NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL :
HARI :
TANGGAL :
MENGETAHUI
NO WAKTU URAIAN KET
SAKSI I PARAF SAKSI II PARAF
Melakukan Screening dengan jumlah pasien 10 Pj. Yankes Gedung Sehat Gedung Sehat Ketua
orang Bayung Lencir Bayung Lencir
Pj. Yankes Gedung Sehat Gedung Sehat Ketua
Bayung Lencir Bayung Lencir
Pj. Yankes Gedung Sehat Gedung Sehat Ketua
Bayung Lencir Bayung Lencir
Pj. Yankes Gedung Sehat Gedung Sehat Ketua
Bayung Lencir Bayung Lencir
Pj. Yankes Gedung Sehat Gedung Sehat Ketua
Bayung Lencir Bayung Lencir