LEMBAR PERSETUJUAN

Kepada Yth. Orang tua/wali/keluarga mahasiswa

Di tempat

Berikut kami sampaikan ketetapan dari Universitas Kusuma Husada Surakarta

terkait praktik klinik mahasiswa ners 12 selama pandemi covid 19, meliputi:
1. Mahasiswa akan difasilitasi keanggotaan BPJS Ketenagakerjaan
2. Apabila ada mahasiswa yang dicurigai terpapar covid 19 selama praktik klinik wajib
melakukan pemeriksaan swab ke puskesmas sesuai dengan alamat KTP. Bagi
mahasiswa yang memiliki KTP luar Jawa mendapat fasilitas kepengurusan
pemeriksaan swab dari institusi.
3. Ketika terkonfirmasi positif covid 19, dengan gejala ringan tanpa indikasi rawat inap
mahasiswa diwajibkan isolasi mandiri selama 14 hari.
4. Ketika terkonfirmasi positif covid 19, dengan gejala dan indikasi rawat inap akan
dirujuk ke RS yang menangani covid, dengan kepemilikan BPJS, biaya gratis.
5. Bagi mahasiswa setelah menjalani isolasi mandiri ataupun opname dan dinyatakan
negatif covid 19, ketika akan masuk kembali ke lahan praktik mahasiswa wajib
melakukan pemeriksaan rapid antigen (Biaya rapid antigen ditanggung individu, di
klinik UKH biaya 150.000).
6. Mahasiswa akan mendapat fasilitas pemeriksaan rapid antigen 1 kali pada saat awal
masuk klinik (biaya ditanggung institusi).
7. Mahasiswa akan mendapat fasilitas gown dan APD selama praktik klinik (Masker
bedah dan handscoon).

Prodi Keperawatan Program Profesi Ners - Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Kusuma Husada Surakarta

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :

Alamat :

No.HP :

Hubungan : Orangtua / wali

Merupakan orangtua/ wali mahasiswa/i dari:

Nama :

NIM :

Prodi :

Menyatakan bahwa memberikan ijin kepada anak/suami/istri kami untuk melaksanakan

praktik klinik di RS/ Klinik/ Lahan Praktik sebagai salah satu program yang harus ditempuh
dalam pendidikan Program Profesi Ners. Kami bersedia menerima segala konsekuensi yang
terjadi selama praktik klinik dalam masa pandemi covid 19 dan segala bentuk penanganan
terhadap konsekuensi tersebut menjadi tanggung jawab pribadi kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Terimakasih

..............., .................................

Materai
10.000

(Nama terang dan ttd)

Prodi Keperawatan Program Profesi Ners - Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Kusuma Husada Surakarta