PUSKESMAS : PUSKESMAS :
KECAMATAN : KECAMATAN :
KAB./ KODYA : KAB./ KODYA :
TGL TGL
NOMOR DARI/ PENERIM PENGELU SISA NOMOR DARI/ PENERIM PENGELU SISA
TGL KADALUA PARAF KET TGL KADALUA PARAF KET
DOKUMEN KEPADA AAN ARAN STOCK DOKUMEN KEPADA AAN ARAN STOCK
RSA RSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9
TGL TGL
NOMOR DARI/ PENERIM PENGELU SISA NOMOR DARI/ PENERIM PENGELU SISA
TGL KADALUA PARAF KET TGL KADALUA PARAF KET
DOKUMEN KEPADA AAN ARAN STOCK DOKUMEN KEPADA AAN ARAN STOCK
RSA RSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9