8/8/2017

TRIAGE
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Tipe Triage
4. Triage Tag
5. Algoritma Triage dalam pengklasifikasian
korban
6. Latihan kasus

1. Pengertian
 Kata triage berasal dari bahasa Perancis “trier”
yang artinya “mengelompokkan” atau “memilih”.
 Triase adalah proses khusus memilah pasien
berdasarkan beratnya cedera atau penyakit untuk
menentukan jenis perawatan gawat darurat serta
transportasi.
 Triase merupakan suatu prosedur yang
menempatkan korban pada kategori-kategori
prioritas untuk transport dan perawatan
berdasarkan tingkat keparahan cedera serta
kegawatdaruratan medis, yang ditentukan dengan
pertimbangan tata cara pertolongan
menggunakan sistem ABC (Airway, Breathing,
Circulation) untuk di lapangan atau di rumah sakit.

1
 8/8/2017

2. Tujuan Triage
Tujuan dari Triage dimanapun dilakukan bukan
saja supaya The Right Patient To The Right
Hospital By The Right Ambulance At The Right
Time tetapi juga To Do The Most For The Most
Triage dilakukan berdasarkan pada:
a. Airway, Breathing, Circulation, Disability dan
Exposure
b. Beratnya cedera
c. Jumlah pasien
d. Sarana kesehatan yang tersedia
e. Kemungkinan hidup pasien

3. Tipe Triage
Tipe Triage ada 2 tipe yaitu:
Single Patient Triage
a. Dasar dari cara Triage ini adalah menanggulangi pasien yang
dapat meninggal bila tidak dilakukan resusitasi segera.
b. Single Patient Triage dapat juga dibagi dalam tiga kategori
yaitu Emergent, Urgent, dan Non Urgent.

Gawat Darurat (Emergent triage)

 Klien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan
menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota
badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya.
 Misalnya klien dengan nyeri dada substernal (IMA), nafas
pendek, cedera berat, perdarahan aktif (syok) dan Anafilaksis.
 Pasien dalam kategori ini harus mendapat prioritas pertama.

2
 8/8/2017

Gawat Tidak Darurat (Urgent triage)

 Klien berada dalam keadaan gawat tetapi memerlukan tindakan darurat,
misalnya kanker stadium lanjut. Kategori yang mengindikasikan bahwa
klien harus dilakukan tindakan segera, tetapi keadaan yang mengancam
kehidupan tidak muncul saat itu. Misalnya klien dengan serangan baru
pneumonia (sepanjang gagal naafas tidak muncul segera), nyeri abdomen,
kolik ginjal, laserasi kompleks tanpa adanya perdarahan mayor, dislokasi,
riwayat kejang sebelum tiba dan suhu lebih dari 370C
 Pasien dalam kategori ini harus sudah ditanggulangi dalam beberapa jam

Darurat tidak Gawat (Nonurgent triage)

 Klien akibat musibah yang datang tiba-tiba tetapi tidak mengancam nyawa
dan anggota badannya, misalnya luka sayat dangkal. Secara umum dapat
bertoleransi menunggu beberapa jam untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan tanpa suatu resiko signifikan terhadap kemunduran klinis.
Contoh: simple fractures, simple lacerations, atau injuri jaringan lunak,
gejala demam atau viral dan skin rashes.
 Pasien dalam kategori ini adalah pasien yang dapat jalan Walking
Wounded

Mati/nonsalvageable
Sudah tidak bernafas meskipun telah
dibebaskan jalan nafas. Atau cedera berat,
perdarahan masif, luka bakar >90%
dikategorikan merah. Area yang tidak jelas dapat
bertahan hidup atau tidak meskipun setelah
dilakukan resusitasi dan tindakan maksimum.

3
 8/8/2017

2. Routine Multiple Casualty Triage

a. Simple Triage & Rapid Treatment (START)
Sistem ini ideal untuk incident korban masal
tetapi tidak terjadi Functional Collapse RS. Ini
memungkinkan paramedic untuk memilih pasien
mana yang perlu dievakuasi lebih dulu ke RS.
Salah satu cara adalah dengan berteriak: “Siapa
yang ingin segera ditanggulangi, ikut saya.” Yang
mengikuti ajakan itu berarti bahwa perfusi dan
oksigenasi otak baik dan berarti Airway, Breathing
dan Circulation baik.
Yang tidak mengikuti berarti ada masalah dengan
Airway, Breathing, Circulation, Disability dan
Exposure-nya.

b. Prinsip dari START

Untuk mengatasi ancaman nyawa, jalan nafas yang
tersumbat dan perdarahan masif arteri. START dapat
dengan cepat dan akurat mengklasifikasi pasien ke
dalam empat kelompok terapi:
Tertinggi/Segera (Merah)
a. Semua pasien yang ada gangguan Airway,
Breathing, Circulation, Disability dan Exposure.
b. Termasuk pasien-pasien yang bernafas setelah
Airway nya dibebaskan, pernafasan lebih dari 30
kali per menit; capillary refill/capillary filling
(pengisian kapiler) lebih dari 2 detik; tidak
mampu melakukan perintah sederhana.

4
 8/8/2017

Tinggi/Tunda (Kuning)
 Semua pasien yang tidak termasuk golongan
MERAH maupun HIJAU.
 Yang termasuk ke dalam kelompok ini adalah luka-
luka yang tidak berbahaya seperti fraktur tulang
pendek, dll, dan mereka juga dapat ditransport ke
RS yang mampu menanggulanginya.
Minor (Hijau)
• Pasien sadar dan dapat jalan, dipisahkan dari pasien
lain. Dalam triase lebih dikenal dengan “walking
wounded”
• Pasien HIJAU dapat ditransport dengan Ambulans
Transport atau dengan bus/truk ke RS, gereja,
mesjid. Pasien tetap diawasi oleh
paramedic/perawat Triage ulang

Proses START tidak boleh lebih dari 60detik/pasien

Pernafasan (respiration)
 Pada semua korban, periksa rata-rata ventilasi dan
keadekuatannya
 Jika korban tidak bernafas, periksa apakah ada
benda asing yang menyebabkan obstruksi dan ambil
benda asing tersebut.
 Reposisi kepala korban
 Jika prosedur di atas tidak membantu inisiasi nafas
(nafas tetap negative), tandai (TAG) warna hitam.
 Jika pernafasan > 30 x/menit, tandai (TAG) warna
merah; jika pernafasan < 30 x/menit, jangan tandai,
teruskan pemeriksaan perfusi (sirkulasi darah).

5
 8/8/2017

Perfusi (perfusion)
Cara termudah pemeriksaan perfusi adalah pengisian
kapiler.
 Jika > 2 detik, tandai (TAG) warna merah
 Jika< 2 detik, jangan tandai, lanjutkan pemeriksaan
status mental
 Jika pemeriksaan pengisian kapiler tidak ditemukan,
palpasi arteri radialis. Jika pulsasi arteri radialis tidak
teraba biasanya tekanan darah sistolik < 80 mmHg.
Teknik kontrol perdarahan akan banyak digunakan
misalnya dengan penekanan langsung dan
peninggian ekstremitas bawah.

Penggunaan “walking wounded” untuk membantu mengontrol

pendarahan bagi diri korban sendiri atau untuk korban lain.
Status mental
1. Penilaian status mental digunakan untuk korban dengan respirasi
dan perfusi adekuat. Untuk menilai, penolong meminta korban
untuk mengikuti perintah sederhana seperti membuka/menutup
mata.
2. Jika korban tidak dapat mengikuti perintah ini, tandai (TAG) warna
merah.
3. Jika korban dapat mengikuti perintah ini, tandai (TAG) warna
kuning.
Prosedur ini harus dilakukan kurang dari 60 detik pada tiap
korbannya. Setelah korban dipindahkan ke daerah yang aman,
lanjutkan penilaian korban:
1. Lakukan penilaian primer – sekunder
2. Cek tanda vital: nadi, frekuensi nafas, tekanan darah dan suhu
3. Cek warna kulit, pupil, status kesadaran dan kelumpuhan otot
atau hilangnya sensasi bagian tubuh tertentu.

6
 8/8/2017

4. Triage Tag
Untuk identifikasi korban, cara yang termudah
adalah dengan menggunakan kartu warna
(Triage Tag):
MERAH : menunjukkan prioritas tertinggi
(immediate care-life threatening)
KUNING : untuk prioritas tinggi (urgent
care- dapat delay hingga 1 jam)
HIJAU : untuk prioritas sedang (delayed
care- dapat ditunda hingga 3 jam)
HITAM : untuk prioritas terakhir (korban
telah mati – no care required)

Pendekatan yang dianjurkan untuk

memprioritaskan tindakan atas korban adalah
dengan memeriksa dan memberikan “tagging”
sesuai dengan prioritas kegawatannya. Prioritas
tindakan dijelaskan sebagai berikut:
Prioritas Nol (Hitam) :
Pasien mati atau cedera fatal yang jelas dan tidak
mungkin diresusitasi
Prioritas Pertama (Merah) :
Pasien cedera berat yang memerlukan tindakan dan
transport segera (gagal nafas, cedera torako-
abdominal, cedera kepala atau maksilo-fasial berat,
shock atau perdarahan berat, luka bakar berat)

7
 8/8/2017

Prioritas Kedua (Kuning)

Pasien dengan cedera yang dipastikan tidak akan
mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat
(cedera abdomen tanpa shock, cedera dada tanpa
gangguan respirasi, fraktur mayor tanpa shock,
cedera kepala atau tulang belakang leher, serta
luka bakar ringan).
Prioritas Ketiga (Hijau)
Pasien dengan cedera minor yang tidak
membutuhkan stabilisasi segera (cedera jaringan
lunak, fraktur dan dislokasi ekstremitas, cedera
maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas serta
gawat darurat psikologis).

Triage dalam bencana massal

Golongan Warna Kondisi
label
I Hijau Korban tidak luka atau gangguan
jiwa sehingga tidak memerlukan
tindakan bedah.
II Kuning Korban dengan luka-luka ringan
sehingga hanya memerlukan
tindakan bedah minor.
III Merah Golongan ini dibagi dalam
golongan operatif dan non-
operatif seperti trauma kepala
IV Putih Korban dengan keadaan parah
atau syok
V Hitam Korban yang meninggal

8
 8/8/2017

ya
Ada respons? Walking wounded
(HIJAU)
5. Algoritma Triase dalam
tidak
pengklasifikasian korban tidak
Ada respirasi? Reposisi

ya
ya
Cek frekuensi nafas Cek ulang adakah
respirasi?

tidak

<10 atau > 30 kali/menit 10-30 kali/menit Meninggal

(MERAH) (HITAM)

Perfusi kapiler?

> 2 detik < 2 detik

(MERAH)

Cek status mental

Tidak mengikuti perintah Mengikuti perintah sederhana

sederhana (MERAH) (KUNING)

Tugas Kelompok:
Triase Skenario : Tabrakan Mobil
Skenario I
Anda seorang Perawat sedang bertugas di Unit Gawat
Darurat sebuah Rumah Sakit tempat anda bekerja.
Anda mendapat telepon dari atasan yang
menginformasikan telah terjadi kecelakaan lalu lintas
di dekat Rumah Sakit Anda dan Anda ditugaskan ke
tempat kejadian untuk melakukan triase. 4 menit
kemudian anda sampai di tempat kejadian, ternyata
sebuah minibus dengan 5 orang penumpang
menabrak pagar pembatas jalan. Menurut informasi
dari saksi mata kecepatan minibus tadi sekitar 100
km/jam. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan
keadaan korban sebagai berikut:

9
 8/8/2017

Pasien A :
Laki-laki umur 45 tahun, pengemudi minibus tanpa sabuk
pengaman pada saat kejadian. Nampaknya menghantam
kaca depan mobil. Pada saat diperiksa tampak sesak berat
dan pucat. Mengalami perlukaan berat di daerah maksilo-
facial, banyak darah di daerah wajah, keluar darah dari
mulut dan hidung. Tampak jejas di daerah dada. Tanda-
tanda vital: nadi 120 kali/menit, pernafasan 40 kali/menit,
GCS : 8.
Pasien B :
Perempuan, umur 38 tahun berada 9 meter dari minibus,
tampaknya terpental keluar dari dalam mobil. Pada saat
anda temukan pasien dalam keadaan sadar, pasien
mengeluh sangat nyeri di daerah perut. Pada saat anda
palpasi teraba krepitasi di daerah panggul. Tanda-tanda
vital: nadi 140 kali/menit, kecil serta akral terasa dingin,
pernafasan 24 kali/menit, GCS 15.

Pasien C :
Laki-laki usia 48 tahun, anda temukan berada di belakang
jok mobil. Pada saat anda periksa nampak sangat sesak dan
hanya berespon bila diajak bicara. Perlukaan yang nampak,
ada ekskoriasi di daerah wajah, dada dan abdomen. Bising
nafas tidak terdengar pada paru sisi kiri dan pada abdomen
ada nyeri tekan. Tanda-tanda vital: nadi 140 kali/menit, kecil
serta akral terasa dingin, pernafasan 35 kali/menit. GCS 14.

Pasien D :
Perempuan usia 25 tahun, ditemukan di tempat duduk
belakang dalam keadaan histeris dan mengeluh nyeri perut.
Ternyata perempuan tersebut sedang hamil 8 bulan dan
nampaknya akan partus. Ada perlukaan ekskoriasi daerah
wajah dan abdomen. Tanda-tanda vital: nadi 96 kali/menit,
besar, respirasi 25 kali/menit, GCS 15.

10
 8/8/2017

Pasien E :
Anak laki-laki umur 6 tahun ditemukan di lantai
mobil dan hanya berespon saat diajak bicara. Dari
hasil pemeriksaan nampak ekskoriasi di seluruh
tubuh serta tungkai kanan tampak angulasi. Banyak
keluar darah dari mulut dan hidung. Tanda-tanda
vital: nadi 150 kali/menit, kekuatan sedang,
respirasi 35 kali/menit, GCS 12.

Pertanyaan: Tuliskan prioritas pasien menurut

anda, untuk penanganan lebih lanjut dengan
menuliskan nomor 1-5 lengkap dengan alasannya.

Pengkajian awal

Kondisi/ Airway Breathing Circulation Disability Triase

Prioritas
Pasien Tag

A + + + 8 Merah I

B - - + 15 Merah IV

C - + + 14 Merah III

D - - - 15 Kuning V

E + - + 12 Merah II

11
 8/8/2017

Kasus mandiri:
Skenario II
Anda perawat yang mendapat tugas untuk melakukan triase setelah mendapat
informasi, telah terjadi kecelakaan mobil. 5 menit setelah sampai di tempat
kejadian, ternyata sebuah mobil sedan dengan 5 orang penumpang menabrak
bagian belakang truk yang sedang membawa kayu. Setelah anda melakukan
pemeriksaan di dapatkan kondisi pasien:
Pasien A
Laki-laki umur 24 tahun telah diekstrikasi dari dalam mobil. Pernafasan ada
bunyi gurgling, darah keluar dari hidung saat ekspirasi, pembengkakan di daerah
leher dan nampak sianosis. Ditemukan fraktur maksila, gigi banyak yang patah
dan ada fraktur klavikula terbuka. Tanda-tanda vital: nadi 140 kali/menit,
kekuatan sedang, respirasi 40 kali/menit, GCS 12.
Pasien B :
Perempuan umur 38 tahun, pasien mengeluh sakit, ada kayu menancap di dada
sebelah kanan serta ada luka selebar 4 cm dan tampak jaringan paru ke luar
masuk dari luka tersebut. Tanda-tanda vital: nadi 100 kali/menit, kekuatan
sedang, respirasi 35 kali/menit, GCS 15.

Pasien C
Laki-laki umur 40 tahun. Mengeluh nyeri dada, ada nyeri tekan di sternum
dan nampak sesak, bising nafas berkurang pada paru sebelah kiri.
Perlukaan, ada fraktur kostae 3-6 kiri dan fraktur femur kiri terbuka. Tanda-
tanda vital: nadi 110 kali/menit, kecil, respirasi 35 kali/menit, GCS 15.

Pasien D
Laki-laki umur 35 tahun, sadar, sedikit gelisah. Dari hasil pemeriksaan,
seluruh perut nyeri tekan dan nampak ada jejas di abdomen bagian atas.
Tanda-tanda vital: Nadi 105 kali/menit, akral dingin, respirasi 32 kali/menit,
GCS 15.

Pasien E :
Laki-laki umur 32 tahun, mengeluh nyeri di tungkai bawah sebelah kanan.
Hasil pemeriksaan tungkai kanan dingin, pulsasi bagian distal tidak teraba.
Tanda-tanda vital: nadi 105 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, GCS 15.

Pertanyaan: Tuliskan prioritas pasien menurut anda, untuk penanganan

lebih lanjut dengan menuliskan nomor 1-5 lengkap dengan alasannya

12
 8/8/2017

SEKIAN DAN TERIMAKASIH

13