FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. N.R

2. Umur : 27thn
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sangihe/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. W.S P 21 thn Istri SMP IRT

2 An. T.R P 3 thn Anak Belum Sekolah -

B. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas Pembantu (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±100 m dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Berjalan kaki
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak

13 Memiliki Asuransi kesehatan Hanya Kepala Keluarga yang memiliki BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Bidan

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang
19 Manajemen sampah Sampah dibakar

20 Jenis hewan Anjing, bebek, ayam

21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak merokok
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

C. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Ny. F.P

2. Umur : 62 thn
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/Bangsa : Sangihe/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Tn. N.P L 21 thn Anak SMA Tentara

2 An. A.P P 6 thn Cucu Belum Sekolah -

D. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Single Parent

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP
7 Penyakit yang diderita anggota Asam urat
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas Pembantu (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±100 m dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Berjalan kaki
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Vaksinansi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak

13 Memiliki Asuransi kesehatan Ya, BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Bidan

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang
19 Manajemen sampah Sampah dibakar

20 Jenis hewan Anjing

21 Aktivitas fisik Melakukan pekerjaan IRT
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak merokok
24 Konsumsi Alkohol Tidak
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

E. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. I.K

2. Umur : 56 thn
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sangihe/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. T.H P 55 thn Istri SD IRT

F. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Asam urat, kolesterol
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Dokter keluarga (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±1km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan ojek
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak

13 Memiliki Asuransi kesehatan Ya, semua anggota keluarga memiliki BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Bidan

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar

20 Jenis hewan Anjing

21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

G. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Ny. F.K

2. Umur : 27thn
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku/Bangsa : Sangihe/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 An. A.K P 6 thn Anak Belum Sekolah -

H. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Single Parent

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.500.000-
3.000.000/bulan
5 Aktivitas rekreasi Tamasya
6 Alat/media komunikasi HP dan TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Dokter keluarga (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±1km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan ojek
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Ya, suntik 3 bulan

13 Memiliki Asuransi kesehatan Ya, semua anggota keluarga memiliki BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Bidan

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Susu formula
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang
19 Manajemen sampah Sampah dibakar

20 Jenis hewan Anjing

21 Aktivitas fisik Kadang dilakukan
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak merokok
24 Konsumsi Alkohol Tidak
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. S.M

2. Umur : 45 thn
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sangihe/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. D.S P 39 thn Istri SMA IRT

2 Nn.V.M P 20 thn Anak SMA Mahasiswa

3 An. R.M L 12 thn Anak SD Siswa

4 An. R.M L 12 thn Anak SD Siswa

J. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.000.000-
3.000.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tamasya
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan (motor)
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak, vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Ya, pil 1 bulan

13 Memiliki Asuransi kesehatan Semua anggota keluarga memiliki BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Rumah sakit

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar

20 Jenis hewan Anjing

21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak merokok
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

K. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. Y.P

2. Umur : 56 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. M.P P 54 thn Istri SMP IRT

L. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.000.000-
2.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak

13 Memiliki Asuransi kesehatan Ya, semua anggota keluarga memiliki BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Bidan

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar

20 Jenis hewan Anjing

21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak merokok
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

M.Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. R.P

2. Umur : 22 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. A.W P 20 thn Istri SMA IRT

2 An. M.P P 2 thn Anak Belum sekolah -

N. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.500.000-
2.000.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Ya, suntik 3 bulan
13 Memiliki Asuransi kesehatan Hanya ibu yang memiliki BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, ayam, kucing
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

O. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. B.B

2. Umur : 69 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sangihe/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. M.R P 62 thn Istri SMP IRT

2 An. M.B L 12 thn Cucu SD Siswa

P. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 500.000-
1.000.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP
7 Penyakit yang diderita anggota Asam urat, kolesterol
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan Ya, semua anggota keluarga memiliki BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Bidan

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Susu formula
17 Akses sarana air bersih Hanya didapatkan dari tetangga, kualitas air
baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak
24 Konsumsi Alkohol Tidak
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Q. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. F.B

2. Umur : 55 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sangihe/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. L.L P 47 thn Istri SMA IRT

2 Tn. F.P L 27 thn Anak SMA Tukang ojek

3 Tn. R.B L 24 thn Anak SMA -

4. An. A.B L 14 thn Anak SMP Siswa

R. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.500.000-
3.000.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tamasya
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Gangguan Jiwa (anak pertama)
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Rumah sakit jiwa
9 Jarak pelayanan kesehatan ±47km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan Ya, semua anggota keluarga memiliki BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Rumah sakit

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, ayam, bebek
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak
24 Konsumsi Alkohol Tidak
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

S. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. S.B

2. Umur : 31 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sangihe/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. N.P P 28 thn Istri SMA IRT

2 An. R.B L 8 thn Anak TK Siswa

T. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.000.000-
2.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tamasya
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Ya, implan
13 Memiliki Asuransi kesehatan Ya, semua anggota keluarga memiliki BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Rumah Sakit

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

U. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. J.J

2. Umur : 54 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Tidak Bekerja
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. A.S P 50 thn Istri SMA Menjahit

katu
2 An. M.J P 26 thn Anak S1 Perawat

3 An. S.J p 22 thn Anak SMA Belum

Bekerja

V. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota HPT, Stroke, Pembesaran Hati
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, ayam
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak
24 Konsumsi Alkohol Tidak
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

W. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. R.H

2. Umur : 38 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Sopir
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. A.P P 32 thn Istri SMA IRT

2 An. M.H P 8 thn Anak SD -

3 An. S.H P 4 thn Anak Belum Sekolah -

X. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.500.000-
2.000.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tamasya
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Ya, Implan 3 tahun
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, ayam, kucing
21 Aktivitas fisik Melakukan pekerjaan IRT
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Y. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. R.M

2. Umur : 45 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Sopir
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. M.M P 43 thn Istri SMA IRT

2 An. S.M L 25 thn Anak SMA Swasta

3 An. D.M P 19 thn anak SMA -

4 An. A.M L 15 thn Anak SMA -

Z. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.500.000-
3.000.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tamasya
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota HPT
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Ya, suntik 3 bulan
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, kucing
21 Aktivitas fisik Melakukan pekerjaan IRT
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Tidak
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

AA. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. J.K

2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku/Bangsa : Sanger
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. M.L P 45 thn Istri SMA Swasta

2 An. M.K L 25 thn Anak SMA TNI

BB. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.500.000-
3.000.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Ya, suntik 3 bulan
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, ayam, bebek
21 Aktivitas fisik Melakukan pekerjaan sehari-hari
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

CC. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. R.P

2. Umur : 64 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. M.T P 60 thn Istri SMA IRT

2 An. R.P L 23 thn Anak SMA -

DD. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.500.000-
2.000.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, ayam
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

EE. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. M.M

2. Umur : 38 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. M.P P 35 thn Istri SMA IRT

2 An. A.M L 17 thn Anak SMA -

3 An. C.M P 13 thn Anak SMP -

FF. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota HPT
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan -
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

GG. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. S.M

2. Umur : 44 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. J.K P 40 thn Istri SMA IRT

2 An. A.M L 19 thn Anak SMA -

HH. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP
7 Penyakit yang diderita anggota Gangguan penglihatan
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Ya, pil
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Ayam
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

II. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. Y.P

2. Umur : 50 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. E.H P 48 thn Istri SMA IRT

2 An. A.P L 19 thn Anak SMA -

3 An F.P L 10 thn Anak SD -

JJ. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota HPT
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Ya, KB Pil
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, ayam
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

KK. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. D.M

2. Umur : 41 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. I.K P 40 thn Istri SMA IRT

2 An. A.M L 25 thn Anak SMA Swasta

3 An. N.M L 20 thn Anak SMA -

LL. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

MM. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. G.B

2. Umur : 22 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. M.M P 22 thn Istri SMA IRT

NN. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga -
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

OO. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. G.N

2. Umur : 50 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga VI
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. M.M P 48 thn Istri SMP IRT

2 An J.N L 18 th Anak SMA -

PP. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur Bor
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibuang di sungai
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. F.P

2. Umur : 46 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : buruh
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. D.K P 42 thn Istri SMP IRT

2 An R.P P 8 thn Anak SD -

QQ. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.500.000-
2.000.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota HPT
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga -
16 Status Pemberian ASI anak ekslusif
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, ayam
21 Aktivitas fisik Pekerjaan sehari hari
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RR. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. A.K

2. Umur : 37 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : Buruh
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. M.S P 31 thn Istri SMP IRT

2 An S.K p 13 thn Anak SD -

3 An. R.K p 5 thn Anak - -

SS. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Implan
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Pekerjaan sehari-hari
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

TT. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. M.K

2. Umur : 65 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : Buruh
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. A.S P 62 thn Istri SMP IRT

UU. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Asam urat, asam lambung, kolestrol, hpt
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas dan RS
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga -
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Kegiatan sehari-hari
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak
24 Konsumsi Alkohol Tidak
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

VV. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. A.K

2. Umur : 27 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Buruh Bangunan
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. E.M P 25 thn Istri SMA IRT

2 An. G.K L 4 thn anak - -

WW. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Kegiatan sehari-hari
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

XX. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. D.T

2. Umur : 59 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. P.T P 53 thn Istri SMA IRT

2 Tn. M.T L 30 thn Anak SMA Petani

3 Tn. S.T L 23 thn Anak SMP Petani

YY. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 3.000.000-
3.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tamasya
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Penyempitan saraf, DM (Ibu)
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan RS, Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Rumah Sakit

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Kegiatan sehari-hari
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

ZZ. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. M.R

2. Umur : 33 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Buruh Bangunan
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. S.T P 30 thn Istri SMA IRT

2 An. G.T P 6 thn anak - -

AAA. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 3.000.000-
3.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tamasya
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak ASI
17 Akses sarana air bersih PDAM, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Kegiatan sehari-hari
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

BBB. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. N.H

2. Umur : 70 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : Buruh Bangunan
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. S.U P 70 thn Istri SMP IRT

2 Ny.NH P 28 thn anak SMP -

CCC. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Hipertensi
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, ayam
21 Aktivitas fisik Kegiatan sehari-hari
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DDD. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. A.K

2. Umur : 32 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. R.L P 31 thn Istri SMA IRT

2 An. C.K P 5 thn anak - -

EEE. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, bebek, ayam
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

FFF. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. M.M

2. Umur : 54 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. M.D P 50 thn Istri SMP IRT

2 An. M.M P 16 thn anak SMP Siswa

GGG.Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.000.000-
2.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Asam Urat (ibu)
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, bebek, ayam
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

HHH.Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. M.H

2. Umur : 60 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. S.T P 56 thn Istri SMA IRT

2 An. C.H P 27 thn anak SMA -

III. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.000.000-
2.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Tidak
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

JJJ. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. J.K

2. Umur : 56 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. J.M P 54 thn Istri SMA IRT

2 An. I.K P 26 thn anak SMA Swasta

KKK.Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, bebek, ayam
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

LLL. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. K.L

2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. D.J P 46 thn Istri SMA IRT

2 An. G.L P 21 thn anak Kuliah -

MMM. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, bebek, ayam
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NNN. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. E.K

2. Umur : 55 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. S.O P 52 thn Istri SMP IRT

2 An. J.K L 23 thn anak SMA Buruh

OOO.Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, bebek, ayam
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PPP. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. S.L

2. Umur : 44 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. R.M P 43 thn Istri SMA IRT

2 An. H.L P 19 thn anak SMA -

3. An. J.L L 15 thn Anak SMP -

QQQ.Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.000.000-
2.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tamasya
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, bebek, ayam
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RRR. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. A.S

2. Umur : 56 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. D.S P 50 thn Istri SMA IRT

2 An. N.S P 24 thn anak SMA -

3 An. K.S L 17 thn Anak SMP -

SSS. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing, bebek, ayam
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

TTT. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. R.R

2. Umur : 23 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. A.K P 23 thn Istri SMA IRT

UUU. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.000.000-
2.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tamasya
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

VVV. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. R.E

2. Umur : 25 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Buruh
7. Suku/Bangsa : Sanger/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. E.O P 23 thn Istri SMA IRT

2 An. E.E L 2 thn Anak - -

WWW. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 1.000.000-
1.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Kurang Bersih

Harapan Keluarga :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

XXX. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. R.R

2. Umur : 28 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Buruh
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Likupang Satu Jaga V
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 Ny. V.T P 25 thn Istri SMP IRT

2 An. M.R P 5 thn anak - -

YYY. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II

3 Agama Protestan
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan Penduduk : Rp. 2.000.000-
2.500.000/bln
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat/media komunikasi HP, TV
7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada (karena tidak pernah melakukan
keluarga (1 tahun terakhir) pemeriksaan kesehatan)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Puskesmas (jika sakit)
9 Jarak pelayanan kesehatan ±2km dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan kendaraan
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang Imunisasi anak dan Vaksinasi COVID-19
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Tidak
13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Puskesmas

15 Status Imunisasi anggota keluarga lengkap
16 Status Pemberian ASI anak -
17 Akses sarana air bersih Sumur BOR, kualitas air baik
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis : Leher angsa, kebersihan : kurang bersih
19 Manajemen sampah Sampah dibakar
20 Jenis hewan Anjing
21 Aktivitas fisik Pergi ke kebun
22 Konsumsi sayur dan buah Sayur setiap hari, buah 1 minggu 2 kali
23 Konsumsi Rokok Ya
24 Konsumsi Alkohol Ya
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih

Harapan Keluarga :