LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada Pasien Ny. Y dengan Anemia di Ruang Melati

Rumah Sakit Dr. M. Yunus Bengkulu

Disusun Oleh

Nama : Ismatul Zahara

NPM : F0H018001

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. Sardaniah, S.Kep. M.Kes Ns. Marlina Fitrianti, S. Kep

Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidkan Tinggi Universitas Bengkulu

Program Diploma III Vokasi Ilmu Kesehatan

Tahun Ajaran 2019/2020

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata pasien
a) Nama : Ny. Y
b) Umur : 46 Tahun
c) Jenis Kelamin : Perempuan
d) Agama : Islam
e) Alamat : desa tanjung pandan, Kaur
f) Tanggal lahir : 27/04/1974
g) Tanggal masuk : 10/12/2020
h) Tanggal pengkajian : 10/12/2020
i) Diagnosa : Anemia
j) No.RM : 832009
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh badannya lemah, badan panas, mengigil, sesak, kurang nafsu makan
dan muka terlihat pucat.
b. Riwayat penyakit sekarang
Setelah dikaji pada tanggal 10 desember 2020 didapatkan data bahwa pasien terlihat
lemah, sesak, badan panas dan terlihat pucat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pernah dirawat di RS kaur dengan kondisi yang
sama.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai kesamaan penyakit
seperti klien dan penyakit – penyakit bawaan lainnya.
3. Pemeriksaan Fisik
TB : 155 cm BB : 55 kg
TD : 75/44 mmHg RR : 22x/menit
N : 102 X/menit S : 36,8 O c
Head To Toe
a. Kepala : bentuk mesochepal
b. Rambut : beruban, lurus, tidak berketombe dan kulit kepala tidak ada luka
c. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, lapang pandang masih cukup
bagus
d. Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
e. Mulut : mukosa lembab, bibir pucat, tidak ada stomatitis
f. Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
g. Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 h. Abdomen : BU positif, tidak ada edema dan pembesaran lambung, tidak ada nyeri
tekan
i. Ekstermitas Atas : Terpasang infus RL pada tangan kiri, pergerakan terbatas
j. Ekstermitas bawah : Tidak ada oedema, tidak ada varises, pergerakan terbatas
k. Kulit : Kulit Ny. Y tampak keriput, turgor kulit lebih dari 2 detik, akral
dingin, capillary refill time > 3 detik
4. Pola Aktivitas Sehari – hari

No Jenis pengkajian Di rumah Di rumah sakit

A. Pola nutrisi
1.Makan
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
jenis Nasi + lauk Nasi + lauk
Porsi Satu piring Setengah piring
Keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan
2. Minum
Frekuensi 8 gelas / hari 5 gelas / hari
Jenis Air putih + kopi Air putih
keluhan - -
B Pola Eliminasi
1. BAB
Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kekuning- kuningan Kekuning- kuningan
Bau - -
Keluhan - -
2. BAK
Frekuensi 4-8 kali/ 1-1,8 liter/ hari 4-5 kali/ 1-1,4 liter/ hari
Warna Bening Kekuning - kuningan
Bau Amoniak Amoniak
keluhan - -
C Pola istirahat tidur
1. Malam 9-10 jam 7-8 jam
2. Siang 1-2 jam 1-3 jam
D Personal Hygine
Mandi 2 x sehari -
Gosok gigi 2 x sehari -
Ganti pakaian 2 x sehari 2 x sehari
keluhan - Kesulitan bergerak
karena sesak dan
kelemahan
 5. Pemeriksaan Penunjang

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 Hematologi
Hematocrit 17 40-54
Hemoglobin 5.8 12.0-15.0
Eritrosit 1.94 4.50- 6.00
Leukosit 3400 4000-10000
Trombosit 203000 150000-450000

B. Analisa Data

Data senjang Etiologi masalah

Data Subyektif: Ketidakseimbangan nutrisi Kurangnya pemasukan dan

• Klien mengatakan nafsu kurang dari kebutuhan proses penyakit: anemia
makannya menurun dan tubuh
makan tidak pernah habis
banyak.
• Klien mengatakan
badannya terasa lemas
dan kepalanya pusing.

Data Obyektif:
 Konjugtive: anemis
 TB: 155 cm dan BB: 55
kg
 TD : 75/44 mmHg
 RR : 22x/menit
 N : 102 X/menit
 S : 36,8 O c

Data Objektif : Gangguan Perfusi Jaringan Transport O2 menurun

 Pasien tampak pucat - Perifer
Warna kulit tampak putih
pucat
 Pasien tampak lemah -
Konjungtiva anemis
 Akral pasien teraba
dingin
 Capilary Refiil Time : >
3 detik –
 Hasil laboratorium :
HCT = 17% (N : 40- 54 %
(menurun)
Hb = 5,8 gr/ dL (N : 12-16
gr/dL)  (menurun)
Tanda Tanda Vital :
TD : 75/44 mmHg
RR : 22x/menit
N : 102 X/menit
S : 36,8 O c

3. Diagnosa
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya pemasukan dan proses penyakit: anemia
b. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer b.d Transport O2 menurun.

4. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Ketidakseimbangan Umum:
nutrisi kurang Setelah dilakukan perawatan
dari kebutuhan tubuh selama 1 minggu,
berhubungan kebutuhan nutrisi Ny. W
dengan kurangnya terpenuhi.
pemasukkan Khusus:
dan proses penyakit: Setelah dilakukan 4x
anemia pertemuan selama 30
menit, Ny. W diharapkan
mampu:
 Klien secara verbal
mengungkapkan bahwa
nafsu makannya bertambah.
 Klien makan
menghabiskan porsi
makannya
dan makan minimal 3x sehari
 Klien mampu beraktivitas
secara optimal dan
tidak merasa badannya
lemas-lemas lagi.
 Konjugtiva tidak anemis
dan berat badan klien
bertambah secara bertahap
1. Kaji pola makan klien
sebelumnya
2. Monitor pemasukan
dan pengeluaran
makanan danminuman
klien secara bertahap
3. Monitor berat badan
ban lingkar lengan
klien secara bertahap
tiap minggunya
4. Lakukan
pemeriksanaan fisik
klien yang terkait
dengan masalah nutrisi.
5. Anjurkan klien untuk
makan sedikit tapi
sering
6. Kaji makanan
kesukaan klien
7. Hidangkan makanan
dalam keadaan hangat
dan sesuai dengan
selera klien
8. Kaji keadaan anemia
 minimal 0,5 kg per
bulannya
2 Gangguan Perfusi Umum:
Jaringan Perifer Setelah dilakukan perawatan
b.d Transport O2 selama 1 minggu,
menurun. kadar Hb klien menjadi
meningkat
Khusus:
Setelah dilakukan 4x
pertemuan selama 30
menit, Ny.W diharapkan
mampu:
 Tidak merasa lemas, letih
dan lesu
 Nafsu makan meningkat
 Tidak pucat
 Anemis
klien secara
laboratories dengan
bertahap
9. Konsultasikan dengan
ahli gizi tentang nutrisi
yang baik bagi klien
1. Kaji tanda-tanda vital,
warna kulit, membrane
2. mukosa, dasar kuku
3. Beri posisi semi fowler
4. Kaji nyeri dan adanya
palpitasi
5. Pertahankan suhu
lingkungan dan tubuh
pasien
6. Hindari penggunaan
penghangat atau air
panas
7. Monitor pemeriksaan
laboratorium misalnya
Hb/Ht
8. dan jumlah sel darah
merah
9. Berikan sel darah
merah darah lengkap
10. Berikan oksigen
tambahan sesuai
dengan indikasi
 5. Iplementasi Keperawatan

No Waktu Implementasi Evaluasi

dx
1 Kamis , 10-  Mengkaji pola kebiasaan S:
12-2020 makan klien
- Klien mengatakan biasanya klien
Jam 21.00  Mengukur berat
WIB makan 3x sehari dengan porsi sedang
badan klien dan
dan akhir-akhir ini klien merasa
tanda-tanda vital
nafsu makannya menurun dan
 Melakukan
terkadang malas makan
pemeriksanaan fisik.
- Klien mengatakan dalam sekali
makan menunya adalah nasi, lauk,
sayuran.
O:
- TB: 155 cm dan BB: 55 kg
- Tekanan darah: 100/70
mmHg, Nadi: 78x/menit,
Pernafasan: 20x/menit,
Temperatur: 36.8º C
- Konjugtive: anemis, turgor
kulit sedang, tidak ada
oedema.
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 Kamis , 10-  Kaji tanda-tanda S:
12-2020
Jam 21.00 vital, warna - Klien mengatakan kepalanya terasa
WIB kulit, membrane pusing berputar – putar dan
mukosa, dasar pandangannya kadang menjadi kabur
kuku - Klien mengatakan jika mengalami
 Beri posisi semi fowler sakit kepala maka klien tiduran
 Kaji nyeri dan adanya
saja
palpitasi
 O:
 Pertahankan suhu
- Klien mampu mengulang
lingkungan dan tubuh
tentang teknik nafas dalam yang
pasien
diajarkan
 Hindari penggunaan
- Klien aktif berpartisipasi dalam
penghangat atau air
tindakan keperawatan
panas
A: Masalah teratasi sebagian
 Monitor pemeriksaan
P : Intervensi dilanjutkan
laboratorium misalnya
Hb/Ht dan jumlah sel
darah merah
 Berikan sel darah merah
darah lengkap
 Berikan oksigen
tambahan sesuai dengan
indikasi
1 Jumat, 11-12-  Menanyakan pada S:
2020
klien tentang - Klien mengatakan untuk tadi
Jam 22.00 wib pemasukan malam sudah banyak makan dalam
nutrisinya hari ini. satu porsi habis,
 Menjelaskan pada - Klien mengatakan ingin
klien tentang mengetahui makanan yang
pentingnya kebutuhan bagaimana yang baik untuk
nutrisi bagi kondisi klien konsumsi
kesehatan klien. O:
Tekanan darah 110/80 mm Hg, Nadi:
 Melakukan
80x/menit, RR: 20x/menit dan suhu:
pemeriksaan tanda-
37,1oC.
tanda vital.
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2 Jumat, 11-12-  Kaji tanda-tanda S:
2020
vital, warna - Klien mengatakan bahwa
Jam 22.00 wib kulit, membrane kepalanya sudah agak baikan
mukosa, dasar karena tadi malam dapat tidur
 kuku
dengan nyenyak.
 Beri posisi semi fowler - Klien mengatakan skala nyeri
 Kaji nyeri dan adanya berkurang 2-3.
palpitasi
 Pertahankan suhu O:
lingkungan dan tubuh - Klien mengungkapkan secara verbal
pasien nyeri berkurang.
 Hindari penggunaan - Klien melakukan istirahat

penghangat atau air dalam mengurangi rasa

panas nyerinya.
A: Masalah teratasi sebagian
 Monitor P : Intervensi dihentikan
pemeriksaan
laboratorium
misalnya Hb/Ht
dan jumlah sel
darah merah
 Berikan sel darah merah
darah lengkap
 Berikan oksigen
tambahan sesuai dengan
indikasi
1 Sabtu, 12-12-  Mengkaji pola S:
2020 pemasukan nutrisi klien. - Klien mengatakan untuk tadi malam
Jam 08.30 wib  Menganjurkan kepada sahur habis banyak dan satu porsi habis
klien untuk makan dan banyak cemilan tadi malam ketika
makanan dalam keadaan buka serta menu makanannya sangat
hangat. disukai oleh klien.
O:
 Manganjurkan klien
- Tekanan daran 110/80 Hg.
untuk makan sedikit-
Nadi: 80x/menit, RR:
sedikit pada malam hari
sehabis puasa dan 20x/menit dan suhu: 37,1oC.

sering. - Klien kooperatif dan mau diajak

 Melakukan pengukuran berdiskusi bersama tentang

tanda-tanda vital masalah nutrisi
A: Masalah
P : Intervensi dihentikan

2. Sabtu, 12-12-  Kaji tanda- S:

2020
Jam 08.30 wib tanda vital, - Klien mengatakan kepalanya sudah
warna berkurang pusing berputar – putar
kulit, O:
membrane - Klien mampu mengulang
mukosa, tentang teknik nafas dalam yang
dasar kuku diajarkan
 Beri posisi semi - Klien aktif berpartisipasi dalam
fowler
tindakan keperawatan
 Berikan oksigen
tambahan sesuai A: Masalah teratasi
dengan indikasi
P : Intervensi dihentikan