BAB I

PENDAHULUAN

Bedah periodontik adalah pembedahan yang dilakukan dilakukan pada

jaringan pendukung gigi, yang terdiri dari gingiva, sementum, ligamen

periodontal, dan tulang alveolar.

Bedah periodontik dilakukan untuk menghilangkan penyebab inflamasi dan

mengambil jaringan yang tidak sehat agar jaringan periodontal dapat kembali

sehat dan berfungsi dengan baik.

Sebelum melakukan bedah periodontik perlu diperhatikan tata cara

prabedah dan anatomi rongga mulut yang baik, agar tidak terjadi kesalahan ketika

melakukan pembedahan.

Bedah periodontik yang dibahas kali ini adalah teknik bedah gingiva yang

meliputi gingival kuretase dan gingivektomi, periodontal flap dan keterlibatan

furkasi dan hemiseksi.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Prinsip Umum Bedah Periodontal

I.1. Outpatien Surgery (Bedah Periodontal Rawat Jalan)

1) Persiapan pasien

a. Reevaluasi setelah terapi fase I

Sebagian besar pasien yang menjalani fase awal atau persiapan

terapi, akan dilakukan tindakan scalling dan root planning dan

pengambilan iritan yang dapat menyebabkan inflamasi periodontal.

Fase reevaluasi pasien yaitu probing ulang dan pemeriksaan ulang

pasien sebagai indikasi bedah.

b. Premedikasi

Untuk pasien yang bukan termasuk medically compromised,

antibiotik profilaksis jarang diberikan. Namun, menurut penelitian,

komplikasi post-operasi, termasuk mengurangi bengkak dan nyeri,

dengan memberikan antibiotik profilaksis dan pemberian antibiotik 4-7

hari pasca operasi. Medikasi preoperasi lainnya adalah NSAID seperti

ibuprofen (Motrin) 1 jam sebelum prosedur dan oral rinse dengan

0.12% chlorhexidine gluconate (Peridex, PerioGard).

2
 3

c. Merokok

Merokok dapat mengganggu penyembuhan jaringan periodontal

pasca operasi. Pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan rokok

selama 3-4 minggu setelah prosedur bedah dilakukan.

d. Informed consent

Pada awal kunjungan, pasien harus diinformasikan mengenai

diagnosis, prognosis, perawatan lain yang dapat dilakukan beserta hasil

perawatan yang akan didapatkan. Pada saat akan dilakukan pembedahan,

pasien harus diinformasikan kembali secara verbal dan tulisan, lalu jika

pasien telah menyetujuinya, maka pasien harus menandatangani

informed consent.

2) Peralatan emergensi

Operator, asisten operator, dan staf harus diberikan pelatihan terlebih

dahulu dalam menangani kasus emergensi. Obat-obatan dan peralatan pun

harus sudah tersedia.

Emergensi yang sering terjadi yaitu syncope, atau kehilangan

kesadaran karena kurangnya aliran darah ke otak. Penyebab utama

terjadinya syncope adalah rasa takut dan cemas.

 4

3) Tindakan untuk mencegah transmisi infeksi

Universal precautions (tindakan pencegahan secara umum),

termasuk perlindungan pakaian dan teknik barrier harus dilakukan oleh

dokter gigi dan stafnya. Proteksi ini yaitu memakai handscoon steril, masker

bedah, dan pelindung mata (goggle). Seluruh permukaan yang kemungkinan

akan berkontak dengan saliva namun tidak dapat disterilkan harus ditutup

dengan alumunium foil atau plastik wrap. Penggunaan dan pembuangan

benda tajam seperti jarum dan scalpel blade harus mendapat penanganan

khusus.

4) Sedasi dan anestesi

Bedah periodontal harus dilakukan tanpa menimbulkan rasa sakit

pada pasien. Daerah yang akan dirawat harus diberikan anestesi dengan blok

dan infiltrasi lokal. Injeksi langsung pada papilla interdental akan sangat

berguna. Pasien yang harus ditangani secara khusus dapat diberikan sedasi

dengan rute inhalasi, oral, intravena, dan intramuscular.

Metode yang paling efektif dan mudah dilakukan pada praktik dental

adalah menggunakan sedasi inhalasi nitrous oxide dan oxigen. Dapat juga

dengan pemberian benzodiazepine, sangat efektif dalam menurunkan

kecemasan.
 5

5) Manajemen jaringan

a. Lakukan tindakan bedah dengan hati-hati. Operator harus menghindari

tindakan bedah yang kasar, karena penyembuhan akan menjadi lebih

lama karena luka yang dialami akan bertambah luas.

b. Amati pasien setiap saat. Operator harus selalu memperhatikan reaksi

pasien terhadap tindakan yang dilakukan. Ekspresi wajah, pucat, dan

perspirasi/keringat merupakan tanda bahwa pasien merasa nyeri, cemas,

atau takut.

c. Pastikan instrument yang digunakan tajam. Instrument harus tajam

untuk mendapatkan keberhasilan perawatan. Instrumen tumpul

menyebabkan trauma karena daya pemotongannya yang lemah dan

akan menimbulkan tenaga berlebihan yang diberikan oleh operator.

6) Scalling dan Root planning

Meskipun scalling dan root planning telah dilakukan pada fase terapi

I, permukaan akar yang terekspos harus diperiksa apakah sudah bersih dari

kalkulus atau belum. Area yang cukup sulit diakses, seperti furkasi atau

poket yang dalam, permukaannya kasar atau bahkan terdapat kalkulus yang

tidak terdeteksi pada fase perawatan awal.

7) Hemostasis

Hemostasis merupakan aspek yang penting dalam bedah periodontal

karena perawatan darah intraoperatif yang baik memungkinkan visualisasi

 6

yang akurat terhadap perluasan penyakit, pola kerusakan tulang, dan

anatomi dan kondisi permukaan akar.

Untuk menghentikan perdarahan, hemostasis dapat dicapai dengan

menggunakan hemostatik agent. Absorbable gelatin sponge (Gelfoam),

oxidized cellulose (Oxycel), oxidized regenerated cellulose (Surgicel

Absorbable Hemostat), dab microfibrillar collagen hemostat (Collacote,

Collatape, Collaplug) digunakan sebagai agen hemostatik untuk mengontrol

perdarahan kapiler, pembuluh darah kecil, dan luka dalam.

8) Periodontal dressings (Periodontal pack)

Setelah dilakukan bedah periodontal, luka ditutup dengan surgical

pack. Pack ini meminimalisir dari adanya kontak infeksi pasca operasi dan

perdarahan, menyediakan daerah penyembuhan dengan menutup daerah

yang terkena trauma dari mastikasi, dan melindungi agar tidak nyeri saat

terkena kontak dengan makanan atau lidah saat mastikasi.

Zinc Oxide-Eugenol Packs. Penambahan akselerator zinc asetat

memberi waktu kerja yang lebih baik. Zinc oxide-eugenol dressing

disediakan dalam bentuk cairan dan bubuk yang kemudian diaduk bersama

sebelum digunakan. Eugenol dalam tipe pack seperti ini dapat menimbulkan

reaksi alergi berupa area yang kemerahan dan nyeri seperti rasa terbakar

pada beberapa pasien.

Noneugenol Packs. Reaksi antara oksida logam dan asam lemak

merupakan dasar untuk pasket Coe-Pak, yang sering digunakan di Amerika

 7

Serikat sebagai dressing. Tersedia dalam 2 tabung yang kemudian

dicampurkan terlebih dahulu sebelum digunakan.

9) Instruksi post-operasi

Setelah pengaplikasian pack, pasien diberikan instruksi pasca

operasi, yaitu sebagai berikut :

a. Jika anestesi terasa telah hilang, minum acetaminophen (Tylenol) 2 tablet

setiap 6 jam pada 24 jam pertama. Minum kembali obat jika masih

terasa nyeri, hindari aspirin karena menyebabkan perdarahan.

b. Periodontal pack telah diberikan pada gusi untuk mencegah adanya

iritasi, lama-lama akan terbiasa dengan adanya pack tersebut.

c. Pack harus tetap berada di tempatnya sampai kunjungan berikutnya. Jika

pack terlepas dan timbul nyeri, segera hubungi operator.

d. Selama 3 jam pertama setelah operasi hindari makanan panas, agar pack

dapat mengeras dengan sempurna.

e. Jangan merokok. Merokok dapat mengiritasi gusi dan efek nikotin akan

memperlambat penyembuhan.

f. Jangan menyikat gigi yang ditutup pack. Gunakan chlorhexidine

(Peridex, PerioGard) untuk menyikat gigi.

g. Pada hari pertama setelah pembedahan, aplikasikan es secara intermitten

pada wajah untuk mengurangi inflamasi dan bengkak.

h. Pasien akan merasa lemas atau kedinginan selama 24 jam pertama.

Pasien boleh melakukan olahraga ringan, namun hindari yang berlebihan.

 8

Golf, tenis, ski, bowling, berenang, sunbathing harus ditunda setelah

operasi.

i. Pembengkakan biasanya terjadi 1-2 hari pasca operasi dan dapat

berlanjut pada hari ketiga dan keempat. Jika terjadi, kompres area

tersebut dari bagian wajah dengan air hangat. Jika terjadi bengkak dan

nyeri yang aneh, hubungi operator.

j. Biasanya darah akan terlihat dalam saliva 4-5 jam pasca operasi. Jika

masih terjadi perdarahan, maka tekan dengan gauze selama kurang lebih

20 menit. Jika darah tidak berhenti dalam waktu 20 menit, hubungi

operator. Hindari menghentikan perdarahan dengan berkumur.

k. Setelah pack dilepaskan, gusi akan terlihat berdarah, namun hal ini

normal, jangan mencoba untuk membersihkannya.

l. Jika masalah lain timbul, maka hubungi dokter segera.

10) Minggu pertama post-operasi

Komplikasi yang mungkin muncul pasca operasi dalam 1 minggu

pertama :

a. Perdarahan yang terus-menerus

b. Sensitif terhadap perkusi

c. Bengkak

d. Perasaan lemas
 9

11) Pelepasan pack dan kunjungan berikutnya

Setelah 2 minggu pasca operasi, pasien kembali, periodontal pack

dilepaskan. Lalu daerah tersebut dibersihkan dengan peroxide untuk

menghilangkan debris superficial.

12) Perawatan rongga mulut diantara prosedur bedah periodontal

Pasien harus menjaga kebersihan rongga mulutnya pasca operasi,

terutama setelah pack dilepaskan. Pasien dapat menggunakan sikat gigi

yang lembut dan irigasi dengan air untuk menghilangkan akumulasi

makanan pada gigi. Setelah menyikat gigi, pasien juga diinstruksikan untuk

menggunakan chlorhexidine gluconate.

13) Manajemen nyeri post-operasi

Bedah periodontal disini hanya akan menimbulkan nyeri ringan.

Pada beberapa pasien yang merasakan nyeri yang cukup hebat, perlu

ditangani dengan khusus. Sumber rasa sakit dapat berasal dari adanya

perluasan pack periodontal ke jaringan lunak melebihi mucogingival atau ke

dalam frena.

Pasien yang tidak memiliki penyakit sistemik dapat diberikan

ibuprofen (600-800 mg) 1 tablet setiap 8 jam untuk 24-48 jam sangat efektif

untuk menghilangkan nyeri setelah bedah periodontal. Pasien boleh

meminum kembali ibuprofen jika masih dirasa adanya nyeri.

 10

I.2. Hospital Periodontal Surgery (Bedah Periodontal Rawat Inap)

1) Indikasi

Indikasi untuk bedah periodontal di rumah sakit diantaranya kontrol

yang optimal dan manajemen ketakutan, kenyamanan individu lebih dapat

dicapai tanpa harus beberapa kali kunjungan, dan perlindungan pasien.

a. Ketakutan pasien. Sedasi preoperasi biasanya diperlukan untuk

mengurangi rasa cemas dan rasa takut pasien. Tindakan perawatan yang

dilakukan di rumah sakit memberikan kenyamanan dan keamanan

kepada operator dan pasien.

b. Kenyamanan pasien. Bagi pasien yang pekerjaannya berhubungan

dengan publik, perawatan yang harus dilakukan berulang kali dengan

beberapa kali kunjungan sangat memengaruhi kinerjanya, jadi

perawatan yang dipilih biasanya perawatan yang dilakukan di rumah

sakit.

c. Perlindungan pasien. Beberapa pasien yang memiliki penyakit sistemik

yang tidak terlalu berbahaya untuk dilakukan tindakan, lebih baik

dilakukan di rumah sakit. Termasuk pasien dengan penyakit

kardiovaskular, gangguan pembekuan darah, hyperthyroidisme, pasien

pengonsumsi terapi steroid jangka panjang, atau pasien dengan

rheumatic fever. Namun tindakan perawatan bedah yang akan

dilakukan terhadap pasien yang memiliki gangguan sistemik harus

terlebih dahulu berkonsultasi dengan dokter keluarganya.

 11

2) Persiapan pasien

a. Premedikasi. Pasien harus diberikan sedatif pada malam sebelum

dilakukan tindakan bedah. Benzodiazepine sangat efektif diberikan

pada semua pasien, obat ini membuat pasien tertidur dengan lelap pada

malam sebelum tindakan bedah dilakukan. Jika pasien sangat ketakutan

dengan tindakan bedah yang akan dilakukan, pasien diperbolehkan

untuk mengonsumsi benzodiazepine pada pagi hari sebelum tindakan.

b. Anestesi. Lokal anestesi merupakan metode paling umum yang menjadi

pilihan. Namun jika diperlukan general anestesi, anestesi diberikan oleh

anesthesiologist. Namun pasien juga tetap harus diberikan lokal

anestesi, untuk kenyamanan pasien dan mengurangi perdarahan selama

prosedur pembedahan.

c. Posisi dan Periodontal Dressings. Tindakan bedah di ruang operasi

dilakukan di atas meja operasi, pasien berbaring di atas meja operasi,

dengan posisi datar atau kepala berinklinasi 30o terhadap bidang

horizontal. Ketika diberikan general anestesi, periodontal dressing tidak

perlu diaplikasikan terlebih dahulu, sampai pasien sadar dengan adanya

reflek batuk, hal ini dilakukan agar tidak mengganggu jalan nafas.

3) Instruksi post-operasi

Setelah pasien benar-benar pulih dari general anestesi, pasien dapat

pulang dengan didampingi keluarganya. Efek general anestesi dan agen

sedatif membuat pasien mengantuk selama beberapa jam, supervisi orang

 12

dewasa sangat diperlukan selama 24 jam setelah perawatan. Instruksi pasca

operasi diberikan kepada keluarganya dan pasien diinstruksikan untuk

melakukan kunjungan setelah 1 minggu.

I.3. Instrument Bedah

Bedah periodontal dilakukan dengan menggunakan beberapa

instrument. Instrumen bedah periodontal diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Instrumen eksisi dan insisi

2. Surgical curettes dan sickles

3. Periosteal elevator

4. Surgical chisels

5. Surgical files

6. Gunting

7. Hemostat dan tissue forceps

Gambar 1. Instrumen bedah periodontal

 13

1) Instrumen eksisi dan insisi

a. Periodontal knives (Gingivectomy knives). Pisau Kirkland digunakan

untuk tindakan gingivektomi. Pisau ini dapat ditemukan sebagai

instrument yang double-ended dan single-ended.

Gambar 2. Pisau gingivektomi. A, pisau Kirkland. B, pisau Orban interdental

b. Interdental knives. Pisau Orban #1-2 dab pisau Merrifield #1, 2, 3, dan

4 merupakan contoh pisau yang digunakan untuk daerah interdental.

c. Surgical blades. Scalpel blade dengan perbedaan bentuk dan ukuran

digunakan dalam bedah periodontal. Blade yang sering digunakan

adalah #12D, 15, dan 15C.

 14

Gambar 3. Surgical blade. Dari atas ke bawah, #15, #12D, #15C. Blade ini

disposable.

d. Electrosurgery (Radiosurgery) Teknik dan Instrumen. Ada empat tipe

teknik electrosurgical yaitu elektrosection, electrocoagulation,

electrofulguration, dan electrodessication.

2) Surgical curettes dan sickles

Kuret yang lebih besar dan berat dan sickle sering diperlukan dalam

tindakan bedah untuk mengambil jaringan granulasi dan jaringan fibrosa

interdental. Kuret Prichard dan Kirkland merupakan kuret yang berat,

dimana Ball scaler #B2-B3 merupakan sickle berat yang sering digunakan.

Blade yang berat dan lebih lebar membuat tindakan bedah lebih mudah

dilakukan.
 15

Gambar 4. Prichard surgical curette.

3) Periosteal elevator

Periosteal elevator digunakan untuk merefleksi dan memindahkan

flap setelah insisi yang dibuat saat tindakan bedah flap. Elevator Woodson

dan Prichard digunakan sebagai elevator periosteal.

Gambar 5. Woodson periosteal elevator

4) Surgical Chisels

Chisel yang sering digunakan adalah Ochsenbein dan Rhodes.

 16

Gambar 6. Chisel

Gambar 7. Ochsenbein chisels.

5) Tissue forceps

Tissue forceps digunakan untuk menahan flap selama penjahitan.

Tang yang digunakan adalah DeBakey forceps.

 17

Gambar 8. DeBakey tissue forceps

6) Scissors dan nippers

Gunting dan nippers digunakan dalam bedah periodontal untuk

mengangkat jaringan selama gingivektomi, memotong sisi flap,

memperbesar insisi dalam abses periodontal, dan menghilangkan perlekatan

otot pada bedah mucogingival. Gunting yang digunakan adalah Goldman-

Fox #16.

Gambar 9. Goldman-Fox scissors

 18

7) Needleholder

Needleholder digunakan dalam proses penjahitan flap setelah

prosedur bedah telah selesai dilakukan. Needleholder yang biasa digunakan

yaitu Castroviejo.

Gambar 10. A, Conventional needleholder. B, Castroviejo needleholder.

II. Bedah Anatomi Jaringan Periodontal dan Struktur Jaringan yang

Berhubungan

Pengetahuan tentang anatomi periodontal dan jaringan keras serta

lunak yang mengelilinginya bermanfaat untuk menentukan jangkauan dan

kemungkinan prosedur bedah periodontal dan meminimalisasi resiko.

Tulang-tulang, otot-otot, pembuluh darah, dan saraf, maupun ruang anatomi

berlokasi sekitar daerah pembedahan periodontal.

2.1 Mandibula
 19

Mandibula adalah tulang bentuk tapal kuda dihubungkan dengan

kepala oleh temporomandibular joint.

Canalis mandibula ditempati saraf dan pembuluh alveolar inferior,

dimulai dari foramen mandibula di permukaan medial ramus mandibula dan

membelok ke bawah dan ke depan, menjadi horizontal di bawah apical

molar. Jarak dari kanal ke apical molar paling pendek berada di molar ketiga

dan jarak meningkat semakin ke anterior. Pada daerah premolar canal dibagi

menjadi dua: incisive canal, yang berlanjut secara horizontal ke midline, dan

mental canal, yang naik dan membuka di foramen mentale.

Gambar 11. A. Foramen mandibula B. Foramen mentale

 20

Gambar 12. A. Saraf lingual B. Saraf Inferior Alveolar

Foramen mentale, dimana nervus dan pembuluh mentale muncul,

berlokasi pada permukaan bukal mandibula di bawah apical premolar,

kadang-kadang mendekati premolar kedua dan biasanya separuh jalan antara

batas bawah mandibula dan margin alveolar. Bukaan foramen mentale

menghadap menaik dan secara distal, dengan batas superior posterior

kemiringan secara berangsur-angsur ke permukaan tulang. Jika muncul,

nervus mentale membagi ke dalam tiga cabang. Cabang pertama nervus

membelok ke depan dan menurun menyuplai kulit dan dagu. Dua cabang

lainnya berjalan secara anterior dan naik menyuplai kulit dan membrane

mukosa bibir bawah dan mukosa permukaan alveolar labial.

Pembedahan trauma nervus mentale bisa menghasilkan parestesia

bibir, yang lambat pemulihannya. Lokasi dan penampilan nervus mentale

mengurangi kemungkinan injury.

Pada sebagian atau seluruh rahang edentulous, hilangnya bagian

mandibula membawa mandibula canal mendekati batas superior. Ketika

pasien ini dievaluasi untuk penempatan atau implant, jarak antara canal dan

permukaan superior tulang harus secara hati-hati ditentukan untuk

menghindari injury bedah pada nervus.

Nervus lingual, bersama dengan nervus alveolar inferior, adalah

cabang divisi posterior nervus mandibula dan turun sekitar ramus mandibula

medial dan di depan nervus alveolar inferior. Nervus lingual berada dekat

dengan permukaan mukosa oral pada area molar ketiga dan semakin dalam.
 21

Nervus lingualis bisa rusak selama injeksi anestesi dan selama prosedur

bedah mulut seperti ekstraksi molar ketiga. Lebih sedikit, nervus lingual

mungkin mengalami injuri ketika sebagian ketebalan flap periodontal

ditinggikan pada region molar ketiga atau ketika melepaskan insisi dibuat.

Prosesus alveolaris, yang menyediakan dukungan tulang pada gigi,

mempunyai lekukan distal lebih dangkal dari pada corpus mandibula,

membuat permukaan datar di area posterior antara gigi dan batas anterior

ramus. Hasil ini pada formasi ridge oblique eksterna, yang berjalan menurun

dan ke depan pada region molar pertama atau kedua. Terapi resektif tulang

bisa sulit atau tidak mungkin pada area karena sejumlah tulang yang bisa

dihilangkan.

2.2 Maksila

Maxilla terdiri dari tulang yang membentuk sinus maxillary. Maxilla

memiliki 4 processus yang terdiri dari:

 Processus alveolar yang terdiri dari soket rahang atas.

 Processus palatinal secara horizontal mempertemukan kedua bagian

maxilla di bagian midline yaitu sutura intermaxillary dan meluas ke

posterior dengan horizontal plate dari tulang palatinal untuk membentuk

palatum keras.

 Processus zygomaticus meluas ke lateral dari area molar pertama dan

kedalamannya terbatas oleh vestibular fornix.

 Processus frontalis meluas ke tulang frontalis pada sutura frontomaxillary.

 22

Terminal dari percabangan nervus nasopalatinus dan pembuluh

darah masuk ke canalis incisivus, dimulai dari daerah midline palatum

anterior. Mucosa yang melapisi canalis incisivus berupa sebuah

protuberantia yang disebut papilla incisivus. Pembuluh darah yang melewati

canalis incisivus berupa caliber yang kecil, dan komplikasi pembedahan

kemungkinannya kecil.

Foramen palatinal besar , hingga 3-4 mm ke anteroposterior ke

perbatasan palatum keras. Nervus palatinal dan pembuluh darah yang masuk

melalui foramen dan terus akan menjalar ke anterior dari submukosa palatal,

antara palatal dengan processus alveolaris. Palatal flap dan donor site untuk

gingival graft harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan

hemoragi jika pembuluh darah dalam foramen palatinal terluka.

Membran mukosa melapisi palatum keras dan melekat pada dasar

tulang. Submucosa dari palatum posterior hingga molar pertama

mengandung kelenjar palatal, dimana lebih compact pada palatum lunak dan

meluas ke anterior, mengisi jarak antara jaringan ikat mukosa dan

periosteum dan melindungi pembuluh yang ada di bawahnya dan nervus.

Area di belakang molar yang terakhir disebut tuberositas maxillary

dan terdiri dari sudut posteroinferior permukaan infratemporal maxilla,

bagian tengah berhubungan dengan processus pyramidal dari tulang

palatinal. Bagian tersebut dilapisi oleh jaringan ikat fibrosa dan

mengandung terminal branches dari nervus palatinal middle dan posterior.

 23

Eksisi dengan pembedahan distal wedge dilakukan dari otot tensor palatinal

bagian tengah, yang dimulai dari sayap tulang sphenoid dan berakhir pada

tendon yang dibentuk aponeurosis palatinal, dan melekat dan meluas ke

posterior palatum keras. Pada body maxilla terdapat sinus maxillary atau

antrum maxillary, yang mana berupa cekungan berbentuk pyramidal rata-

rata besarnya 30 mm secara anteroposterior dan 25 mm secara

faciomedially, dengan dasar nya ke hidung dan yang dilapisi oleh

respiratory epithelium ( columnar ciliated epithelium). Empat dinding yang

menyusun daerah sinus bagian inferior, terdiri dari processus alveolar, dan

dinding facial, orbital, dan infratemporal. Sinus maxillary terbuka ke

superior ke dalam middle nasal fossa dan secara anterior dalam sinus.

Darah yang disediakan untuk sinus berasal dari anterior dan

posterior superior alveolar artery dan sphenopalatinal artery, seluruh

merupakan percabangan dari artery maxillary. Dinding inferior dari sinus

maxillary terpisah dari apices dan akar dari gigi posterior rahang atas oleh

bone plate tipis. Pada daerah dinding tulang posterior sinus maxilla yang

edentulous hanya akan berkontak dengan bone plate yang tipis dengan

mukosa alveolar. Menentukan perluasan sinus maxilla yang berhubungan

dengan pembedahan adalah penting untuk menghindari terjadinya hubungan

dengan oroantral, yang berhubungan dengan penempatan implant. Pada

rahang yang edentulous, menentukan jumlah tulang yang ada di anterior, di

bawah dasar nasal cavity, juga merupakan hal yang kritis.

 24

Antara maxilla dan mandibula memiliki exotosis atau tori , yang

dianggap sebagai variasi anatomi dan sifatnya normal. Terkadang struktur

ini menjadi penghalang dalam menghilangkan plak pada gigi. Kebanyakan

letak torus mandibula pada daerah lingual caninus dan premolar dan di atas

otot mylohyoid. Torus maxilarry biasanya terletak pada midline dari

palatum keras; torus yang kecil tampak di atas akat palatal molar.

Gambar 13. A. Saraf dan pembuluh darah dari foramen palatina mayor

B. Radiografi sinus maksilaris

Gambar 14. A. Sinus maksilaris pada edentulous

 25

B. Torus maksilaris pada midline palatina

Gambar 15. A. Torus mandibula B. Torus palatal setelah flap elevasi

2.3 Otot

Beberapa otot mungkin ditemui saat melakukan flap periodontal,

khususnya dalam bedah mucogingival. Yang ditemukan adalah otot

mentalis, incisivus labii inferioris, depressor inferioris labii, depressor

anguli oris (triangularis), incisivus superioris labii, dan otot buccinator.

Perlekatan tulang dan otot ini memberikan pergerakan pada bibir dan pipi.
 26

Gambar 15. Perlekatan otot

2.4 Spasia Anatomi

Beberapa ruang atau kompartemen anatomi ditemukan menutup

bidang operasi pada bedah periodontal. Ruang ini memiliki jaringan ikat

longgar tetapi dapat dengan mudah bengkak oleh cairan inflamasi dan

infeksi.

Bedah invasi pada daerah ini dapat menyebabkan infeksi yang

berbahaya dan harus dihindari. Beberapa ruang secara singkat dijelaskan di

sini. Untuk informasi lebih lanjut, dapat dibaca di sumber-sumber lainnya.

Fossa kaninus mengandung berbagai jumlah jaringan ikat dan lemak

dan dibatasi superior oleh quadratuss labii superior, anterior oleh orbicularis

oris, dan posterior oleh otot buccinator. Infeksi daerah ini menghasilkan

pembengkakan pada bibir atas, menghapuskan nasolabial fold , dan kelopak

mata atas dan bawah, menutup mata.

Ruang buccal terletak antara otot buccinator dan otot masseter.

Infeksi daerah ini menghasilkan pembengkakan di pipi, tetapi dapat

memperpanjang ke ruang temporal atau ruang submandibular, dimana yang

berhubungan dengan ruang bukal.

Ruang mentalis, terletak di regio simfisis mentalis, yaitu yang

melekat pada otot mentalis, otot depressor bibir bawah, dan otot depressor

dari sudut mulut. Infeksi dari daerah ini adanya pembengkakan besar pada

dagu dan memperpanjang kebawah.

 27

Ruang mastikator terdiri dari otot masseter, otot pterygoid, insersi

tendon otot temporalis, dan ramus mandibula dan bagian belakang bodi

mandibula. Infeksi daerah ini menghasilkan pembengkakan di wajah dan

trismus parah dan rasa sakit. Jika abses menempati bagian terdalam area ini,

wajah yang bengkak mungkin tidak terlihat jelas, tetapi pasien mungkin

mengeluh rasa sakit dan adanya trismus. Pasien juga mungkin mengalami

kesulitan dan ketidaknyamanan ketika menggerakkan lidah dan menelan.

Ruang sublingual terletak di bawah mukosa oral di anterior dari

dasar mulut dan berisi kelenjar sublingual dan duktus ekskretoris nya,

submandibular atau duktus Wharton, dan dilalui oleh nervus lingualis dan

pembuluh darah dan nervus hypoglossal. Batas nya adalah otot geniohyoid

dan otot genioglossus medial dan permukaan lingual dari mandibula dan di

bawah otot mylohyoid lateral dan anterior. Infeksi pada daerah ini

menaikkan dasar mulut dan memindahkan lidah, mengakibatkan rasa sakit

dan sulit menelan tetapi hanya sedikit pembengkakan pada wajah.

Ruang submental ditemukan antara otot mylohyoid superior dan

platysma inferior. Dibatasi lateral oleh mandibula dan posterior oleh tulang

hyoid, dan dilalui oleh bagian anterior dari otot digastric. Infeksi wilayah ini

muncul dari daerah gigi anterior rahang bawah dan mengakibatkan

pembengkakan di regio submental; infeksi menjadi lebih berbahaya karena

bila diteruskan ke posterior.

Ruang submandibular ditemukan di luar ruang sublingual, di bawah

otot mylohyoid dan otot hyoglossus. Ruang ini berisi kelenjar

 28

submandibular, yang membentang di atas sebagian otot mylohyoid,

sehingga berhubungan dengan ruang sublingual, dan sejumlah kelenjar

getah bening. Infeksi daerah ini berasal di daerah molar atau premolar dan

mengakibatkan pembengkakan yang menghilangkan garis submandibular

dan nyeri saat menelan. Ludwig’ angina adalah bentuk parah dari infeksi

pada ruang submandibular yang dapat memperpanjang ke ruang sublingual

dan submental, menghasilkan pengerasan dasar mulut dan dapat

menyebabkan terjadinya sesak napas akibat edema pada leher dan glottis

(celah suara). Meskipun bakteriologi dari infeksi tersebut belum sepenuhnya

ditentukan, diduga infeksi campuran dengan komponen anaerobik penting.

Gambar 16. Spasia sublingual dan submandibular

Bagian distal molar ketiga, oblique ridge eksternal berbatasan

dengan retromolar triangle. Pada daerah tersebut terdapat kelenjar dan

jaringan adipose dimana mukosanya tidak berkeratin. Jika terdapat ruang di

 29

distal molar yang terakhir, maka akan terisi oleh gingival yang membesar

dan untuk beberapa kasus distal wedge procedure dilakukan

Di dalam body mandibula terdapat mylohyoid ridge, dekat dengan

margin alveolar dari molar ketiga dan diteruskan ke daerah anterior. Otot

mylohyoid, masuk ke dalam ridge tersebut, sehingga dengan ruang

sublingual terpisah, dan letaknya lebih ke anterior dan superior, dari rongga

submandibular, letaknya lebih ke posterior dan inferior.

Gambar 17. Mandibula tampak posterior

III. Teknik Bedah Gingival

3.1 Gingival Kuretase

Istilah kuretase yang digunakan pada ilmu periodontik yaitu berarti

mencarik dinding gingiva dari poket periodontal untuk memisahkan

jaringan lunak yang berpenyakit. Istilah scalling yaitu berarti pembersihan

 30

deposit dari permukaan akar sedangkan planning adalah menghaluskan akar

untuk membuang substansi gigi yang terinfeksi dan yang nekrotik.

Tujuan

Ada perbedaan dari gingival kuretase dan subgingival kuretase.

Gingival kuretase terdiri dari pembersihan jaringan lunak lateral yang

inflamasi sampai dinding poket, sedangkan subgingival kuretase mengacu

ke prosedur yang dilakukan di apikal hingga perlekatan epitelial,

memutuskan ikatan jaringan penghubung dengan dengan puncak tulang.

Kuretase dilakukan bertujuan untuk menyempurnakan pembersihan

jaringan radang bergranulasi kronik yang terbentuk pada dinding lateral dari

poket periodontal. Jaringan ini mengandung jaringan bergranulasi dari

proliferasi fibroblastik dan angioblastik mengandung daerah inflamasi

kronis dan mungkin terdapat adanya kalkulus dan koloni bakteri.

Jaringan yang terinflamasi ini dilapisi oleh lapisan epitelium dan

terdapat untaian dalam dari epitel yang menembus ke dalam jaringan.

Kehadiran epitel ini adalah bertujuan untuk pencegah untuk melekatnya

serat baru pada daerah tersebut.

Oleh karena itu, tujuan utama dari tindakan kuretase ini adalah untuk

mengeliminasi jaringan yang terinflamasi bergranulasi.

 31

Gambar 18. Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan

kuretase subgingival (panah hitam)

Indikasi

Indikasi dari kuretase ini sangat terbatas. Kuretase dapat dilakukan

setelah scaling dan root planning dengan tujuan berikut:

1. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru

pada saku infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang

aksesibel dimana bedah “tertutup” diperhitungkan lebih menguntungkan.

Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering

menyebabkan tehnik ini dikontraindikasikan.

2. Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan

alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran saku dengan

tehnik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan medis, usia dan

psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal

seperti bedah flep misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien

yang demikian, tujuan penyingkiran saku adalah dikompromikan, dan

prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku

 32

apabila tehnik bedah yang sebenarnya diindikasikan tidak memungkinkan

untuk dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami

keterbatasan dari perawatan nondefinitif ini.

3. Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase

pemeliharaan, sebagai metoda perawatan pemeliharaan pada daerah-

daerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman saku,

terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah saku.

Tahapan Prosedur Kuretase

Proses kuretase ini tidak dapat mengeliminasi penyebab dari

inflamasi (contohnya plak bakteri dan deposit) karena itiu sebelum

dilakukan kuretase biasanya didahului oleh prosedur scaling dan root

planning.

Tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut:

1. Anestesi.

Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival,

daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.

2. Penskeleran dan penyerutan akar.

 33

Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I.

Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang

lunak, penskeleran dan penyerutan akar diulangi kembali.

3. Penyingkiran epitel saku.

Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R – 4L, atau kuret

Gracey no. 13 – 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 – 12

(untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel

saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku.

Permukaan luar gingival ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang

tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel

saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan

jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan.

4. Penyingkiran epitel penyatu.

Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase

subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga melewati

epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan

krista ulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan

gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan.

5. Pembersihan daerah kerja.

Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk

menyingkirkan sisa-sisa debris.

6. Pengadaptasian.
 34

Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi

dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun

apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah

vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan.

7. Pemasangan pembalut periodontal.

Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan,

tergantung kebutuhan.

Gambar 19. Kuretase subgingival. A. Penyingkiran epitel dinding saku; B.

Penyingkiran epitel penyatu dan jaringan granulasi; C. Prosedur pengkuretan

selesai.
 35

Gambar 20.Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan cara horizontal

Teknik Lain

Teknik lainnya untuk kuretase yaitu teknik terbuka Prosedur

Perlekatan Baru dengan Eksisi (Excisional New Attachment Procedure/

ENAP), kuretase ultrasonik, dan penggunaan obat kausatik.

A. Teknik Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi (Excisional New

Attachment Procedure/ENAP)

Teknik ENAP (Ecxisional New Attachment Procedure) ini

dikembangkan oleh U.S. Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan Gigi

angkatan Laut Amerika Serikat). Teknik ini pada dasarnya merupakan

kuretase subgingival yang dilakukan dengan menggunakan skalpel.

Indikasi

Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi diindikasikan pada:

1. Saku supraboni dengan kedalaman dangkal sampai sedang (sampai dengan

5,0 mm) yang mempunyai zona gingiva berkeratin dengan lebar yang

adekuat dan tebal.

 36

2. Saku pada regio anterior, di mana masalah estetis diutamakan.

Kontra Indikasi

Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi tidak dapat diindikasikan

apabila:

1. Lebar zona gingiva berkeratin inadekuat.

2. Adanya cacat tulang yang harus dikoreksi.

Tahapan Prosedur

Tahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut:

1. Anestesi.Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang

sesuai.

2. Pembuatan insisi pertama.Insisi pertama adalah berupa insisi bevel

kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan

vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai

dari tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu

melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar

sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak

ada pembukaan flep.

3. Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku

melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga

serat transeptal) ke krista tulang alveolar.

4. Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi

disingkirkan dengan jalan pengkuretan.

 37

5. Penskeleran dan penyerutan akar. Pada sementum akar yang tersingkap

dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan penskeleran

dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan

jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada daerah 1- 2 mm

koronal dari krista tulang alveolar.

6. Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami pembedahan dibilas

dengan akuades atau larutan garam fisiologis.

7. Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi

gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan

jalan osteoplastik.

8. Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental.

Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 – 3 menit agar

bekuan darah yang terbentuk tipis saja.

9. Pemasangan pembalut periodontal. Pembalut periodontal dipasang

menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian.

 38

Gambar 21. A. Daerah yang akan dieksisi; B. Keadaan setelah eksisi scalling dan

root planning dilakukan.

B. Kuretase Ultrasonik

Penggunaan alat ultrasonik sudah direkomendasikan untuk gingival

kuretase. Ketika diaplikasikan pada gingiva hewan percobaan, getaran

ultrasoniknya terbukti dapa mengganggu kontinyuitas dari kolagen,

memutuskan ikatan epitelium, dan merubah gambaran morfologis dari inti

fibroblast. Alat ultrasonik yang digunakan untuk kuretase ginggival adalah

Morse scaller.

C. Penggunaan Obat Kaustik

Karena perkembangan dari prosedur periodontik, penggunaan obat

kausatif sudah direkomendasikan juga untuk membuat kuretase kimiawi

dari dinding lateral poket atau untuk eliminasi spesifik pada epitelium.

Obat-obatan seperti sodium sulfida, larutan alkaline sodium hipoklorit telah

diusulkan dan tidak digunakan lagi setelah ada penelitian yang menunjukan

ketidakefektifan. Penghancuran dari jaringan karena pengobatan ini tidak

bisa terkontrol.

Penyembuhan Setelah Kuretase

Segera setelah kuretase, gumpalan darah mengisi daerah poket yang

secara menyeluruh atau sebagian tidak ada lapisan epitelial. Hemorage juga
 39

terjadi pada jaringan dengan kapiler yang berdilatasi dan lekosit PMN yang

berlebih muncul pada bekas luka. Hal ini diikuti dengan cepat oleh

proliferasi dari jaringan bergranulasi, dengan penurunan jumlah pembuluh

darah kecil menjadi jaringan matang. Pengembalian dan epitelisasi dari

sulkus secara umum membutuhkan waktu 2-7 hari.

3.2 Gingivektomi

Gingivektomi adalah pengambilan jaringan gingival yang tidak sehat

yang membentuk dinding dari poket dan mengeliminasi gingival

enlargement.

Indikasi

1. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap

ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat

berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan

daerah perlekatan gingiva yang adekuat.

2. Adanya pembengkakan gingiva yang menetap di mana poket

“sesungguhnya” dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva

yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrosa,

gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat

memberikan hasil yang memuaskan.

3. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) di mana terdapat

daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar.

4. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak.

 40

5. Flap perikoronal.

Kontraindikasi

1. Adanya kelainan (poket) dimana diperlukan pembentukan/perbaikan

kontur dari tulang untuk memperbaiki morfologi.

2. Dasar poket terletak di daerah mukogingival junction.

3. Pada keadaan yang mementingkan estetik, seperti pada bagian anterior

maksila.

Prosedur

1. Anestesi

Anestesi dapat dilakukan dengan blok/infiltrasi. Dapat juga

dilakukan dengan anestesi di tiap interdental papil dan margin gingival.

2. Menandai poket

Untuk dapat menghilangkan seluruh dinding poket, batas apikal dari

poket harus diidentifikasi terlebih dahulu dan diberi tanda dengan

 41

menggunakan tang penanda poket atau sebuah probe periodontal. Beberapa

tanda yang dibuat pada gingiva fasial dan lingual dapat digunakan sebagai

acuan dalam membuat insisi gingivektomi.

Gambar 22. Menandai Poket

3. Insisi gingivektomi

Insisi dapat dibuat dengan bantuan beberapa buah pisau seperti

misalnya; Swann-Morton No. 12 atau 15 pada pegangan skapel

konvensional; pisau Blake yang menggunakan blade disposable; pisau

gingivektomi khusus seperti Kirkland, Orban atau pisau Goldman-Fox yang

harus diasah setiap akan digunakan. Pemilihan jenis pisau yang akan

digunakan adalah tergantung pada operator masing-masing, namun bila

memungkinkan selalu menggunakan blade yang disposable.

Insisi harus dibuat di sebelah apical dari tanda yang sudah dibuat

yaitu di apical dasar poket dan bersudut 450 sehingga blade dapat menembus

seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang kontinu (tidak berupa

insisi sabit yang terputus) dibuat mengikuti dasar poket. Insisi yang akurat

akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan

yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pasca operasi

yang kurang memuaskan. Kesalahan yang paling sering dibuat pada operasi

ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap
 42

tertinggal dan penyakit cenderung timbul kembali. Setelah pembuatan insisi

bevel, dapat dibuat insisi horizontal di antara setiap daerah interdental

dengan menggunakan blade yang mempunyai pegangan skapel

konvensional, untuk memisahkan sisa jaringan periodontal.

Gambar 23. A. Insisi yang terputus-putus; B. Insisi yang kontinyu

 43

Gambar 24. A. Menandai kedalam poket suprabony; B. Perluasan

apikal insisi dengan bevel

4. Pemotongan Jaringan

Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari

jaringan di bawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah dihilangkan

dengan kuret atau skaler yang besar. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan

granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam untuk

membuka permukaan akar. Di sini dibutuhkan penyedotan yang efisien

namun bila jaringan granulasi sudah dibersihkan seluruhnya perdarahan

umumnya akan sangat berkurang.

Gambar 25. 1.jaringan granulasi 2. Kalkulus dan deposit lain 3.

Bagian yang bersih dasar dari poket yang melekat

5. Skaling dan root planning

 44

Permukaan akar harus diperiksa untuk melihat adanya sisa deposit

kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus diskaling dan dilakukan root

planning. Bila perlu, gingiva dapat dirampingkan dan dibentuk ulang

kembali dengan menggunakan skapel, gunting kecil atau diatermi. Kasa

steril dapat ditempatkan di atas luka untuk mengontrol perdarahan sehingga

dapat dipasang dressing periodontal pada daerah luka yang relative sudah

cukup kering.

Dressing periodontal harus dipasang dengan hati-hati sehingga dapat

menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental. Dressing harus

dimuscle trimming dengan cara menggerakkan bibir, pipi dan lidah dan

semua kelebihan dressing pada permukaan oklusal harus dibersihkan.

Penyembuhan

Dalam 24 jam, terdapat peningkatan dari sel jaringan ikat

kebanyakan angioblast dan setelah hari ketiga terdapat sejumlah fibroblas

muda terdapat pada daerah bedah.

Perbaikan lengkap jaringan ikat memakan waktu kira-kira 7 minggu.

Gingivoplasti

Gingivoplasti ini mirip dengan gingivektomi namun tujuannya

berbeda. Gingivektomi dilakukan untuk mengeliminasi poket periodontal

dan termasuk pembentukan ulang sebagai bagian dari teknik. Gingivoplasti

 45

yaitu pembentukan ulang gingiva untuk membuat kontur gingiva yang

fisiologis.

Gingivoplasti bisa dilakukan dengan menggunakan pisau

periodontal, skalpel, rotary batu diamond. Prosedurnya termasuk membuat

feeston, melancipkan margin gingiva, menebalkan gusi cekat, menciptakan

interdental groove, dan membentuk papila interdental.

IV. Periodontal Flap

4.1 Indikasi Flap Periodontal

1. Dapat dilakukan bagi semua kasus dengan indikasi bedah seperti

a. Kontur tulang tidak beraturan atau crater

b. Poket yang tidak hilang setelah perawatan pertama

c. Keterlibatan furkasi kelas II dan III

d. Poket infrabony dengan atau tanpa masalah mukosa gingiva

e. Inflamasi yang persisten dengan poket sedang atau dalam

2. Terutama pada poket dengan dasar di apikal mgj

3. Bila ada kerusakan tulang

4. Bagi perawatan furkasi

4.2 Keuntungan flap

1. Gingiva dipertahankan

2. Kerusakan tulang teridentifikasi

3. Furkasi terlihat
 46

4. Flap dapat direposisi ke apikal

5. Mempertahankan epitel oral

6. Post operasi lebih nyaman bagi pasien daripada gingivektomi

4.3 Alat Flap Periodontal

Gambar 26. Alat flap periodontal

4.4 Klasifikasi Flap Periodontal

1. Pembukaan tulang setelah refleksi flap

Flap diklasifikasikan menjadi flap mukoperiosteal (ketebalan penuh)

dan mukosa (ketebalan yang sebagian). Pada flap dengan ketebalan yang

penuh, seluruh jaringan lunak termasuk periosteum, digambarkan

pembukaan pada tulang yang utama. Pembukaan lengkap dari tulang utama

ini diindikasikan saat pembedahan resective tulang dipilih.

Pada flap dengan ketebalan sebagian meliputi epitel dan lapisan

dasar dari jaringan pengikat. Sisa tulang dilapisi lapisan jaringan

penghubung, termasuk periosteum. Tipe flap ini disebut juga split thickness
 47

flap. Flap dengan ketebalan yang parsial diindikasikan saat flap pada posisi

apikal atau saat operator tidak membuka tulang. Flap dengan ketebalan

parsial berguna pada kasus margin tulang crestal tipis dan dibuka saat flap

pada apikal.

2. Peletakkan flap setelah pembedahan

Berdasarkan penempatan flap setelah pembedahan, flap

diklasifikasikan menjadi 1) nondisplaced flaps,saat flap dikembalikan dan

dijahit pada posisi aslinya dan 2) displaced flap yang diletakkan pada

apikal, korona, atau lateral dari posisi aslinya. Pada flap dengan ketebalan

sebagian atau seluruhnya dapat dengan displaced flap, attached gingiva

terpisah seluruhnya dari tulang. Akan tetapi, flap palatal tidak dapat

ditempatkan pada kehilangan unattached gingiva.

Ga

mbar 27. A. Insisi internal bevel (insisi pertama) pada flap dengan

ketebalan seluruhnya (mukoperiosteal). B. Insisi internal bevel pada flap

dengan ketebalan parsial.

 48

3. Penanganan papila

Berdasarkan penanganan untuk papila, dapat digunakan flap yang

konvensional atau flap yang mempertahankan papila. Pada flap

konvensional, papila interdental dirobek di bawah titik kontak dari dua gigi

untuk mengikuti flap bukal dan lingual. Insisi harus tetap dengan menjaga

morfologi gingiva dengan sebanyak mungkin papila. Konvensional flap

digunakan saat 1) jarak interdental yang terlalu sempit, yang akan

menghalangi terlindunginya papila dan 2) flap yang akan dipindahkan.

Konvensional flap meliputi flap modifikasi Widman, flap yang tidak

dipindahkan, flap yang dipindahkan ke apikal, dan flap untuk regenerasi.

4.5 Teknik Flap Untuk Terapi Poket

Teknik Flap dapat digunakan untuk terapi poket dalam

meningkatkan daya capai terhadap deposit akar atau mengurangi atau

menghilangkan poket.

Teknik

A. Modifikasi flap Widman

 49

Pada tahun 1965 Morris memperkenalkan teknik flap yang disebut

unrepositioned mocoperiosteal flap. Modified Widman Flap merupakan

istilah yang diperkenalkan tahun 1974 oleh Ramfjord dan Nissle.

 Langkah-langkah

1.      Insisi internal bevel, sebesar ½ - 1 mm dari margin gingiva. Irisan scallop

mengikuti margin gingiva. Hati-hati dengan insersi pisau di interproksimal

sehingga papil ditinggalkan dengan ketebalan sama dengan flap di fasial.

Insisi vertikal belum tentu diperlukan.

2. Gingiva dilepas dengan elevator periostal.

3.      Insisi krevikular dibuat dari dasar poket ke arah tulang mengelilingi jaringan

yang mengandung epitel krevikular.

4.      Setelah flap dilepas, irisan ke 3 dibuat di interproksimal, koronal dari tulang,

dengan kuret atau pisau interproksimal, dan jaringan gingiva (yang diinsisi)

dibuang.

5.      Jaringan granulasi dibuang dengan kuret. Permukaan akar diperiksa dengan

kuret. Permukaan akar diperiksa, lalu dilakukan scalling atau rootplan. Sisa

serat periodontal yang masih melekat ke permukaan akar jangan diganggu.

6.      Arsitektur tulang jangan diganggu kecuali menghalangi adaptasi jaringan ke

permukaan akar gigi. Flap harus beradaptasi dengan baik ke permukaan

gigi, terutama di daerah proksimal, kalau perlu flap ditipiskan.

7.      Jahitan terputus dibuat di daerah interdental ditutup dengan salep tetrasiklin

dan pembalut periodontal.

 50

B. Undisplaced Flap

Flap yang tidak dipindahkan dan dibuat titik perdarahan (bleeding

point)

Langkah-langkah

1. Insisi internal bevel

2. Insisi ke-2 atau insisi krevikular

3. Flap direfleksikan dengan elevator periodontal

4. Insisi interdental

5. Jaringan yang telah dipisahkan dengan irisan dibuang dengan kuret

6. Membuang jaringan granulasi dan debris

7. Scaling dan rootplaning

8. Flap dikembalikan ke tempat semula

9. Jahitan bersambungan (continuous)

10. Pembalut periodontal

C. Flap Diletakkan ke Apikal (Apically Repositioned Flap)

1. Insisi bevel internal

2. Insisi krevikular à pengangkatan flap à irisan interdental à dinding poket

dibuang

3. Insisi vertikal. Untuk flap ketebalan penuh dipakai alat tumpul atau untuk

flap ketebalan sebagian dipakai pisau

4. Jaringan granulasi dibuang dan di scalling serta rootplaning. Untuk

perbaikan tulang, flap dikembalikan ke posisi apikal

 51

5. Jahitan yang sesuai untuk mencegah flap bergerak ke apikal

6. Pembalut periodontal

7. Setelah 1 minggu pack dan jahitan dibuka

4.6 Desain Flap

Dua dasar dalam desain flap digunakan. Bergantung pada

pertimbangan papila interdental, dapat digunakan flap yang melibatkan

papila (flap konvensional) atau melindunginya (flap yang melidungi papila).

Pada flap konvensional, insisi untuk flap bagian fasial dan lingual

atau palatal mencapai ujung papila interdental atau sekitarnya, dengan cara

memisahkan papila menjadi bagian fasial dan palatal atau lingual.

Gambar 28. Teknik flap konvensional. A. Desain insisi, insisi internal

bevel, pemisahan papila, dan insisi vertikal yang digambarkan dengan

garis terputus-putus. B. Flap dibuka. C. Seluruh jaringan pada margin

diambil. D. Jaringan dikembalikan ke posisi asal. Area proksimal tidak

seluruhnya tertutup.
 52

Gambar 29. Desain flap untuk menginsisi sulkus. A. Desain insisi. B. Flap

dibuka (terdapat sebuah defek pada satu bagian). C. Jaringan dikembalikan

ke posisi asal.

4.7 Insisi

Insisi Horizontal

Flap periodontal menggunakan insisi horizontal dan vertikal. Insisi

horizontal dilakukan sepanjang margin gingiva pada arah mesial dan distal.

Dua tipe insisi horizontal yaitu insisi internal bevel, yang dimulai dari

margin gingiva sampai crest tulang, dan insisi krevikular, yang dimulai dari

dasar poket menuju margin tulang.

 53

Gambar 30. A. Insisi internal bevel. B. Insisi krevikular. C. Insisi interdental.

Gambar 31. Posisi pisau saat insisi internal bevel

 54

Gambar 32. A. Insisi internal bevel dapat dibuat dengan berbagai macam lokasi

dan sudut, tergantung dari anatomi dan keadaan poket. B. Tampak oklusal

Insisi internal bevel merupakan dasar dari prosedur bedah flap

periodontal. Ini merupakan insisi di mana flap akan membukatulang dan

akar. Insisi internal bevel dimulai dari mendesain area pada gingiva menuju

area atau dekat crest tulang (Gambar 31). Titik permulaan pada gingiva

ditentukan dari flap yang dipindahkan secara apikal atau tidak (Gambar 32).

Insisi krevikular, yang dilakukan pada insisi kedua, dibuat dari dasar

poket menuju crest tulang (Gambar 33). Insisi ini, bersama dengan insisi

inisial bevel, akan membentuk bentuk V. Insisi pada daerah ini mencakup

area terinflamasi dan bergranuloma pada dinding poket, epitel dan jaringan

pengikat tetap di antara dasar poket dan crest tulang.

 55

Gambar 33. Posisi pisau pada insisi krevikular

Elevator periosteal dimasukkan ke insisi inisial internal bevel dan

flap akan terpisah dari tulang. Sebagian besar akhir apikal dari insisi internal

bevel akan terlihat. Akses inilah yang memungkinkan untuk dilakukannya

insisi interdental untuk memisahkan leher gingiva yang mengellilingi gigi.

Pisau yang digunakan adalah pisau Orban. (Gambar 34)

Gambar 34. Setelah flap diangkat. Insisi interdental sepanjang garis horizontal

akan memutuskan hubungan tersebut.

 56

Ketiga insisi ini digunakan untuk mengangkat gingiva sekitar gigi

(contoh, terdapat jaringan granuloma). Kuret atau scaller besar (U 15/30)

dapat pula digunakan. Setelah pengangkatan jaringan, sisa dari jaringan

pengikat pada lesi tulang harus dikuret dengan hati-hati sehingga seluruh

permukaan akar dan tulang dapat diobservasi.

Insisi Vertikal

Insisi vertikal atau oblique dapat digunskan pada akhir dari insisi

horizontal, tergantung dari desain dan tujuan dari flap itu sendiri. Insisi

vertikal pada akhir diperlukan jika flap dipindahkan ke apikal. Insisi vertikal

harus diperluas sampai garis mukogingiva dan mencapaai mukosa alveolar.

Secara umum, insisi vertikal pada lingual dan palatal dihindari.

Insisi vertikal pada fasial seharusnya tidak dibuat di pertengahan papila

interdental atau di atas permukaan radikular pada gigi. (Gambar 35)

Gambar 35. Lokasi dari insisi vertikal. A. Salah. B. Benar.

 57

Penjahitan

Tujuan dilakukannya penjahitan adalah untuk kesembuhan luka yang

baik. Bahan yang digunakan adalah bahan silk dan bahan sintetis yang non-

resorbable berukuran 0,2mm dan dibuka dalam 7 – 14 hari. Jika lebih dari

14 hari, digunakan bahan Teflon. Jarum non-traumatik yang kecil lurus atau

melengkung dipergunakan dalam penjahitan.

Macam-macam penjahitan:

Teknik penjahitan yang dapat digunakan adalah:

1. Jahitan terputus

2. Jahitan “menggantung”

3. Jahitan bersambung
 58

Gambar 36. Penjahitan sederhana pada flap bukal dan lingual.

Gambar 37. Jahitan terputus pada flap bukal dan lingual.

Gambar 38. Jahitan “menggantung”

 59

Gambar 39. Jahitan bersambung. Melibatkan flap bukal dan lingual.

60
 61

Gambar 40. Jahitan bersambung tanpa mengikat flap bukal dan lingual.

Selanjutnya, diberikan pembalut periodontal setelah penjahitan untuk

melindungi luka post operasi. Pembalut ini harus adaptasi jaringan flap

dengan jaringan dibawahnya (terutama bila flap reposisi ke apikal) untuk

kenyamanan pasien. Selain itu, tujuan dari pembalut periodontal adalah

untuk mencegah perdarahan post operasi dan mencegah pembentukan

jaringan granulasi yang berlebih terutama di daerah interproksimal. Syarat

dari pembalut periodontal adalah harus cukup lunak, plastis, fleksibel, rigid,

memiliki permukaan halus, mempunyai sifat bakterisid sehingga tidak

menganggu penyembuhan.
 62

4.8 Penyembuhan Setelah Bedah Flap

Setelah penjahitan (0-24 jam), hubungan anatara flap dengan gigi

atau permukaan tulang bergantung pada pembekuan darah yang berisi

retikulum fibrin dengan banyak leukosit PMN, eritrosit, debris dari luka sel,

dan kapiler. Bakteri dan eksudat atau transudat juga merupakan hasil dari

injuri jaringan.

Pada satu sampai tiga hari setelah pembedahan, jarak antara flap

dengan tulang akan mengecil. Inflamasi yang terjadi sangat minimal.

Satu minggu setelah pembedahan, attachment dari epitel ke akar

sudah terbentuk. Pembekuan darah digantikan oleh jaringan grabulasi yang

berasal dari jaringan pengikat gingiva, tulang sumsum, dan ligamen

periodontal.

Dua minggu setelah pembedahan, penyatuan antara flap dengan gigi

masih lemah, walaupun tampilan klinis sudah hampir normal.

Satu bulan setelah pembedahan, attachment dari epitel sudah

terbentuk sepenuhnya.

V. Keterlibatan Furkasi dan Hemiseksi

5.1 Keterlibatan Furkasi

Perkembangan penyakit periodontal jika tidak mereda, akhirnya

akan mengakibatkan kehilangan perlekatan yang cukup berpengaruh

terhadap bifurkasi atau trifurkasi dari gigi berakar lebih dari satu. Furkasi

adalah daerah morfologi anatomi kompleks yang mungkin sulit atau tidak
 63

mungkin untuk dibersihkan dengan perawatan instrumensi periodontal rutin.

Metode perawatan rutin di rumah tidak mungkin dapat melindungi daerah

furkasi bebas dari plak.

Adanya keterlibatan furkasi adalah suatu temuan klinis yang dapat

mengawali suatu diagnosa dari periodontitis lanjut dan menunjukkan

prognosis yang kurang baik dari kerusakan gigi. Keterlibatan furkasi

diperlukan untuk masalah diagnosa dan terapi perawatan.

Faktor Etiologi

Faktor etiologi primer dalam perkembangan lesi furkasi adalah plak

bakteri dan inflamasi yang terjadi sebagai akibat dari terpaparnya plak

dental pada gigi dalam waktu yang lama. Luas kehilangan perlekatan

berkaitan dengan terjadinya lesi furkasi adalah bervariasi dan berhubungan

dengan faktor anatomi lokal(misalnya jarak furkasi akar, morfologi akar)

dan anomali perkembangan lokal (misalnya proyeksi servikal enamel).

Faktor lokal mungkin mempengaruhi tingkat deposisi plak atau mempersulit

prosedur pelaksanaan oral hygiene sehingga memicu perkembangan

periodontitis dan kehilangan perlekatan, penelitian menunjukan bahwa

prevalensi dan keparahan keterlibatan furkasi meningkat sesuai dengan

pertambahan usia. Karies gigi dan kematian pulpa juga mempengaruhi gigi

yang furkasinya terpapar atau bahkan daerah furkasi itu sendiri. Semua

faktor ini harus dipertimbangkan selama diagnosa, rencana perawatan, dan

perawatan pasien dengan lesi furkasi.

 64

Diagnosa dan Klasifikasi Lesi Furkasi

Pemeriksaan klinis yang menyeluruh adalah kunci untuk

mendiagnosa dan menetapkan rencana perawatan. Probing secara hati-hati

diperlukan untuk menentukan adanya keterlibatan furkasi dan perluasannya;

posisi perlekatan sehubungan dengan furkasi dan perluasannya; dan susunan

lesi furkasi. Transgingival sounding mungkin menentukan anatomi lesi

furkasi. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi faktor yang

mungkin mempengaruhi perkembangan lesi furkasi atau mempengaruhi

hasil perawatan akhir. Faktor faktor ini termasuk (1) morfologi gigi yang

terlibat (2) posisi gigi-gigi yang berdekatan (3) anatomi lokal dari tulang

alveolar (4) konfigurasi dari beberapa lesi tulang, dan (5) adanya penyakit

gigi lain dan perluasannya (seperti karies dan nekrosis pulpa).

Dimensi pemaparan furkasi bervariasi tetapi biasanya lebih kecil dari

81% dari furkasi memiliki furkasi 1 mm, dan 58% memiliki furkasi 0,75

mm.

Pemeriksa harus mempertimbangkan dimensi ini, berserta anatomi

lokal dari daerah furkasi, ketika memilih instrumentasi probing. Probe cross

seksional kecil diperlukan jika pemeriksa ingin mendeteksi keterlibatan

furkasi secara dini.

Indeks Keterlibatan Furkasi

Perluasan dan konfigurasi lesi furkasi adalah faktor yang

mempengaruhi diagnosa dan rencana perawatan. Hal ini menuntun

 65

perkembangan sejumlah indeks untuk mencatat keterlibatan furkasi. Indeks

ini didasarkan pada pengukuran horizontal dari kehilangan perlekatan dari

lesi furkasi, kombinasi pengukuran horizontal dan vertikal, atau kombinasi

temuan ini dengan konfigurasi lokal dari deformitas tulang. Glickman

mengklasifikasikan keterlibatan furkasi ke dalam empat derajat.

Derajat I.

Keterlibatan furkasi derajat I adalah tahap permulaan atau tahap dini

dari keterlibatan furkasi. Sakunya adalah saku supraboni dan awalnya

mempengaruhi jaringan lunak. Kehilangan tulang dini mungkin terdeteksi

dengan adanya peningkatan kedalaman probing, tetapi perubahan radiografi

tidak selalu ditemukan.

Derajat II.

Keterlibatan furkasi derajat II dapat mempengaruhi satu atau lebih

furkasi pada gigi yang sama. Lesi furkasi, pada dasarnya merupakan cul de

sac (saluran buntu yang dibatasi oleh permukaan) dengan komponen

horizontal yang nyata. Jika lesi multiple terjadi, lesi tidak tergabung satu

dengan yang lain karena ada satu bagian tulang alveolar yang tersisa

melekat pada gigi. Tingkat probing horizontal dari furkasi menentukan

apakah lesinya merupakan lesi awal atau lanjutan. Kehilangan tulang

vertikal mungkin terjadi dan mengakibatkan komplikasi perawatan.

Radiografi mungkin bisa atau tidak menggambarkan keterlibatan furkasi,

khususnya dengan molar maksila karena gambaran radiografi yang tumpang

 66

tindih dari akar-akar gigi. Dalam beberapa hal, bagaimanapun adanya

furkasi mengindikasikan kemungkinan adanya keterlibatan furkasi.

Derajat III.

Keterlibatan furkasi derajat III, Tulang tidak melekat pada

puncak furkasi. Pada awal keterlibatan furkasi derajat III, pemaparan furkasi

mungkin terisi jaringan lunak dan mungkin tidak terlihat. Klinisi bahkan

mungkin tidak dapat melewatkan probe periodontal secara sempurna

melewati furkasi karena terhalang oleh puncak bifurkasi atau margin tulang

fasial/lingual.

Bagaimanapun, jika klinisi menambahkan dimensi probing bukal 

dan lingual dan memperoleh pengukuran probing kumulatif yang sama atau

lebih besar daripada dimensi bukal/lingual dari orifisi furkasi gigi, klinisi

harus menyimpulkan adanya furkasi derajat III. Tepatnya penjelasan dan

sudut radiografi dari gambaran radiografi dari furkasi derajat III dini

menggambarkan adanya daerah radiolusen pada percabangan akar gigi.

Derajat IV.

Keterlibatan furkasi derajat IV, Tulang interdental

rusak,dan jaringan lunak turun ke apikal maka pembukaan furkasi secara 

klinis dapat terlihat. Gambaran seperti terowongan terjadi antara akar gigi

yang terlibat. Oleh karena itu probe periodontal dapat dengan mudah lewat

dari satu sisi ke sisi lainnya.

 67

Gambar 41. Klasifikasi Glickman dari keterlibatan furkasi.

A.Keterlibatan furkasi derajat I.walaupun terlihat adanya ruang pada pembukaan

furkasi, tidak ada komponen furkasi horizontalyang terlihat nyata pada probing.

B.Keterlibatan furkasi derajat II. Terdapat keduanya komponenhorizontal dan

vertikal dari cul-de-sac ini.

C.Keterlibatan furkasi derajat III pada molar maksila.Probing menegaskan bahwa

furkasi bukal terhubung dengan furkasi distal dari kedua molar ini,furkasi masih

tertutupi jaringan lunak.

D.Keterlibatan furkasi derajat IV. Jaringan lunak turunhingga cukup untuk

memberikan pandangan langsung ke daerah furkasi molar maksila

Faktor Anatomi Lokal

Pemeriksaan klinis pasien harus memungkinkan pemeriksa

untuk mengidentifikasi tidak hanya lesi furkasi tetapi juga beberapa

 68

faktor anatomi lokal yang mungkin mempengaruhi hasil terapi (prognosis).

Radiografi dental yang baik, walaupun tidak memberikan klasifikasi

keterlibatan furkasi yang pasti, cukup mendukung informasi penting

tambahan untuk rencana perawatan. Faktor lokal penting termasuk ciri

anatomis dari gigi yang terlibat, seperti penjabaran selanjutnya.

Jarak furkasi akar

Jarak furkasi akar merupakan faktor kunci dalam perkembangan dan

perawatan keterlibatan furkasi. Jarak dari semento enamel junction ke pintu

masuk furkasi dapat sangat berubah. Gigi mungkin memiliki akar yang

sangat pendek, sedang, atau akar yang mungkin bersatu pada titik dekat

apeks gigi. Kombinasi jarak furkasi akar gigi dengan konfigurasi akar

mempengaruhi kemudahan dan keberhasilan perawatan. Semakin pendek

akar gigi, semakin sedikit perlekatan yang dibutuhkan untuk hilang sebelum

furkasi terlibat. Sebelum furkasi tersingkap, gigi dengan percabangan akar

yang pendek mungkin lebih mudah dicapai untuk prosedur perawatan, dan

percabangan akar yang pendek mungkin memudahkan prosedur bedah. Adanya

pilihan, gigi dengan panjang percabangan akar yang tidak biasa atau akar

yang bersatu tidak mungkin menjadi kandidat yang tepat untuk perawatan

sebelum furkasi terlibat.

 69

Gambar 42. Bentuk anatomi berbeda yang mungkin penting dalam prognosa dan

perawatan keterlibatan furkasi.A.akar terpisah dengan luas.B.akar terpisah tetapi

dekat.C.Akar menyatu hanya terpisah pada bagian apikal.D.adanya proyeksi

enamel mungkin mengakibatkan keterlibatan furkasi dini.

Panjang akar

Panjang akar secara langsung berhubungan level perlekatan penyangga gigi. Gigi

dengan percabangan akar yang panjang dan akar yang pendek mungkin kehilangan

dukungan lebih banyak ketika furkasi terinfeksi. Gigi dengan akar yang
 70

panjang dan percabangan akar yang pendek hingga sedang memerlukan perawatan

yang tepat karena kurangnya perlekatan yang tersisa untuk memperoleh

peran fungsional.

Bentuk akar

Akar mesial pada kebanyakan molar satu dan dua mandibula dan

akar mesiobukal dari molar pertama maksila biasanya membengkok ke arah

distal pada sepertiga apikal. Sebagai tambahan, aspek distal akar ini

biasanya sangat bergalur. Lekukan dan galur mungkin meningkatkan

potensi untuk terjadinya perforasi akar selama perawatan endodontik atau

terjadinya komplikasi pasca peletakan restorasi. Bentuk anatomi ini

mungkin juga menghasilkan peningkatan insidens fraktur akar vertikal.

Ukuran radikular pada pulpa mesial mungkin mengakibatkan pembuangan

jaringan gigi yang sangat banyak sewaktu preparasi.

Dimensi interadikuler

Tingkat pemisahan akar juga merupakan faktor penting dalam

rencana perawatan. Akar gigi yang cukup rapat atau menyatu dapat

menghalangi prosedur instrumentasi yang adekuat selama skelling,root

planning,dan pembedahan. Gigi dengan akar yang terpisah jauh memiliki

lebih banyak pilihan perawatan danperawatan dapat lebih tepat.

 71

Anatomi Furkasi

Anatomi furkasi adalah kompleks. Adanya puncak bifurkasi,

bentuk konkaf pada puncaknya dan kemungkinan adanya kanal aksesoris merupakan

komplikasi tidak hanya skelling, root planning, dan pembedahan, tetapi juga

pemeliharaan jaringan periodontal. Odontoplasti untuk menurunkan atau

mengurangi puncak ini mungkin diperlukan selama perawatan pembedahan

untuk hasil yang optimal.

Proyeksi servikal enamel

Proyeksi enamel servikal (CEP) dilaporkan terjadi pada 8,6% sampai

28,6% dari molar. Prevalensi tertinggi yaitu pada molar kedua maksila dan

mandibula. Perluasan CEP diklasifikasikan oleh Masters dan Hoskins pada

tahun 1964 ; gambar merupakan contoh CEP kelas III. Proyeksi ini dapat

mempengaruhi kontrol plak, komplikasi skelling,root planning,dan

mungkin menjadi faktor lokal dalam perkembangan gingivitis dan

periodontitis. CEP harus dihilangkan untuk mendukung fase pemeliharaan.

Gambar 43. Keterlibatan furkasi dengan adanya CEP kelas III

 72

Anatomi lesi tulang

Pola kehilangan tulang

Bentuk lesi tulang yang berhubungan dengan furkasi dapat berbeda

secara signifikan. Kehilangan tulang horizontal dapat mengakibatkan

terpaparnya furkasi dengan selapis tipis plat tulang bagian bukal/lingual

yang mungkin hilang seluruhnya selama resorpsi. Alternatif lain, daerah

dengan leakage tulang yang tebal mungkin bertahan lama dan predisposisi

terhadap perkembangan furkasi dengan kehilangan tulang vertikal yang

dalam. Pola kehilangan tulang pada permukaan gigi lainnya yang terlibat

dan gigi-gigi yang berdekatan juga harus dipertimbangkan selama rencana

perawatan. Respon perawatan pada cacat tulang berdinding banyak yang

dalam, berbeda dengan daerah kehilangan tulang horizontal. Lesi kompleks

berdinding banyak dengan komponen interadikular vertikal yang dalam

mungkin menjadi kandidat untuk perawatan regeneratif. Alternatif lainnya,

molar dengan kehilangan perlekatan pada hanya satu akar mungkin dirawat

dengan prosedur resektif.

 73

Masalah gigi lainnya

Kondisi gigi dan jaringan periodontal dari gigi yang berdekatan

harus dipertimbangkan selama rencana perawatan untuk

keterlibatan furkasi. Kombinasi keterlibatan furkasi dan prakiraan akar gigi

yang berdekatan mewakili masalah yang sama dengan adanya furkasi tanpa

pemisahan akar yang adekuat. Sama halnya dengan adanya kemungkinan dilakukannya

pencabutan gigi yang terlibatatau pemotongan satu atau lebih dari akar gigi

Adanya gingival cekat yang adekuat dan vestibulum yang sedang sampai

dalam akan memfasilitasi hasil perawatan bedah, jika diindikasikan.

Perawatan

Perawatan objektif dari lesi furkasi adalah untuk: (1) memfasilitasi

prosedur pemeliharaan, (2) mencegah kehilangan tulang lebih jauh, dan

(3)menghilangkan lesi furkasi yang menjadi masalah pemeliharaan jaringan

periodontal. Pemilihan cara perawatan bervariasi sesuai dengan derajat

keterlibatan furkasi, perluasan dan konfigurasi kehilangan tulang, dan faktor

anatomi lainnya.Kelas-kelas terapi dari lesi furkasi.

Kelas I: Lesi awal.

Lesi furkasi awal atau dini (derajat I) diterima untuk perawatan

periodontal konservatif. Karena sakunya saku supraboni dan tidak memiliki

jalan masuk ke furkasi, Oral higiene, skelling, dan root planning cukup

efektif. Adanya tambalan overhanging pada restorasi margin, groove bukal,

 74

atau CEP harus dieliminasi dengan odontoplasti, recontouring, dan

replacement. Resolusi inflamasi dan hasil perbaikan ligament periodontal

dan tulang biasanya cukup untuk mengembalikan kesehatan periodontal.

Kelas II.

Ketika terdapat perkembangan komponen horizontal dari

furkasi(derajat II), perawatan dapat menjadi lebih rumit. Keterlibatan tulang

horizontal yang dangkal tanpa kehilangan tulang vertikal yang signifikan

biasanya memberikan respon yang baik untuk prosedur flep lokal dengan

odontoplasti danosteoplasti. Isolasi furkasi kelas II yang parah mungkin

memberikan respon terhadap prosedur bedah flep dengan osteoplasti dan

odontoplasti. Perlakuan ini menurunkan puncak furkasi dan mengubah

kontur gingival untuk memfasilitasi kontrol plak pasien.

Gambar 44. Perawatan furkasi derajat III dengan osteoplasti dan odontoplasti.A.

Molar mandibula pertama ini telah dirawat endodontik dan daerah karies pada

furkasi diperbaiki.Terdapat furkasi derajat II.B. Hasil debridement flep,

osteoplasti dan odontoplasti yang parahpasca 5 tahun perawatan. Perhatikan

adaptasi gingival ke daerah furkasi. (Disadur dari : Dr.Ronald Rott,

Sacramento,Calif)
 75

Kelas II sampai IV: Lesi lanjutan.

Perkembangan dari komponen horizontal yang signifikan pada satu

atau lebih furkasi dari gigi berakar banyak (derajat II,III atau IV lanjut) atau

perkembangan komponen vertikal yang dalam terhadap posisi furkasi

menjadi masalah tambahan. Perawatan non-bedah biasanya tidak efektif

karena kemampuan instrument mencapai permukaan gigi menjadi masalah.

Bedah periodontal, terapi endodontik, dan restorasi gigi mungkin diperlukan

untuk menahan gigi.

Terapi Bedah

Reseksi akar

Reseksi akar mungkin diindikasikan untuk gigi berakar banyak

dengan keterlibatan furkasi derajat II sampai IV. Reseksi akar mungkin

dilakukan pada gigi vital atau gigi yang dirawat endodontik. Hal tersebut

lebih dipilih, untuk memperoleh terapi endodontik yang sempurna sebelum

reseksi akar. Jika hal ini tidak memungkinkan, pulpa harus dibuang, saluran

akar yang tepat ditetapkan dan pulp chamber dimedikasi sebelum reseksi.

Hal ini ditekankan kepada keduanya baik pasien maupun operator agar

menghasilkan reseksi akar yang vital dan berikut terjadinya hal yang tidak

diinginkan, seperti perforasi, fraktur akar,atau ketidakmampuan alat untuk

mencapai kanal. Indikasi dan kontraindikasi untuk reseksi akar telah

disimpulkan oleh Bassaraba. Pada umumnya, gigi yang direncanakan untuk

reseksi akar adalah sebagai berikut:

 76

1. Gigi yang mempunyai fungsi penting untuk keseluruhan rencana

perawatan gigi. Contohnya gigi yang disediakan untuk penyangga

restorasi cekat atau lepasan yang mana kehilangan gigi akan menghasilkan

kehilangan prostetik dan keperluan perawatan kembali prostetik mayor.

2. Gigi yang memiliki sisa perlekatan yang cukup berfungsi. Gigi molar

dengan kehilangan tulang lanjut didaerah interproksimal dan

interradikular, jika tidak lesi mempunyai cacat tulang berdinding tiga,

bukan kandidat untuk amputasi akar gigi.

3. Gigi yang mempunyai metode terapi yang lebih terprediksi dan biaya yang

lebih efektif tidak tersedia. Contohnya gigi dengan lesi furkasi yang telah

berhasil dirawat dengan endodontik tetapi sekarang terjadi bersamaan

dengan fraktur tulang vertikal, kehilangan tulang lanjut, atau karies pada

akar gigi.

4. Gigi pasien dengan oral higiene yang baik dan aktivitas karies yang rendah

cocok untuk reseksi akar. Pasien yang tidak dapat melakukan kontrol oral

higiene dan tindakan preventif yang baik tidak cocok sebagai kandidat

untuk reseksi akar atau hemiseksi. Reseksi akar gigi memerlukan

perawatan endodontik dan biasanya dengan restorasi casting.Terapi-terapi

ini dapat mewakili investasi yang cukup besar bagi pasien dalam

kemampuan pemeliharaan gigi. Terapi alternatif dan pengaruhnya dalam

keseluruhan rencana perawatan harus selalu dipertimbangkan dan

dijelaskan pada pasien.

 77

Akar mana yang akan direseksi

Gigi dengan lesi furkasi yang terisolasi dengan hal sebaliknya bagian

gigi yang masih utuh mungkin memiliki beberapa masalah diagnosa. Bagaimanapun,

adanya lesi furkasi multiple yang terkombinasi berubah menjadi parah

dengan periodontitis kronis generalisata dapat menjadi tantangan dalam

rencana perawatan. Diagnosa yang cermat biasanya membantu ahli terapi

dalam menentukan kemungkinan adanya reseksi akar dan mengidentifikasi

akar mana yang direseksi sebelum pembedahan.Berikut ini petunjuk untuk

menentukan akar mana yang harus direseksi dalam kasus ini:

1. Reseksi akar yang akan mengurangi furkasi dan biarkan akar gigi yang tersisa untuk

pemeliharaan jaringan.

2. Reseksi akar dengan kehilangan tulang dan perlekatan yang paling besar.

Perlekatan jaringan periodontal yang cukup harus tersisa setelah

pembedahan agar gigi dapat mempertahankan posisi dan fungsinya. Gigi dengan

kehilangan tulang horizontal lanjut tidak cocok untuk reseksi akar.

3. Reseksi akar yang memiliki konstribusi terbaik untuk mengurangi masalah

periodontal pada gigi yang berdekatan. Sebagai contoh, molar pertama

maksila dengan furkasi bukal sampai distal derajat III berhubungan ke

molar dua maksila dengan lesi intraboni berdinding dua antara molar dan

furkasi awal derajat II pada furkasi mesial molar dua. Kemungkinan

dengan atau tanpa adanya faktor anatomi dapat mempengaruhi gigi

tersebut. Reseksi akar distobukal darimolar pertama maksila akan

 78

mengurangi furkasi dan mengatasi lesi intraboni berdinding dua dan juga

memfasilitasi akses instrument dan mempertahankan molar dua.

4. Reseksi akar dengan masalah anatomi terbanyak, seperti lekukan yang

dalam, pendalaman groove, akar yang bergalur, atau adanya saluran akar

yang multiple dan kanal aksesoris.

5. Reseksi akar yang memiliki komplikasi yang paling buruk dalam pemeliharaan

jaringan periodontal.

Gambar 45. Reseksi akar dengan kehilangan tulang lanjutA. Bentuk tulang bagian

fasial.Terdapat furkasi derajat II pada bagian fasial gigi molar pertama mandibular

dan furkasi derajat IIIpada gigi molar kedua mandibularB. Reseksi bagian mesial
 79

akar. Mahkota dari sisi mesialdipertahankan untuk mencegah terjadinya drifting

akar bagian distal selama masa penyembuhan.Furkasi derajat II dirawat dengan

osteoplasty.C. Flep bukal diadaptasikan dan dijahit.D. Flaplingual diadaptasikan

dan dijahit.E. Gambar tiga bulan setelah perawatan dari bagian bukalreseksi.

Restorasi baru kemudian ditempatkan.F. Gambar setelah tiga bulan dilakukan

perawatandari sisi lingual reseksi

Gambar 46. Kehilangan tulang lanjut pada satu akar dengan melibatkan furkasi.

Banyak perlekatan telah hilang pada bagian permukaan distal dari gigi molar

pertama maksila. Lesi furkasi derajat I dan derajat II ditunjukkan pada gambar.

Kerusakan furkasi derajat II dapat diperbaiki dengan osteoplasti dan osteoctomi.

Pilihan perawatan lainnya adalah amputasi akar atau ekstraksi.

5.2 Hemiseksi

Hemiseksi merupakan prosedur amputasi akar dan reseksi gigi

(hemiseksi atau bicuspidization) yang dilakukan karena adanya kelainan

 80

periodontal yang melibatkan bifurkasi, kelainan pada satu akar ,batas tepi

gingiva yang sangat dalam karena karies atau terjadinya fraktur.

Penggunaan istilah hemiseksi dan amputasi akar seringkali

membingungkan. Amputasi akar adalah pengangkatan satu akar dari gigi

akar ganda, sedangkan hemiseksi merupakan tindakan bedah untuk

membagi akar ganda pada batas daerah furkasi,dan pengangkatan hanya

sebatas akar saja atau sebagian mahkota. Prosedur tersebut lebih sering

dilakukan pada gigi rahang bawah. Jika hanya dilakukan pembelahan gigi

tanpa pengangkatan akar disebut separasi (bicuspidization).

Sebelum melakukan hemiseksi harus dipertimbangkan anatomi gigi

dan akar,ruang antara akar dan bentuk akar mesial yang cekung di kedua sisi

proksimalnya dan biasanya lebih tipis bila dibanding akar distal.

 81

Gambar 47. Hemiseksi dan interradikuler

Perawatan saluran akar sebaiknya dilakukan sebelum reseksi akar,

karena akan lebih sulit bila dilakukan sesudah tindakan bedah. Alasan lain

adalah, kesulitan perawatan saluran akar tidak dapat dideteksi sebelum

tindakan bedah. Jika prosedur perawatan sukar mungkin sudah dapat

diantisipasi bahwa gigi harus diekstraksi, dan akan mencegah pasien

mendapat tindakan bedah dua kali. Keberhasilan perawatan dapat dilihat

dari intergritas pengisian yang baik , tidak ada gambaran radiolusensi

periradikular, tidak peka pada perkusi, atau tidak ada gambaran fraktur

vertikal.
 82

Tinggi tulang pendukung adalah hal terpenting dalam melihat

kondisi periodontal akar yang akan dipertahankan, akar yang didukung

tulang penyangga hanya 2-3 mm harus dipertimbangkan. Untuk keamanan,

minimal kehilangan tulang penyangga 50% atau ketinggian tulang krestal ½

jarak dari CEJ ke apeks. Ketinggian tulang krestal harus relatif sama di

sekitar akar dan tidak terdapat defek periodontal yang dalam.

Ketinggian furkasi juga harus signifikan dengan ketinggian puncak

tulang kedua sisi mesial dan distal. Keadaan yang ideal ketinggian furkasi

diatas ketinggian tulang interproksimal yang sering ditemukan pada gigi

dengan kelainan periodontal menyeluruh. Kondisi tersebut dapat

menguntungkan untuk gigi yang diindikasikan reseksi akar dan akan

menghasilkan keadaan periodonsium yang baik pasca operasi. Kondisi yang

tidak menguntungkan untuk tindakan reseksi akar adalah bila ketinggian

furkasinya 2 mm atau lebih di bawah dari tulang crestal. Analisa keadaan

gigi yang akan didigunakan sebagai penjangkaran dengan mahkota penuh

harus diputuskan sebelum tindakan reseksi.

 83

Gambar 48. Reseksi akar distobukal

 84

BAB III

HASIL DISKUSI

Tambahan

Aulia Hardianti (160110090020)

1. Instruksi pasca operasi: Kompres intermitten 20 menit selama 2 jam pada

hari pertama.

2. Indikasi gingivektomi: ada pembesaran gingiva, kerusakan furkasi,

hiperplasi, perikoronitis dan hiperplasi dilatin.

3. Kontraindikasi gingivektomi: prognosis buruk, frekuensi malposisi tinggi,

dan frekuensi karies tinggi.

Pertanyaan

Rosmelia Ayu Lestari (160110090019)

Pertanyaan: Apakah indikasi dari penggunaan kuretase dengan ultrasonik?

Jawaban:

Sheila Dafriza (16010090024)

Indikasinya sama dengan penggunaan kuretase dengan instrumen biasa, indikasi

kuretase yaitu:

1. Poket dangkal – moderat (3-5 mm)

2. Oedematous, inflamasi, non fibrotik

3. Kontur gingiva relatifbaik

4. Ada kontraindikasi bedah perio lanjut

 85

5. Recall visit untuk maintenance poket yang rekuren

Namun keunggulan dari penggunaan instrumen ultrasonik yaitu:

1. Lebih efisien untuk menghilangkan kalkulus

2. Kurang perlu kekuatan dari tangan untuk menghilangkan deposit

3. Lebih mudah akses ke permukaan gigi dengan tip yang kecil.

Rio Rudiyanto (160110090029)

Pertanyaan: Apa sajakah faktor kegagalan dari gingivektomi?

Jawaban:

Sheila Dafriza (160110090024)

Kegagalan terjadi apabila perawatan yang dilakukan tidak sempurna sehingga

menyebabkan inflamasi dapat terulang kembali. Faktor yang dapat

menyebabkannya:

1. Kegagalan ini dapat terjadi akibat: seleksi kasus yang tidak sesuai

(indikasi dan kontraindikasinya)

2. Menandai poketnya dengan poket marker kurang sempurna atau salah

3. Tidak sempurnanya dalam mengeliminasi poket

4. Insis kurang sempurna sehingga irisan gingivanya tidak rata/ bergerigi

5. Pemasangan dressing yang terlalu longgar

6. Dressing lepas

7. Kurangnya penggunaan dressing guna menutup lukanya

8. Kegagalan untuk menghilangkan faktor etiologi seperti kalkulus, plak

 86

9. Adanya kegagalan untuk mengeliminasi atau mengontrol faktor

predisposisi dan lain lain.

Aulia Hardianti (160110090020)

Pertanyaan: Berapa batas indikasi kuretase? Komplikasi pasien lemas itu seperti

apa?

Jawaban:

Swastika Anggraini (160110090030)

Pasien yang merasa lemas sebagai komplikasi dari lesi yang bersangkutan,

biasanya pasien mengalami bakteriemi.

Sheila Dafriza (16010090024)

Batas pengkuretan gingiva adalah 3-5mm

Tiara Sahayani (160110090027)

Pertanyaan: Apa Kontraindikasi dari kuretase? Dan indikasi dari gingivoplasty?

Jawaban:

Sheila Dafriza (160110090024)

Kontraindikasi kuretase:

1. Dinding poket fibrotik

2. Poket yang dalam

3. Keterlibatan percabangan akar

4. Daerah yang sulit dijangkau/asesibilitas

 87

Indikasi gingivoplasty:

1. Untuk gingival enlargement

2. Bagian dari perawatan gingivektomi

Abu Ubaidah (160110090018)

Pertanyaan: Apakah kerugian dari gingivektomi dan gingivoplasty?

Jawaban:

Sheila Dafriza (16010090024)

Kerugian gingivektomi dan gingivoplasty :

1. Prosedur sulit secara teknis

2. Butuh waktu lebih lama

3. Penyembuhan hampir sama dengan insisi/bedah

Milda Ernawati Habibah (160110090022)

Beberapa kerugian gingivektomi:

1. Hilangnya perlekatan gingival

2. Daerah servikal menjadi lebih terekspos

3. Meningkatkan sensitivitas akar gigi

4. Meningkatkan karies akar gigi

Choirunisa Kurnia Maulida (160110090032)

Pertanyaan: Bagaimana prognosis dari hemiseksi yang dilakukan pada grade 4?

Jawaban:

Riska Mutia Ersyari (160110090025)

 88

Berdasarkan penelitian, prognosis dari hemikseksi tidak bertahan lama. Karena

furkasi yang telah mengalami hemiseksi akan rentan terjadi karies dan fungsi dari

gigi tersebut tidak sebagus awalnya. Tetapi jika diagnosa benar, oral hygiene

baik, tindakan bedah yang hati-hati dan manajemen restorativenya baik, maka

prognosis juga akan baik.

Jenifer (160110090031)

Pertanyaan: Mengapa harus memperhatikan otot ketika akan melakukan bedah

perio?

Jawaban:

Riska Mutia Ersyari (160110090025)

Karena ada beberapa otot yang akan kita temui ketika pembedahan flap

periodontal, khususnya dalam bedah mucogingival. Yang ditemukan adalah otot

mentalis, incisivus labii inferioris, depressor inferioris labii, depressor anguli oris

(triangularis), incisivus superioris labii, dan otot buccinator. Jika tidak

diperhatikan dan mengalami cedera, maka tidak akan berfungsi dengan baik.

Karena Perlekatan tulang dan otot ini memberikan pergerakan pada bibir dan pipi.

Adisti Calliandra (160110090021)

Pertanyaan: Apa perbedaan penggunaan needleholder conventional dan

Castroviejo needleholder? Apa maksud bicuspidization?

Jawaban:

Swastika Anggraini (160110090030)

 89

Bicuspididation itu adalah pembentukan gigi molar menjadi seperti gigi premolar.

Dari katanya “Bi” artinya dua dan “cusp” artinya cusp. Jadi pembentukan gigi

molar menjadi seperti gigi premolar.

Milda Ernawati Habibah (160110090022)

Tidak ada penggunaan spesifik dari dua jenis needleholder yang berbeda ini,

keduanya biasa digunakan dalam penjahitan luka. Namun needleholder yang

paling sering digunakan adalah Castroviejo needleholder.

Swastika Anggraini (160110090030)

Pertanyaan: Telah disebutkan bahwa periodontal pack akan dilepaskan setelah 2

minggu. Apakah ada kemungkinan pasien untuk diberikan periodontal pack

kembali?

Jawaban:

Milda Ernawati Habibah (160110090022)

Periodontal pack biasanya dilepas pada kunjungan setelah 2 minggu pasca

operasi, periodontal pack ini diaplikasikan dengan tujuan agar luka pasca bedah

tidak terekspos dan tidak berkontak dengan benda asing seperti makanan dan

lidah. Periodontal pack dilepaskan setelah terbentuknya jaringan granulasi dan

adanya pembentukan epitel pada luka, dan tidak perlu dipasang kembali jika luka

dirasa sudah dalam proses penyembuhan normal. Periodontal pack dipasang

kembali jika proses penyembuhan luka lambat.

 90

Chitani Meliasari (160110090026)

Pertanyaan: Teknik penjahitan yang sering digunakan yang mana? Apa kerugian

dan keuntungannya?

Jawaban:

Muhammad Boggi Riswanto (160110090023)

Teknik bersambung, digunakan untuk flap yang luas dan mukosa yang cukup

tipis, penjahitan ini melibatkan gigi. Teknik terputus digunakan untuk flap yang

melibatkan satu gigi dengan mukosa yang cukup tebal. Keuntungan dari teknik

terputus, jika salah satu jahitan lepas, tidak akan berpengaruh terhadap jahitan

lainnya.
 91

BAB IV

KESIMPULAN

Untuk melakukan bedah periodontik, perlu diperhatikan prinsip dasar

berupa penanganan pasien dan instrument bedahnya. Selain itu anatomi dari

rongga mulut juga harus diperhatikan. Anatomi yang harus diperhatikan adalah

saraf, pembuluh darah dan anatomi dari mandibula dan maksila. Perlekatan otot

dan spasia anatomi juga diperhatikan. Agar pembedahan dapat dilakukan dengan

benar.

Dalam bedah periodontik dikenal beberapa teknik bedah gingival.

Yaitu gingival kuretase yang dilakukan untuk membersihkan jaringan radang

bergranulasi kronik dan gingivektomi yang dilakukan untuk penyingkiran saku

supraboni, pembesaran gingiva dan abses periodontal.

Pada bedah periodontal juga dikenal flap periodontal yang dilakukan

untuk pemotongan ginggiva atau mukosa secara bedah dengan memisahkan dari

jaringan di bawahnya untuk membantu akses dan penglihatan tulang dan

permukaan akar.

Keterlibatan furkasi dan hemiseksi juga termasuk dalam bedah

periodontal. Keterlibatan furkasi berguna untuk membantu diagnosa

periodontitis lanjut dan penunjuk prognosis. Tindakan hemiseksi dilakukan

untuk penanganan karena adanya kelainan periodontal yang melibatkan

bifurkasi, kelainan pada satu akar ,batas tepi gingiva yang sangat dalam karena

karies atau terjadinya fraktur.

 92

DAFTAR PUSTAKA

Carranza, FA. 2006. Clinical Periodontology edisi 10. Philadelphia W.B Saunder

Company.

Genco, Robert et al. 1990. Contemporary Periodontics. United States of America:

Mosby Company.

Sato, Naoshi and Yuzawa. 2000. Periodontal Surgery, A Clinical Atlas. Tokyo:

Quintessence Publishing Co, inc.

http://www.scribd.com/doc/74334576/Furkasi-Dan-Perawatan