CEKLIST ALKES DAN ALAT RUMAH TANGGA AMBULAN

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI

TAHUN :
BULAN :
NO NAMA ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bed Ambulan
2 Bantal
3 Tempat Sampah Infeksius
4 Tempat Sampah Non Infeksius
5 Box Spilkit
6 Kotak Quesioner
7 Gantungan Infus
8 Apar
9 Tabung O2
10 Manometer O2
11 Suction
12 Ambubag
13 AED
14 Tensimeter
15 Stetoskop
16 Termometer
17 Oximeter
18 Box Obat Emergency
19 Kotak P3K
20 Spalk
PETUGAS

Keterangan : Mengetahui Kepala Perawat IGD

1.Kondisi Baik :V
2.Kondisi Kurang Baik :X

SRI PURWANTI
CEKLIST ALKES DAN ALAT RUMAH TANGGA AMBULAN RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI SETIAP 2 MINGGU

TAHUN :

NO NAMA ALAT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
1 Bed Ambulan
2 Bantal
Tempat Sampah
3 Infeksius
Tempat Sampah Non
4 Infeksius
5 Box Spilkit
6 Kotak Quesioner
7 Gantungan Infus
8 Apar
9 Tabung O2
10 Manometer O2
11 Suction
12 Ambubag
13 AED
14 Tensimeter
15 Stetoskop
16 Termometer
17 Oximeter
18 Box Obat Emergency
19 Kotak P3K
20 Spalk
PETUGAS

Keterangan : Mengetahui Kepala Perawat IGD

1.Kondisi Baik :V
2.Kondisi Kurang Baik :X
SRI PURWANTI