Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)

Fish Garden
Di Jalan Ir. Soekarno Nomor 1, Kelurahan Kepanjenlor,
Kecamatan Kepanjenkidul, Kota Blitar
BAB I
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB USAHA
DAN/ATAU KEGIATAN

1.1 Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan

1. Nama usaha dan/atau : CV. Fish Garden

kegiatan
2. Alamat usaha dan/atau : Jl. Bengawan Solo No. 101 RT. 003 RW.
kegiatan 003 Kel. Pakunden Kelurahan Sukorejo,
Kota Blitar
3. Nomor telepon : 0341-551312 ; 0341-3301130
4. Nomor faksimile : 0341-551921
5. Email : rektor@um.ac.id; info@um.ac.id
6. Nama penanggung jawab : ANDRIAWAN PRASETYO
usaha dan/atau kegiatan
7. Jabatan penanggung jawab : Rektor Universitas Negeri Malang
usaha dan/atau kegiatan
8. Instansi yang membina usaha : Universitas Negeri Malang
dan/atau kegiatan
1.2 Penyusun Studi DPLH
Penyusun dokumen UKL-UPL Kantor sebagai berikut:
 Nama perusahaan : PT Citra Melati Alam Prima
 Alamat kantor : Jalan Manyar Rejo IV/5, Surabaya
 Nama Pimpinan : Edna Dibayanti, S.T., M.T.
 Keahlian : Perencana Teknik Lingkungan
 Telepon : (031) 5932141
 Nama penyusun dokumen :
 Penyusun : Edna Dibayanti, S.T., M.T.
 NIK Penyusun : 3357826410670002
 Asisten Penyusun : Arya Zulfikar P, S.T.
 NIK Penyusun : 3578242103940001

1.3 Perizinan yang dimiliki

I-1
 Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)
Fish Garden
Di Jalan Ir. Soekarno Nomor 1, Kelurahan Kepanjenlor,
Kecamatan Kepanjenkidul, Kota Blitar
Sarana Pendidikan Universitas Negeri Malang di Kota Blitar terdapat beberapa
kegiatan yang telah memiliki perizinan. Perizinan yang dimiliki dapat dilihat pada
Tabel 1.1.

Tabel 1.1 Perizinan yang telah dimiliki

No Jenis Perizinan Nomor dan Tanggal Pemberi Izin
1. Sertifikat Tanah Atas nama : Universitas Negeri Malang Badan Pertanahan
(Hak Pakai) No: 00045 Nasional Kota Blitar
Tanggal: 31 Oktober 2000
2. IMB Nomor : 246/IMB Tahun 2007 Walikota Blitar
Tanggal : 13 Februari 2007
Alamat : Jalan Ir. Soekarno, Kelurahan
Kepanjenlor
Peruntukan : Gedung Kuliah PGSD
Kampus III Universitas Negeri
Malang di Blitar
Nomor : 403/IMB Tahun 2010 Walikota Blitar
Tanggal : 03 September 2010
Alamat : Jalan Ir. Soekarno, Kelurahan
Kepanjenlor
Peruntukan : Laboratorium SD Universitas
Negeri Malang
3. Keterangan Nomor : 050/84/410.102/2020 Dinas Pekerjaan
Rencana Kota Tanggal : 24 Januari 2020 Umum dan Penataan
(KRK) Alamat : Jalan Ir. Soekarno, Kelurahan Ruang Kota Blitar
Kepanjenlor
Peruntukan : SMP Laboratorium
Universitas Negeri Malang
4. Izin Nomor : 420/209317/410.110.1/2019 Dinas Pendidikan
Penyelenggaraan Tanggal : 15 Oktober 2019 Kota Blitar
Operasional Peruntukan : SMP Laboratorium
Sekolah Universitas Negeri Malang

Nomor : Dinas Pendidikan

Kota Blitar
530/00013/410.113.3/PNF/20
18
Peruntukan : Paud Laboratorium
Universitas Negeri Malang
5. Izin Prinsip Nomor : Walikota Blitar

188/14/PRINSIP/410.010.2/20
19
Tanggal : 12 Juli 2019
Alamat : Jalan Ir. Soekarno, Kelurahan
Kepanjenlor
Peruntukan : Izin prinsip pendirian SMP
Laboratorium Universitas
Negeri Malang
6. Organisasi dan Peraturan Menteri Pendidikan dan Menteri Pendidikan
Tata Kerja Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 30 dan Kebudayaan

I-2
 Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)
Fish Garden
Di Jalan Ir. Soekarno Nomor 1, Kelurahan Kepanjenlor,
Kecamatan Kepanjenkidul, Kota Blitar
No Jenis Perizinan Nomor dan Tanggal Pemberi Izin
Universitas Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Republik Indonesia
Negeri Malang Kerja Universitas Negeri Malang
7. Anggaran Dasar Nomor : 42
Yayasan BPLP Tanggal : 10 Maret 2015
Universitas
Negeri Malang

I-3