PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK)

2. Alamat dan Telpon

3. Komposisi Keluarga

No Nama Jenis kelamin Hub dgn KK TTl/Umur Pendidikan

Genogram

Keterangan
: Laki-laki : keturunan
: Perempuan
: laki-laki meninggal : Perkawinan
: perempuan meninggal
: tinggal serumah
: Bercerai
4. Tipe keluarga
 Nuclear dyad : terdiri dari suami, istri, dan tanpa anak
 Nuclear family : ayah, ibu, dan anak
 Extended family : keluarga inti + saudara lain (kakek, nenek, keponakan dan lain-lain)
 Single parent : satu orang tua ayah/ibu tambah anak
 Binuclear : keluarga dengan pasca perceraian dengan adanya anak-anak
 Single adult : seorang individu dewasa
5. Suku :
6. Agama :
7. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
Pendapatan :

Pengeluaran :

Alokasi penggunaan :

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga: (kegiatan yang membuat senang)

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini
 Keluarga baru (forming a partnership)
 Childbearing (keluarga dengan anak < 30 bulan)
 Keluarga dengan anak pra-sekolah
 Keluarga dengan anak sekolah (6-13 tahun)
 Keluarga dengan remaja (13-18 tahun)
 Keluarga dengan dewasa (> 20 tahun)
 Keluarga usia pertengahan
 Keluarga lanjut usia
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

11. Riwayat keluarga inti (riwayat keluarga dari lahir sampai saat ini meliputi
perkemabangan dan kejadian serta pengalaman kesehatan yang unik yang berkaitan
dengan kesehatan)

12. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah
Tipe tempat tinggal : rumah sendiri/sewa
Jenis, jumlah ruang, dan penggunaan :
Ventilasi dan penerangan :
Dapur, suplay air minum, sanitasi :
Kamar mandi (sanitasi,air fasilitas toilet ada tidaknya sabun/handuk, digunakan
individu atau bersama)
Pengaturan tidur di dalam rumah
Keadaan umum dan sanitasi rumah, apakah ada serangga kecil atau hewan
peliharaan :
Adekuasi pembuangan sampah :
14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Tipe komunitas : desa/kota/subkota/antar kota
Tipe tinggal : hunian/industrian/campuran
Sanitasi jalan raya : kebersihan pengumpulan sampah
Masalah polusi : udara/suara/air
15. Mobilitas geografis keluarga (perpindahan keluarga)
Berapa lama keluarga tinggal di wilayah :
Jika berpindah, bagaimana riwayat perpindahan tersebut :
 16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

17. Sistem pendukung keluarga (bentuk dan sumber dukungan)

IV. Struktur keluarga

18. Pola kemunikasi keluarga
Bahasa utama yang digunakan :
Seberapa sering anggota keluarga mengutarakan perasaan dan kebutuhan keluarga :

Seberapa baik anggota keluarga menjadi pendengar dan komunikasi dengan baik:

19. Struktur kekuatan keluarga (siapa dan bagaimana proses pengambilan keputusan
keluarga)

20. Struktur peran

Formal :
Informal :
Konflik peran :

21. Nilai dan norma budaya

V. Fungsi keluarga
22. Fungsi Afektif :

23. Fungsi sosialisasi

24. Fungsi perawatan keluarga

VI. Stress dan koping keluarga

25. Stressor jangka pendek

26. Stressor jangka panjang

27. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

28. Strategi koping yang digunakan

29. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Tugas Kesehatan Keluarga

 Mengenal masalah
 Mengambil keputusan
 Merawat dan mencegah
 Modifikasi lingkungan
 Memanfaatkan pelayanan kesehatan
VIII. Tingkat Kemandirian Keluarga
1. Keluarga Mandiri Tingkat I
 Menerima petugas perawatan kesehatan komunitas
 Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana
keperawatan
2. Keluarga Mandiri Tingkat II
 Menerima petugas perawatan kesehatan komunitas
 Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana
keperawatan
 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya dengan benar
 Melakukan perawatan sederhana sesuai dengan yang dianjurkan
3. Keluarga Mandiri Tingkat III
 Menerima petugas perawatan kesehatan komunitas
 Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana
keperawatan
 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya dengan benar
 Melakukan perawatan sederhana sesuai dengan yang dianjurkan
 Memanfaatkan pelayanan kesehatan secara aktif
 Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
4. Keluarga Mandiri Tingkat IV
 Menerima petugas perawatan kesehatan komunitas
 Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana
keperawatan Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya
dengan benar
 Melakukan perawatan sederhana sesuai dengan yang dianjurkan
 Memanfaatkan pelayanan kesehatan secara aktif
 Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

IX. Harapan Keluarga

 X. Pemeriksaan fisik (head to toe)

Komponen Bp. Ibu Anak Anak Anak Anak

Kepala

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher dan Tenggorokan

Dada

Abdomen

Ekstremitas
Kulit

Kuku

Suhu tubuh
Berat badan
Tinggi Badan
Tekanan darah