LAMPIRAN FORMAT ASKEP KELUARGA

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Tn. S

2. Alamat dan telepon : Desa Sambiroto Rt02/01 Kecamatan Kunduran

3. Pekerjaan Kepala Keluarga : Petani

4. Pendidikan Kepala Keluarga : SD Sederajat

5. Komposisi Keluarga

6. Tipe Keluarga

Tipe keluarga adalah keluarga inti (muclear family) didalam keluarga tidak terdapat permasalahan
dengan tipe tersebut karena meskipun di rumah hanya Keluarga inti namun sering kali anggota keluarga
berkumpul dengan orang tuanya (nenek) yang bertempat tinggal disebelah rumah.

7. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia

8. Agama : Islam

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga : termasuk gologan keluarga menengah dan status sosial ekonomi
keluarga termasuk Keluarga sejahtera karena telah memiliki berbagai fasilitas elektronik rumah tangga
seperti mesin cuci ,tv, ricecooker, kulkas. Jumlah pendapatan per bulan Rp 2.000.000.

10. Aktifitas rekreasi keluarga : aktivitas berlibur dilakukan pada saat hari libur.

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini: Keluarga dengan anak usia sekolah

13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi: untuk saat ini tidak ada

14. Riwayat keluarga inti : selama ini keluarga tidak terjadi hal-hal yang serius terkait dengan kesehatan,
penyakit yang sering dialami seperti flu, batuk,demam, pusing.

15. Riwayat keluarga sebelumnya : tidak ada

III. Lingkungan

17. Karakteristik Rumah: Denah Rumah

Memiliki rumah sendiri.

18. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : ramah, rukun dan tentram

19. Mobilitas geografiskeluarga : Keluarga tinggal dirumah sejak kecil karena merupakan warga daerah
asli Desa Sambiroto

20. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat: interaksi nya dengan masyarakat cukup
baik.

21. Sistem pendukung keluarga: fasilitas kesehatan yang dimiliki keluarga yaitu memiliki jaminan BPJS.
Sistem pendukung Keluarga saat membutuhkan bantuan adalah lembaga perbankan.

III. Struktur Keluarga

22. Pola komunikasi keluarga: komunikasi antara anggota keluarga berjalan baik.

23. Struktur kekuatan keluarga: didalam keluarga keputusan ditangan suami (Tn.S) melalui musyawarah
dengan keluarga lainnya.

24 Struktur peran (Formal dan Informal):

Formal : Tn. S berperan sebagai kepala keluarga, ayah serta sebagai suami dan pemberi nafkah didalam
keluarga. Ia juga memiliki peran sebagai warga dalam masyarakat. Ny.S berperan sebagai istri bagi suami
dan ibu bagi anaknya. An E dan An L berperan sebagai anak dan sebagai pelajar di sekolahnya.

Informal: terdapat peran-peran dalam keluarga dimana anggota keluarga sebagai bagian dari
masyarakat dan didalam rumah orang tua sebagai guru dan teman bagi anaknya.

25. Nilai dan Norma Keluarga: didalam keluarga ini menerapkan norma kesopanan , serta Mereka
memiliki sopan santun yang cukup baik

IV. FungsiKeluarga

26. Fungsi afektif: seluruh keluarga membutuhkan satu sama lain, saling memperhatikan, keakraban.

27. Fungsi sosial: memiliki sosial yang cukup baik.

28. Fungsi Perawatan kesehatan: nilai-nilai yang dianut Keluarga terkait dengan kesehatan yaitu
Keluarga memandang kesehatan sebagi suatu hal yang sangat penting.

28. Fungsi reproduksi: Keluarga memiliki 2 anak , metedo yang digunakan dalam upaya mengendalikan
jumlah keluarga yaitu dengan KB (suntik)

29. Fungsi ekonomi: ekonomi keluarga termasuk ekonomi menengah

VI. Stres dan Koping Keluarga:

30. Stresor jangka pendek dan panjang: ketika anak mengalami sakit, nakal dan ketika suami berpergian
memiliki rasa kekhawatiran.
31.Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi /stressor: memiliki respon yang baik

32. Strategi koping yang digunakan: berusaha mengontrol emosi

32. Strategi adaptasi disfungsional: jika anak nakal orang tua hanya menjewer atau menasehati nya
dengan baik.

VII. Pemeriksaan Fisik : ( SEMUA ANGGOTA KELUARGA)

a. Tn. S (51th) : semua anggota tubuh normal tidak ada kelainan atau kecacatan. Tn.S tidak memiliki
riwayat penyakit apapun

b. Ny.S (42) : semua anggota tubuh normal tidak ada kelainan atau kecacatan. Ny S tidak memiliki
riwayat penyakit apapun

c. An E (22) : semua anggota tubuh normal dan tidak ada kelainan atau kecacatan. Tidak memiliki
riwayat penyakit apapun.

d. An L (15) : semua anggota tubuh normal dan tidak memiliki kelainan atau kecacatan. Tidak memiliki
riwayat penyakit apapun.

VIII. Harapan Keluarga : adanya pelayanan kesehatan yang rutin menuju setiap rumah warga dan
memberikan informasi kesehatan sehingga dapat meningkatkan kesehatan setiap keluarga.