LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03 / V / PB / 2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MASTUR ALWI, S.Pd.I
NIP : 19600206 198405 1 002
NUPTK : 3538738639200002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a / 01–04 -2006
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Tegalsari 1
Menyatakan bahwa :
Nama : DEWI SUCIATI, S.Pd.
NIP : 19860210 200903 2 007
NUPTK : 4542764665300082
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tingkat I/ III b / 01–10 -2018
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Tegalsari 1
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai
berikut :
HASIL PENILAIAN
NO KINERJA
URAIAN
. NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2018 10,50 Baik
2 Tahun
3 Tahun
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah *)
1.MenjadiWakil Kepala Sekolah;
 Tahun
 Tahun
 Tahun
2. MenjadiPengawasPenilaiandanEvaluasiterhadapproses 0,210
danhasilbelajar
3. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan
bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 31 Desember 2018

KepalaSDN Pekauman 1,

MASTUR ALWI, S.Pd.I

NIP. 19600206 198405 1 002
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03 / V / PB / 2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MASTUR ALWI, S.Pd.I.
NIP : 190206 198405 1 002
NUPTK : 3538738639200002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a / 01–04 -2006
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Tegalsari 1

Menyatakan bahwa :
Nama : DEWI SUCIATI, S.Pd.
NIP : 19860210 200903 2 007
NUPTK : 4542764665300082
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tingkat I/ III b / 01–10 -2018
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Tegalsari 1

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Kredit bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri

a. Bimpet 12 - 14 Surat 1 1 1
Kurikulum 2013 Septem tugas,
Peningkatan ber Laporan
Kompetensi 2018 deskripsi
dalam Rangka hasil
Pengembangan pelatihan
Karier bagi Guru sertifikat
Pendidikan Dasar
b.

Jumlah 1 1 1
2. Melaksanakan
Publikasi Ilmiah
a.
b.
c.
Jumlah
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a.
b.
c.
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tegal, 31 Desember 2018
Kepala SD Tegalsari 1,

MASTUR ALWI, S.Pd.I.

NIP. 190206 198405 1 002
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03 / V / PB / 2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MASTUR ALWI, S.Pd.I.
NIP : 190206 198405 1 002
NUPTK : 4843736637200002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a / 01–04 -2006
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Tegalsari 1
Menyatakan bahwa :
Nama : DEWI SUCIATI, S.Pd.
NIP : 19860210 200903 2 007
NUPTK : 4542764665300082
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tingkat I/ III b / 01–10 -2018
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Tegalsari 1

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Angka Keterangan/
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit Kredi bukti fisik
Kegiatan t
1 2 3 4 5 6 7 8
Sebagai pengawas
ujian penilaian dan
evaluasi terhadap
1. 2018 SK 1 0,08 0,08
proses dan hasil
belajar tingkat
sekolah

Anggota PGRI SK,

Kartu
2. 2018 1 0,75 0,75
anggo
ta

Anggota Pramuka SK,

Kartu
3. 2018 1 0,75 0,75
anggo
ta
Jumlah 3 1,58 1,58

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 31 Desember 2018

Kepala Sekolah SD Tegalsari 1,

MASTUR ALWI, S.Pd.I.

NIP. 190206 198405 1 002
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 3 / V / PB / 2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ....................................

Instansi : Masa penilaian bulan : 1 JANUARI 2018 S/D 31 DESEMBER 2018

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama DEWI SUCIATI, S.Pd.
2 NIP 19860210 200903 2 007
3 NUPTK 4542764665300082
4 Nomor Seri KARPEG P. 317221
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tingkat I / III b/ 01-10-2018
6 Tempat dan Tanggal Lahir Banyumas, 10 Februari 1986
7 Jenis Kelamin Wanita
8 Pendidikan Tertinggi S1 + Akta IV
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Pertama/ 01-10-2018
Lama 11 Tahun 10 Bulan
10 Masa kerja golongan
Baru 12 Tahun 10 Bulan
11 Unit kerja SD Tegalsari 1

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1)
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN ............................
PANGKAT ...............; Golongan .................., TMT ..............................

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

__________________________
NIP
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dantembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan