memang lebih mempunyai waktu yang lebih
banyak bersama klien.
Dalam teori menurut Rukiyah dan yulianti (2013) perencanaan pada
preeklamsia ringan yaitu pengukuran tekanan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur,
Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah sakit serta penimbangan
dilakukan setiap hari,dan pemberian medikamentosa: sedativa (diazepam), anti
hipertensi seperti alfa metil DOPA (R: dopamet) diberikan menurut indikasi. dan
pada persalinan dapat dilakukan secara spontan bila memperpendek kala II.
Sedangkan dilahan pelaksanaan Ny. T yang dilakukan yaitu memantau
tekanan darah setiap jam seperti tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, diberikan
pemberian infus 500 cc 20 tetes/menit+ MgSO4 20 %, pemasangan O2 dan
pemberian misoprostol 1/8 tablet guna untuk pematangan serviks serta
memperpendek kala II dengan cara induksi persalinan dengan pemberian infus
500 cc + 5 IU 20 gtt.
Sehingga penulis menyimpulkan antara teori dan lahan tidak terdapat
kesenjangan pada pemantauan tekanan darah di teori dilakukan setiap 4 jam,
sedangkan di lahan tekanan darah dipantau setiap jam karena pemantaun tekanan
darah sebaiknya dilakukan setiap sejam sekali karena kondisi pasien yang
emergency. dan penimbangan berat badan dilahan tidak dilakukan sedangkan
diteori Menurut Almatsier, 2004 Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk
rumah sakit dan penimbangan dilakukan setiap hari karena mendekteksi dini
terhadap tiga gejala preeklamsia, sehingga antara teori tidak ada kesenjangan
yang signifikan.
E. Evaluasi Keperawatan
Tahap evaluasi merupakan tahap penilaian terhadap keberhasilan tindakan
keperawatan yang telah diberikan. Tahap ini merupakan pembandingan antara
kriteria hasil yang diharapkan dengan kondisi klinis yang ditampilkan oleh klien.
Kegiatan evaluasi meliputi evaluasi proses atau formatif dan evaluasi hasil atau
sumatif.
Hasil dari perkembangan klien selama dilakukan asuhan keperawatan, yang
dilaksanakan selama beberapa jam dimulai sejak tanggal 28 Desember 2020 pukul
13:00 sampai dengan pukul 17:45 yaitu : Dari diagnosa yang terdapat pada Ny. T,
ada tiga diagnosa keperawatan yang belum teratasi yaitu resiko perdarahan dan
risiko hipovolemia.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Setelah kelompok melaksanakan asuhan keperawtan pada Ny. T dengan partu
s maturus spontan G1P0A0 hamil 36-37 Minggu dengan Pre Eklamsia berat di
Ruang VK Klinik Bersalin E.N Kopo Kota Bandung dari tanggal 28 Desember
2020. Pada proses pelaksanaanya didukung oleh teori yang kelompok dapatkan
dari berbagai sumber dan diterapkan dengan menggunakan proses keperawatan
yang terdiri dari pengkajian, menetapkan diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi, maka kelompok dapat mengambil beberapa kesimpulan
yaitu :
Pada tahap pengkajian Ny. T keluhan utama pasien yaitu pasien mengatakan
nyeri. Ny. T tidak terdapat gangguan pada fungsi sistem dalam tubuh. Sebagian
besar kesesuaian antara teori dengan yang ditemukan dilapangan adalah sama.
Pada beberapa temuan dilapangan yang berbeda dengan teori itu berkaitan dengan
tanda dan gejala. Banyak faktor yang menyebabkan mengapa hal itu dapat terjadi
diantaranya adalah bagaimana mekanisme koping pasien.
Diagnoasa keperawatan dapat dirumuskan setelah kelompok menyusun
analisis dari data-data yang telah dikumpulkan pada tahap pengkajian. Diagnosa
yang ditemukan pada pasien Ny. T adalah :
KALA I
a) Nyeri persalinan
b) Resiko cedera pada ibu
c) Resiko cedera pada janin
KALA II
a) Nyeri persalinan
b) Resiko cedera pada janin
KALA III
a) Nyeri akut
b) Resiko perdarahan
KALA IV
a) Ketidaknyamanan post partum
b) Risiko hipovolemia

Risiko Pada tahap ini kelompok tidak menemukan hambatan dan

kesenjangan yang berarti sehingga dapat menyusun rencana tindakan keperawatan
yang ada bedasarakan teori yang diambil dari SDIK, SLKI dan SIKI Tahun 2017.
Sedangkan yang tidak sesuai dengan teori disesuaikan dengan respon dan data
data yang muncul pada pasien yang dibantu oleh bimbingan dari dosen maupun
perawat dan bidan Tindakan keperawatan dilaksanakan sesuai dengan yang telah
ditetapkan, baik tindakan mandiri maunpun kolaborasi dengan tenaga kesehatan
yang lain. kelompok telah melakukan tindakan keperawatan semaksimal mungkin
yaitu dengan melibatkan pasien dan keluarga. Pasien dan keluarga sangat
kooperatif dan membantu dalam melakukan semua perencanaan, pasien selalu
merespon apapun yang dilakukan perawat.
B. Saran
Selama melakukan proses asuhan keperawatan, saran yang dapat kelompok
sampaikan adalah :
a. Perawat dan bidan
Diharapkan kepada perawat atau bidan dapat menggunakan proses
keperawatan sebagai kerangka kerja untuk perawatan pasien dengan
intranatal
 DAFTAR PUSTAKA

Benson, Ralph C dan Pernoll, Martin L. 2012. Buku Saku Obsetri dan Ginekologi.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Bobak. Lowdermilk, & Jensen. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta :
EGC

Cunningham, dkk. (2014). Obstetric Wiliams. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Damayanti, I. P, dkk (2015). Panduan Lengkap Keterampilan Dasar Kebidanan II.

Yogyakarta : Deepublish

Danianto, A., & Ernawati, E. (2015). Perbedaan Kadar IL-10 pada Preeklampsia Tipe
Dini dan Lambat. Majalah Obstetri & Ginekologi, 23(3), 106–111.

Doengoes, Marylinn. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal / Bayi. Jakarta:

EGC

Grum, T., Seifu, A., Abay, M., Angesom, T., & Tsegay, L. (2017). Determinants of
pre-eclampsia/Eclampsia among women attending delivery Services in Selected
Public Hospitals of Addis Ababa, Ethiopia: a case control study. BMC Pregnancy
and Childbirth, 17(1), 307.

European Food Safety Authority (EFSA), (2010). Scientific Opinion on the use of
Resorcinol as a food additive.

Hanretty, K. (2014). Ilustrasi Obstetri. Indonesia CV Pentasada Medika Edukasi

Harianto, Minarni. (2010). Aplikasi Hypnosis (Hypnobirthing) dalam Asuhan

Kebidanan Kehamilan dan Persalinan. Yogyakarta : gosyen Pusbling

Infodatin. (2016). Situasi Kelahiran Premature. Jakarta : Badan Litbangkes Kemenkes

RI

Jequier E, Constant F. Water as an essential nutrient: The physiologiical basis of

hydration. European Journal of Clinical Nutrition.
http:www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19724292 Volume 64: 115-123.

Khumaira. Marsha. (2012). Ilmu Kebidanan. Yogyakarta: Citra Pustaka Sawka,

Konsesus Nasional POGI. (2013). Kebutuhan asupan cairan bagi ibu hamil
melahirkan dan menyusui

Manuaba, I.M.G., I.A. Chandranita Manuaba, dan I.B.G. (2007). Fajar Manuaba
Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Marmi. (2011). Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika

McKinley MJ, Johnson AK. (2004). The Physiological rugaltion of thirst and fluid
intake. News Physiol Sci, 19: 1-6

Meghan B, Indu C. (2014). Corelation Of Amniotic Fluid Index With Perinatal

Outcome. The Journal Of Obstretics An Gynecology Of India, 64(1): 32-35

Michael N. dkk. (2005) Human Water Needs Nutrsion Reviews. 63 (6):30-39

Modena AB, Fieni S. (2004). Amniotic fluid dynamics. Acta Bio Medica Ateneo
Parmense, 75 (1): 11-13

Montgomery KS. (2002). Nutrion Column: An Update On Water Needs During

Pregnancy And Beyond. The Journal of Perinatal Education, 11 (3): 40-42

Moore TR. (2011). The Role Of Amniotic Fluid Assessment In Evaluating Fetal Well
Being. Clin perinatologi, 38: 33-46

Nugroho, Taufan. 2010. Kesehatan Wanita, Gender dan Permasalahannya.

Yogyakarta: Nuha Medika

Oxorn Harry, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan (Human
Labor and Birth). Yogyakarta : Yayasan Esentia Medika.

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Diagnosis dan Tata Laksana
Preeklampsia. 2016.

Patrelli TS, Gizzo S, Cosmi E, Carpano MG, Gangi, dkk. (2012). Maternal hydration
therapy improves the quantity of amniotic fluid and the pregnancy outcome in
third-trimester isolated oligohydramnions: A controlled randomized instutional
trial. J Ultrasound Med, 31 : 239-244

Prawirohardjo. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Rukiyah, ai yeyeh & Lia Yulianti. (2010). Asuhan Kebidanan IV (Patologi Kebidanan).
Jakarta: Trans Info Media

Sastrawinata, dkk. (2004). Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Jakarta: EGC
Sujiyatini. 2009. Asyhan Patologi Kebidanan. Yogyakarta: Pustaka Nuha Medika
Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI). 2007. Hasil Survey Angka
Kematian Bayi. Jakarta.

Varney, H. (2007). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta. ECG

Wiknjosastro, Hanifa. (2010). Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka