PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI

PUSKESMAS PURNAMA
Jl. Raja Ali Haji No. 22 Telp. (0765) 439930 Dumai
Email Address : Pusk.pnm@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 442/887/PKM-PNM/2021

Yang bertanda tangan dibawah Ini, Dokter pada Puskesmas Purnama, dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatannya, dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti tentang
kesehatan seorang :

Nama : Siti Rahyu Fardila

Umur/ Jenis Kelamin : 16 Tahun (LK/PR)
Tempat/Tgl. Lahir : Dumai, 26 Februari 2004
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Cut Nyak Dien Kel. Bangsal Aceh
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah : ( B+ )
Tanda Vital : TD 110/70, Nadi 78, Pernafasan 16, Suhu 36
Tes Buta Warna : Positif / Negatif

Berdasarkan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik, Maka Dokter berpendapat yang

bersangkutan diperiksa, dinyatakan : " SEHAT "

Untuk Persyaratan : MELAMAR KERJA

Demikian Surat keterangan Kesehatan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dumai, 11 Januari 2021

Dr. IMRO ATTOSSOLIHAH

NIP. 19711022 200312 2 002