SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN-KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NURTILA MANUSU
Tempat/Tgl lahir : BALOMBONG, 21 February 2000
Semester / Prodi : .......................................................................................... Angkatan
: .......................................................................................... Dengan ini menyatakan
bahwa saya bersedia mengikuti segala kegiatan Kemahasiswaan yang diwajibkan serta
mematuhi ketetapan dan peraturan tata tertib Kemahasiswaan dan semua peraturan lain
yang berlaku di STIKES Bakti Nusantara Gorontalo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………..,………………20……
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

………………………………..