STATUS KLINIS

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. Y
Umur : 35 Tahun (1986)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Malang

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS
Intercostal Neuralgia

B. CATATAN KLINIS
(Medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, MRI, CT-Scan, dll)
(-) Tidak Ada

C. RUJUKAN DARI DOKTER

Dokter Spesialis Saraf

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
B. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan terdapat nyeri pada tulang rusuk sebelah kanan (antara
Costae 6 dan 7).

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri pada tulang rusuk sebelah kanan menyebabkan pasien kesulitan untuk
memakai baju dan meraih barang yang tinggi. Nyeri akan muncul pada saat
pasien batuk dan bernapas dengan dalam. Pasien memiliki luka parut didekat
lokasi nyeri yang merupakan luka bekas tusukan

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Luka Tusukan

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

(-) Tidak Ada

5. ANAMNESIS SISTEM
Kepala dan leher : (-) Tidak terdapat gangguan
Cardiovaskular : (-) Tidak terdapat gangguan.
Respirasi : (+) Adanya kesulitan bernapas dan pola
pernapasan pasien Takipnea.
Gastrointestinal : (-) Tidak terdapat gangguan.
Uroginetal : (-) Tidak terdapat gangguan.
Muscukoskeletal : (+) Adanya spasme pada m. Serratus anterior, m.
Pectoralis Mayor, m. Pectoralis minor, m. Upper
Trapezius, M. Deltoid. Adanya weakness pada m.
Ekstensor Trunk.
Neuromuscular : (+) Adanya nyeri tingling pada coste 6 dan 7
dextra.

C. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
a) TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : 120/90 mmHg (Normal)
Denyut nadi : 80x / Menit (Normal)
Pernapasan : 26x / Menit (Takipnea)
Temperatur : 36,5°C (Normal)
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 68kg
 b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)
(Posture, Fungsi motorik, tonus, reflek, gait, dll)
Statis : Raut pasien wajah seperti menahan sakit, postur bahu pasien
terlihat protraksi, ada luka parut di dada sebelah kanan
Dinamis : Pasien kesulitan memakai baju dan menjangkau benda yang
tinggi, pola pernapasan pasien takipnea, pasien terlihat menahan
nyeri ketika batuk dan bernapas dalam.

c) PALPASI
(Nyeri, Spasme, Suhu lokal, tonus, bengkak, dll)
Spasme pada m. Seratus anterior, m. Pectoralis mayor, m. Pectoralis Minor,
m. Uper Trapezius. Serta terdapat nyeri tekan pada M. Intercostal (Skala
NRS).

d) PERKUSI :
- Refleks biceps : Normal
- Refleks triceps : Normal
- Refleks brachioradialis : Normal

e) AUSKULTASI
(-) Tidak Dilakukan

f) GERAK DASAR
Gerak Aktif :

TRUNK
G Gerakan ROM Mampu/Tidak Mampu
Extensi/Flexi S = 20°-0°-60° Tidak Mampu
Lateral Flexi Dex/Sin F = 20°-0°-20° Tidak Mampu
Rotasi Dex/Sin R = 30°-0°-30° Tidak Mampu
SHOULDER DEXTRA
Ekstensi/Fleksi S = 40°-0°-95° Tidak Mampu
Abduksi/Adduksi F = 90°-0°-65° Tidak Mampu
Ekso/Endo R = 45°-0°-40° Tidak Mampu
SHOULDER SINISTRA
Ekstensi/Fleksi S = 60°-0°-160° Mampu
Abduksi/Adduksi F = 170°-0°-75° Mampu
Ekso/Endo R = 90°-0°-80° Mampu
Gerak PG
 Gerak Pasif :
TRUNK
GERAKAN ROM NYERI ENDFEEL
Ekstensi/Fleksi S = 20°-0°-60° 6 Firm EndFeel
Lat.Flexi Kanan/Kiri F = 20°-0°-20° 7 Firm EndFeel
Rotasi Kanan/Kiri R = 30°-0°-30° 7 Firm EndFeel
SHOULDER DEXTRA
Ekstensi/Fleksi S = 40°-0°-95° 7 Firm EndFeel
Abduksi/Adduksi F =90°-0°-65° 7 Firm EndFeel
Ekso/Endo R = 45-0°-40° 7 Firm EndFeel
SHOULDER SINISTRA
Ekstensi/Fleksi S = 60°-0°-160° 0 Soft EndFeel
Abduksi/Adduksi F = 170°-0°-75° 0 Hard EndFeel
Ekso/Endo R = 90°-0°-80° 0 Soft EndFeel

Gerak Isometrik :

TRUNK SHOULDER DEXTRA SHOULDER SINISTRA

MM
GERAKAN GERAKAN MMT GERAKAN MMT
T
Ekstensi 3 Ekstensi 3 Ekstensi 5
Fleksi 3 Fleksi 2 Fleksi 5
Lateral Fleksi Kanan 3 Abduksi 2 Abduksi 5
Lateral Fleksi Kiri 3 Adduksi 3 Adduksi 5
Rotasi Kanan 3 Eksorotasi 3 Eksorotasi 5
Rotasi Kiri 3 Endorotasi 3 Endorotasi 5

g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL

Kognitif : Pasien mampu menjelaskan kondisi yang sedang

dialaminya dengan jelas kepada terapis.

Intra-Personal : Pasien mepunyai motivasi untuk sembuh.

 Inter-Personal : Pasien mampu berinteraksi dengan terapis dan keluarga
dengan baik.

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL,

& LINGKUNGAN AKTIVITAS

Kemampuan Fungsional Dasar : Pasien tidak mampu berdiri dengan tegak

karena bahu pasien agak sedikit protraksi.

Aktivitas Fungsional : Pasien kesulitan untuk memakai baju dan

meraih barang yang tinggi.

Lingkungan akivitas : Lingkungan rumah mendukung dalam

proses kesembuhan pasien dan tidak
menghambat aktifitas pasien, misalnya
ketika pasien latihan ada yang mengawasi
serta peralatan memadai.

2. PEMERIKSAAN SPESIFIK

(Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll)

1) Pemeriksaan Nyeri (Skala NRS)

 Nyeri diam : Didapatkan nilai 6 (Nyeri Sedang) pada saat pasien
bernapas tanpa melakukan gerakan.
 Nyeri gerak : Di dapatkan nilai 7 (Nyeri berat terkontrol) pada saat
pasien bernapas dan melakukan gerakan.
 Nyeri tekan : Di dapatkan nilai 7 (Nyeri berat terkontrol). Pada m.
Intercostal

2) MMT (ISOMETRIK)

TRUNK SHOULDER DEXTRA SHOULDER SINISTRA

MM
GERAKAN GERAKAN MMT GERAKAN MMT
T
Ekstensi 3 Ekstensi 3 Ekstensi 5
Fleksi 3 Fleksi 2 Fleksi 5
Lateral Fleksi Kanan 3 Abduksi 2 Abduksi 5
Lateral Fleksi Kiri 3 Adduksi 3 Adduksi 5
Rotasi Kanan 3 Eksorotasi 3 Eksorotasi 5
Rotasi Kiri 3 Endorotasi 3 Endorotasi 5
 3) Pemeriksaan LGS (Gerak Aktif)

TRUNK
Gerakan ROM Mampu/Tidak Mampu
Extensi/Flexi S = 20°-0°-60° Tidak Mampu
Lateral Flexi Dex/Sin F = 20°-0°-20° Tidak Mampu
Rotasi Dex/Sin R = 30°-0°-30° Tidak Mampu
SHOULDER DEXTRA
Ekstensi/Fleksi S = 40°-0°-95° Tidak Mampu
Abduksi/Adduksi F = 90°-0°-65° Tidak Mampu
Ekso/Endo R = 45°-0°-40° Tidak Mampu
SHOULDER SINISTRA
Ekstensi/Fleksi S = 60°-0°-160° Mampu
Abduksi/Adduksi F = 170°-0°-75° Mampu
Ekso/Endo R = 90°-0°-80° Mampu

4) Tes Sensibilitas

 Tajam-Tumpul : (+) Tidak Terasa

 Panas-Dingin : (+) Tidak Terasa

5) Pengukuran Expansi Thorax

 Axilla : Selisih 2 cm

 Papila : Selisih 1 cm

 Xyphoideus : Selisih 1 cm

6) Skala Bhorg : 3 (Sedang)

7) Tes Kompresi : (+) Terasa Nyeri

8) Deep Breath : (+) Terasa nyeri ketika menarik nafas dalam

D. UNDERLYING PROCESS
E. DIAGNOSA FISIOTERAPI
Tingling, Spasme, Pain, Weakness muscle, ROM Decrease e.c Intercostal
Neuralgia

Impairment
a. Adanya nyeri pada saat pasien batuk dan menarik napas yang dalam.

b. Adanya penurunan LGS pada regio shoulder sebelah kanan.

c. Adanya spasme pada m. Serratus anterior, m. Pectoralis Mayor, m. Pectoralis

minor, m. Upper Trapezius.

d. Weakness pada m. ekstensor trunk

Functional Limitation
a. Penurunan kemampuan fungsional seperti memakai baju.

b. Penurunan kemampuan mengangkat tangan sebelah kanan.

c. Kesulitan untuk tidur.

Disability
Pasien kesulitan melakukan kegiatan sehari-hari dan pasien bekum bisa kembali
bekerja.

F. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
Tujuan Treatment
1) Jangka Pendek
a) Menurunkan derajat nyeri yang dirasakan pasien
b) Meningkatkan ROM regio shoulder dan trunk.
c) Mengembalikan pola penapasan normal.
d) Mengurangi Spasme pada m. Serratus anterior, m. Pectoralis Mayor,
m. Pectoralis minor, m. Upper Trapezius dan m. Intercostal (Eksternal
& Internal).
e) Meningkatkan kekuatan m. Ekstensor Trunk

2) Jangka Panjang
Melanjutkan tujuan jangka pendek dan Memperbaiki Postur tubuh

Rencana Tindakan
1. IR : Bertujuan untuk mengurangi spasme pada otot serta
memberikan efek sedative kepada pasien
2. Stretching : Bertujuan untuk menjaga kelenturan dan kekuatan otot
tubuh sehingga mengurangi spasme
3. Passive Exc : Bertujuan untuk meningkatkan ROM pasien
4. Isometrik Exc : Membantu pasien untuk memperkuat otot agar bisa
melawan tahanan
5. PNF : Bertujuan untuk mengembalikan fungsi tubuh untuk
aktivitas sehari-hari dengan mempercepat proses fisiologis
pada pasien.
6. Breathing Exc : Bertujuan untuk mengembalikan pola nafas normal pasien
 G. PROGNOSIS
 Quo ad sanam : Bonam
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad fungsional : Bonam
 Quo ad cosmetica : Sanam

H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI

Intervens
Keluhan Dosis
i
F : 2x
Semin
gggu
I : Sesuai
Tolera
nsi
Breathing pasien
Takipnea Exercis
e t : 10-15
menit
T :
Genera
l Per
ekstre
mitas
F : 2 kali
seming
gu
I : 5-10
Penurunan Repetis
ROM : ROM i
Should Exercis t :
er dan e Kondis
Trunk ional
T :
Passive
Exercis
e
Spasme
Infrared
- m. Trapezius upper (IR)
F : 2 kali
- m. Pectoralis mayor seming
gu
- m. Pectoralis minor
I : Sesuai
- m. Seratus Anterior
toleran
 si
pasien
t : 10-15
- m. Intercostal (eksternal menit
& Internal) T :
Intermi
ten
F : Setiap
Hari
I : 2-3 kali
repetisi
t :
Semam
pu
pasien
Stretching T :
Forwar
d
Stretch
, Gait
Pause,
dan
Weakness M. Extensor Flexi
Trunk Trunk
Stretch
F : 2 kali
seming
gu
I : 5-10
repetisi
ROM t :
Exercis Kodisi
e onal
T :
Isomet
rik
Exercis
e
Keterbatasan ADL PNF F : 3 kali
seming
gu
I : 15 kali
repetisi
/4 set
t : Sesuai
kemam
puan
pasien
 T :
Rhytmi
cal
Initiati
on

I. HASIL EVALUASI AKHIR

a. Hasil Evaluasi nyeri (Skala NRS)

T0 T1 T2 T3
Gera
7 4 2 0
k
Diam 6 3 1 0
Teka
7 4 2 0
n

b. Hasil Evaluasi MMT

 Trunk
Ge

Ex

Fle

Lat

Lat

Ro

Ro
J. EDUKASI DAN KOMUNIKASI
a. Pasien diharapkan melakukan istirahat yang cukup
b. Pasien diharapkan melakukan latihan yang sekiranya bisa dilakukan dirumah
c. Pasien diharapkan menjaga pola hidup sehat
d. Keluarga pasien diharapkan untuk memberi dukungan kepada pasien dan
membantu pasien dalam berlatih.