Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

DOKUMEN EKSTERNAL
CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT

SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM

1 1.1.4.1 Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan rencana lima
tahunan Puskesmas

Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (Kementerian

2 1.1.4.2
Kesehatan Republik Indonesia)
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
3 1.1.5.2 indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan
4 1.2.5.1
Republik Indonesia)
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

DOKUMEN INTERNAL LAINNYA

CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
1 1.1.1.2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster. ADA TIDAK

2 1.1.1.3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat
3 1.1.1.4 yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
lain
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan
4 1.1.1.5
mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:

5 1.1.1.6 keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

6 1.1.2.3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

7 1.1.3.1 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun

8 1.1.3.2
pelayanan di Puskesmas

Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan

9 1.1.3.3
tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan

10 1.1.4.1 RUK Puskesmas

11 1.1.4.2 RPK Puskesmas

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:

12 1.1.4.3 keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

13 1.1.4.4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,

14 1.1.4.5
dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas

Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program

15 1.1.5.4
berdasar hasil monitoring

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang

16 1.2.1.1
disediakan oleh Puskesmas

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas

17 1.2.2.1 sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain
18 1.2.2.2 informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani
19 1.2.3.1
program, dan akses terhadap Puskesmas
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
20 1.2.3.2
pelayanan yang dibutuhkan
21 1.2.3.3 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
 CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk

22 1.2.3.5
memfasilitasi kemudahan akses

Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya

23 1.2.3.6 komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana

24 1.2.4.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
25 1.2.4.3
dengan jadwal
26 1.2.5.2 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang

27 1.2.5.4
potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan

28 1.2.5.5
dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.

Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan

29 1.2.5.6 program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program

30 1.2.5.7
dan pelayanan Puskesmas
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan
31 1.2.6.2
balik
32 1.2.6.3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.

33 1.2.6.4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja

34 1.3.2.1
pada pihak-pihak terkait
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan
35 1.3.2.2
kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
36 1.3.2.3
perbaikian kinerja

37 1.3.2.4 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas

38 1.3.2.5
Kesehatan Kabupaten/Kota
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

MATERI TELUSUR
URAIAN CEKLIST
ELEMEN
NO SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
1 1.1.1.3 Komunikasi Puskesmas dg masyarakat
2 1.1.1.5 Proses penyusunan perencanaan Puskesmas
1.1.1.6 Proses penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan
3 antara rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi,
tupoksi.
4 1.1.2.1 Umpan balik pelayanan
5 1.1.2.2 Proses identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
1.1.2.3 Upaya-upaya yang telah dilakukan untuk menanggapi umpan
6
balik
7 1.1.3.1 Identifikasi dan respons peluang pengembangan pelayanan
8 1.1.3.2 Motivasi dari Kepala Puskesmas untuk melakukan inovasi
1.1.3.3 Perbaikan dalam mekanisme kerja dan teknologi sebagai hasil
9
inovasi perbaikan
10 1.1.4.3 Proses penyusunan RUK dan RPK
1.1.5.3 Pelaksanaan monitoring oleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
11 monitoring oleh Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan
12 1.1.5.4 Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring
13 1.2.1.2 Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan
1.2.2.1 Informasi ttg tujuan, sasaran, tupoksi, dan kegiatan
14
Puskesmas.
15 1.2.2.2 Kejelasan dan ketepatan pemberian informasi
16 1.2.3.1 Kemudahan menjangkau Puskesmas
17 1.2.3.2 Kemudahan memperoleh pelayanan Puskesmas
18 1.2.3.3 Pelaksanaan jadwal pelayanan
19 1.2.3.4 Mekanisme penyelenggaraan pelayanan
1.2.3.5 Strategi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
20
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan
21 1.2.4.2 Proses penyusunan jadwal
22 1.2.4.3 Pelaksanaan program sesuai dengan jadwal
1.2.5.1 Koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan program
23
dan pelayanan di Puskesmas
1.2.5.2 Pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan pencatatan
24
kegiatan
1.2.5.3 Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-masalah
25 spesifik yang terkait dg penyelenggaraan program dan
pelayanan Puskesmas
1.2.5.4 Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-masalah
26 potensial yang mungkin terjadi dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan Puskesmas
27 1.2.5.5 Monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas
1.2.5.6
Pemberian informasi ttg kegiatan program dan pelayanan
28
Puskesmas
1.2.5.8 Kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan program dan
29
pelayanan
30 1.2.5.9 Koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan
1.2.5.10 Pelaksanaan SOP, tertib administrasi, dan pengembangan
31
teknologi.
 URAIAN CEKLIST
ELEMEN
NO SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
1.2.5.11 Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan
32
program dan pelayanan di Puskesmas
33 1.2.6.2 Jenis-jenis keluhan
34 1.2.6.3 Tindak lanjut keluhan
35 1.3.1.2 Fokus penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja
36 1.3.1.3 Indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
37 1.3.1.4 Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan
38 1.3.1.5 Pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja
39 1.3.2.1 umpan balik hasil penilaian kinerja
1.3.2.2 perbandingan data kinerja terhadap standar dan kajibanding
40
dengan Puskesmas lain
41 1.3.2.3 Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
1.3.2.4 Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan
42
puskesmas
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap
1 1.1.2.2 masyarakat terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat

SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh

2 1.1.5.1
pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program

SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak

3 1.1.5.3
lanjut monitoring

SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan

4 1.2.5.1
penyelenggaraan pelayanan

SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah

spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
5 1.2.5.3
Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas

6 1.2.5.9 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna
7 1.2.6.1 pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif,
8 1.2.5.10
Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses
pelayanan.
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

SK/KEBIJAKAN
CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.
1 1.1.1.1
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas

2 1.1.5.2
untuk monitoring dan menilai kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko
3 1.2.5.10 baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di
Puskesmas