Palu, Kepada Yth: Kepala Dinas Penataan Ruang Dan Perumahan Kota Patu. Di- Palu Perinal : Permohonan Keterangan Rencana Kota Dengan Hormat, Sehubungan dengan rencana kami untuk pembangunan ciatas persil seluas + —— —_____ sesuai tanda pemilikan tanah_yang terletak di: a. Jalan b. Kelurahan c. Kecamatan d. Kota Untuk maksud tersebut kami : a. Nama Pemohon b, Alamat ¢. Tip Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Rekomendasi Keterangan Rencana Kota. Sebagai Kelengkapan permohonan ini kami melampirkan : Foto copy 1 rangkap Surat Sertifikat Foto-copy KTP 4 2 3. Foto copy PBB Tahun 4. Site Pian Demikian permohonan kami, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. PemohonPEMERINTAH KOTA PALU DINAS PENATAAN RUANG DAN PERTANAHAN JI, Balai Kota Selatan Blok A No. 1 Telp. (0451) 421144 Palu BERITA ACARA SURVEY DAN PENGUKURAN LOKASI PERENCANAAN RUANG DAN KAWASAN DALAM WILAYAH KOTA PALU Pada hari ini tanggal bulan, tahun Dua Ribu Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1, Nama (Koordinator) Nip (Anggota) 2. Nama (Koordinator) Nip (Anggota) Secata bersama-sama telah melakukan pengukuran terhadap lokasi / kawasan perencanaan sesuai lokasi yang dimohon oleh pemohon (Perorangan/Perusahaan) sebagai berikut 1. Lokasi terletak di jalan 2. Kelurahan : 3. Kecamatan 4, Luas lahan/Persil Dari hasil survey dan pengukuran diperoleh data sebagai berikut ‘i Titik Koordinat Demikian Berta Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan pembetulan seperiunya. Tim Survey Lokasi/ Kawasan Pemohon