BAB IV.

Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

KERANGKA ACUAN (KA)

CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan
1 4.1.1.2 masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
2 4.1.2.1 pelaksanaan program kegiatan UKM.
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

DOKUMEN EKSTERNAL
CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari
1 4.1.1.4 Kemenkes.
2 4.1.1.6 Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
Regulasi yang terkait dengan program, pedoman
4.1.3.1 penyelenggaraan program dari Kemenkes.
3
4 4.3.1.1 Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

DOKUMEN INTERNAL LAINNYA

CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan
1 4.1.1.3 UKM dan rencana kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
2 4.1.1.4 Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,
3 4.1.1.5 kelompok masyarakat, dan sasaran.
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
4 4.1.1.7 Puskesmas.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak
5 4.1.2.2 lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan
6 4.1.2.4 UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
7 4.1.2.5 dilakukan.
8 4.1.3.1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.
9 4.1.3.2 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan
10 4.1.3.3 masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut
11 4.1.3.4 terhadap hasil evaluasi.
12 4.1.3.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
13 4.2.1.1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
14 4.2.1.2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
15 4.2.1.3 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
16 4.2.1.4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
17 4.2.1.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok
18 4.2.2.1 masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
19 4.2.2.2 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
20 4.2.2.3 Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
21 4.2.2.4 lintas program, dan lintas sektor terkait
22 4.2.2.5 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
23 4.2.3.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan
24 4.2.3.2 teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.

Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam

25 4.2.3.3 mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan
masyarakat.
26 4.2.3.4 Hasil evaluasi terhadap akses.
27 4.2.3.5 Bukti tindak lanjut.
28 4.2.4.5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
29 4.2.5.1 kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana
30 4.2.5.2 tindak lanjut.
31 4.2.5.3 Rencana tindak lanjut.
32 4.2.5.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
 CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
33 4.2.5.5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
34 4.2.6.3 Bukti analisis keluhan.
35 4.2.6.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
36 4.2.6.5 lanjut terhadap keluhan.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
37 4.3.1.2 ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan
38 4.3.1.3 UKM.
39 4.3.1.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
40 4.3.1.5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

MATERI TELUSUR
CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
1 4.1.1.1 Pelaksanaan identifikasi kebutuhan masyarakat/ sasaran.
Proses penyusunan kerangka acuan, metode, instrumen
2 4.1.1.2 analisis kebutuhan.
Proses penyusunan rencana kegiatan program apakah
3 4.1.1.4 berdasar hasil analisis kebutuhan dan pedoman sebagai acuan.

4 4.1.1.5 Pelaksanaan sosialisasi kegiatan.

5 4.1.1.6 Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Proses penyusunan kerangka acuan agar dapat memperoleh
6 4.1.2.1 umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.
Proses analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi umpan
7 4.1.2.2 balik.
8 4.1.2.3 Pembahasan umpan balik program.
Pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik untuk perbaikan
9 4.1.2.4 rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan UKM.

Identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan, perubahan

10 4.1.3.1 regulasi, dsb.
Identifikasi peluang inovatif untuk perbaikan kegiatan UKM
11 4.1.3.2 Puskesmas untuk mengatasi masalah dan perkembangan.
12 4.1.3.3 Pelaksanaan pembahasan melalui forum-forum komunikasi.
13 4.1.3.4 Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut inovasi.
14 4.1.3.5 Sosialisasi kegiatan inovatif.
15 4.2.1.3 Informasi tentang jadwal kegiatan UKM Puskesmas.
16 4.2.1.4 Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
17 4.2.2.1 Informasi ttg kegiatan UKM Puskesmas.
18 4.2.2.2 Informasi tentang program kegiatan UKM .
19 4.2.2.3 Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas.
20 4.2.2.4 Evaluasi terhadap kejelasan informasi.
Cara memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM
21 4.2.3.1 Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM
Puskesmas.
Metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan, cara untuk
22 4.2.3.2 mengetahui bahwa metode dan teknologi yang digunakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
23 4.2.3.3 Sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM
24 4.2.3.4 Evaluasi terhadap akses.
25 4.2.3.5 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses.
Informasi jika terjadi perubahan waktu dan tempat
26 4.2.3.6 pelaksanaan kegiatan.
27 4.2.4.1 Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.
28 4.2.4.2 Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.
29 4.2.4.3 Monitoring pelaksanaan kegiatan.
30 4.2.4.4 Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
31 4.2.4.5 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses.
32 4.2.5.1 Masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
33 4.2.5.2 Analisis masalah dan hambatan.
34 4.2.5.3 Tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan hambatan.
35 4.2.5.4 Pelaksanaan tindak lanjut.
 CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
Tindak lanjut terhadap rencana mengatasi masalah dan
36 4.2.5.5 hambatan.
37 4.2.6.1 Media komunikasi untuk menangkap keluhan.
38 4.2.6.2 Media komunikasi untuk memberikan umpan balik keluhan.
39 4.2.6.3 Penerimaan keluhan dan analisis keluhan.
40 4.2.6.4 Tindak lanjut terhadap keluhan.
41 4.2.6.5 Umpan balik dan tindak lanjut keluhan.
42 4.3.1.1 Penetapan indikator dan target pencapaian kinerja UKM.
43 4.3.1.2 Pengumpulan data bedasarkan indikator yang ditetapkan.
44 4.3.1.3 Analisis capaian untuk tiap indikator yang ditetapkan.
45 4.3.1.4 Tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indikator.
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran
1 4.1.1.1 terhadap kegiatan UKM.
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas
2 4.1.1.6 sektor.
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan
3 4.1.2.3 pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
4 4.2.3.6 pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika
memang terjadi perubahan jadwal).
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
5 4.2.4.1 kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
6 4.2.4.2 kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor.
7 4.2.4.3 SOP monitoring, hasil monitoring.
8 4.2.4.4 SOP evaluasi, hasil evaluasi.
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

SK/KEBIJAKAN
CEKLIST
ELEMEN
NO URAIAN SOFT PRINT
PENILAIAN
COPY OUT
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan
1 4.2.6.1 untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan
2 4.2.6.2 untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
3 4.3.1.1 pencapaian kinerja UKM.