I.

KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :

b. Keadaan sejak sakit :

2. Data Objektif
a. Observasi
 Kontak mata :
 Rentang perhatian :
 Suara dan cara bicara :
 Postur tubuh :
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawahan yang nyata :
 Abdomen
Bentuk :
Bayangan vena :
Bayangan massa :
 Kulit : lesi kulit :
 Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai

II. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :

b. Keadaan sejak sakit :

2. Data Objektif
Observasi :

III. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
 a. Keadaan sebelum sakit :

b. Keadaan sejak sakit :

2. Data Objektif
a. Observasi :

b. Pemeriksaan Fisik :

c. Pemeriksaan Diagnostik

 Laboratorium :
 Lain-lain :
d. Terapi :

IV. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :

b. Keadaan sejak sakit :

2. Data objektif
a. Observasi :

b. Pemeriksaan fisik :
 Tekanan darah
Berbaring :
Duduk :
Berdiri :
 HR :
 Kulit : Keringat dingin : Basah :

c. Terapi :
V. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :

b. Keadaan sejak sakit :

2. Data Objektif
Observasi :