LAPORAN PELAKSANAAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN TERINTEGRASI

PUSKESMAS…………………………………...PROVINSI SUMATERA SELATAN

BULAN……………………...TAHUN…………….

JENIS PELAYANAN
PENDIDIKAN TERAKHIR PEMERIKSAAN FISIK
SKRINING TT
UMUR STATUS GIZI HB
LILA IMT
DESA/ NAMA CALON TDK SD/ SMP/ SMA AKADEMI/P Tekanan Darah
NO ALAMAT < 19 TH ≥ 19 - 35 TH > 35TH
KELURAHAN PENGANTIN SEKOLAH SEDERAJAT SEDERAJAT /SEDERAJAT T
Normal T1 T2 T3 T4 T5
Normal KEK Kurus Gemuk
(18,6
(>23,5 cm) (<23,5CM) (<18,5) (>25)
LK PR LK PR LK PR -25) diperik

Rendah

Normal
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR

Tinggi
(TH) (TH) (TH) (TH) (TH) (TH) sa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

B.L.ENCIR LULUK PRAMUDYATI BAYUNG LENCIR INDAH √ 20 120/80 24 23 √

1

B.L.ENCIR ULVI RAHMAWATI BAYUNG LENCIR INDAH √ 90/60 19 25 √

2

B.L.ENCIR LILIS KUSUMAWATI BAYUNG LENCIR INDAH √ 110/70 19 27 √

3

B.L.ENCIR ALFI MAGHFIROH BAYUNG LENCIR INDAH √ 120/80 21 24 √

4

B.L.ENCIR LENI STIARINI BAYUNG LENCIR INDAH √ 110/80 18 25 √

5

JUMLAH
PUSKESMAS

CATATAN :
Laporan Pemeriksaan HB, LILA, IMT, test kehamilan khusus untuk perempuan
Data yang diisi merupakan data pelayanan yang berkunjung ke puskesmas, sinkronisasi data jika yang berkunjung hanya perempuan saja artinya data calon suami yang tidak hadir tidak perlu diisi karna tidak diberikan pelayanan di puskesmas
kolom 2 baris 1 = desa wilayah tempat tinggal calon pengantin perempuan
kolom 2 baris 2 = desa wilayah tempat tinggal calon pengantin laki2
kolom 3 baris 1 = nama calon pengantin perempuan
kolom 3 baris 2 = nama calon pengantin laki2
kolom 4 baris 1 = diisi alamat calon pengantin perempuan
kolom 4 baris 2 = diisi alamat calon pengantin laki2
Kolom 5 - 14 = diisi Ceklist/dirumput (√)
Kolom 15 - 20 = diisi usia calon pengantin
kolom 21 - 23 = diisi tekanan darah ;
Kolom 24 - 25 = calon pengantin wanita yang diperiksa lilanya (.23,5cm)
kolom 26 - 28 = diisi nilai IMTcalon pengantin wanita yang diperiksa Indeks masa tubuh ( Rumus IMT : BB (kg)/ TB(m)²
kolom 29 - 33 = diceklist hasil skrining TT calon pengantin wanita sesuai kolom tersedia
kolom 34 - 35 = diisi nila hasil pemeriksaan hemoglobin calon pegantin wanita
kolom 36 - 39 = diceklist jika calon pengantin diperiksa IMS, diisi (+/-) hasil dari pemeriksaan
kolom 40 - 43 = diceklist jika calon pengantin melakukan pemeriksaan HIV, diisi (+/-) hasil dari pemeriksaan
kolom 44- 45 = diisi hasil pemeriksaan kehamilan calon pengantin wanita PT Test (+/-)
kolom 46= diceklist yang diberikan KIE
kolom 47 = jumlah kunjungan calon pengantin ke puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kespro catin
kolom 48 = diisi berapa catin yang datang sepasang dari kolom 42
kolom 49 = kolom 43 dibagi kolom 42 dikalikan 100%
kolom 50 = diisi berapa catin yang datang sendirian (laki-laki/perempuan) dari kolom 42
kolom 41 = kolom 45 dibagi kolom 42 dikalikan 100%

Data Integrasi didapatkan dari KUA wilayah kerja Puskesmas tinggal

kolom 52 - 53 = diceklist jika mengikuti kursus pranikah di KUA
kolom 54 - 55 = diisi (+/-) calon pengantin wanita
kolom 56 = diisi jumlah pernikahan di KUA

Data Integrasi didapatkan dari DUKCAPIL wilayah kerja Puskesmas tinggal

kolom 57 - 58 = diceklist jika mengikuti kursus pranikah di DUKCAPIL
kolom 59 - 60 = diisi (+/-) calon pengantin wanita
kolom 61 = diisi jumlah pernikahan di DUKCAPIL

kolom 62 = diisi jumlah pernikahan yang tercatat di KUA dan Dukcapil (semua agama)
IN TERINTEGRASI
ELATAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HB IMS HIV TEST KEHAMILAN

HASIL TEST HASIL TEST DIBERIKAN

Diperiksa Diperiksa
(+) (+)
Anemia KIE KESPRO
Normal HASIL CATIN Pemberian
(< 12 Diperiksa TEST (+) Tablet FE
(≥12gr/dl) gr/dl) (Bagi yg
LK PR LK PR LK PR LK PR anemia)

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

12 √ 0 0 0 0√ 1√

0 0 0

12.5 √ 0 √ √

13 √ 0 √ √

12 √ 0 √ √

12.9 √ 0 √ √

0
 REKAPITULASI DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPRO CATIN
CAKUPAN PELAYANAN KESPRO CATIN DI PKM
CATATAN DI KUA CATATAN DUK CAPIL
KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN

TOTAL
SELURUH
Jumlah Jumlah (hanya JUMLAH JUMLAH PERNIKAH
Jumlah TIDAK TIDAK
(SEPASANG % Laki/laki atau % LK PR HAMIL LK PR HAMIL AN
Kunjungan HAMIL HAMIL
CATIN) Perempuan)

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

1 0 0 1 100 0

1 0 0 1 100 0

1 0 0 1 100 0

1 0 0 1 100 0

1 0 0 1 100 0

5 0 0 5 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAKSANAAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGA
PUSKESMAS…………………………………...PROVINSI SUMATER
BULAN……………………...TAHUN…………….

JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN FISIK

PENDIDIKAN TERAKHIR
SKRINING TT

UMUR Tekanan Darah STATUS GIZI HB

NO DESA/ KELURAHAN LILA IMT
SD/ SMP/ SMA
TDK AKADEMI < 19 TH ≥ 19 - 35 TH > 35TH
SEKOLAH SEDERAJA SEDERAJA /SEDERAJ /PT
T T AT
Normal diper Normal
Normal KEK Kurus T1 T2 T3 T4 T5
(18,6 Gemuk iksa (≥12gr/dl)
(>23,5 cm) (<23,5CM) (<18,5) (>25)
LK PR LK PR LK PR -25)

Rendah

Normal
LK PR LK PR LK PR LK LK LK PR

Tinggi
(TH) (TH) (TH) (TH) (TH) (TH)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH PUSKESMAS

CATATAN :
Laporan Pemeriksaan HB, LILA, IMT, test kehamilan khusus untuk perempuan
Pemeriksaan IMS yaitu
kolom 2 = desa wilayah tempat tinggal calon pengantin perempuan
Kolom 3 - 12 = diisi jumlah
Kolom 13 - 18 = diisi usia calon pengantin
kolom 19 - 21 = diisi jumlah tekanan darah sesuai data kohort ;
Kolom 22 - 23 = calon pengantin wanita yang diperiksa lilanya (.23,5cm)
kolom 24 - 26 = calon pengantinRumus IMT : BB (kg)/ TB(m)²
kolom 27 - 31 = diceklist hasil skrining TT calon pengantin wanita sesuai kolom tersedia
kolom 32 - 33 = diisi nila hasil pemeriksaan hemoglobin calon pegantin wanita
kolom 34 - 37 = diceklist jika calon pengantin diperiksa IMS, diisi (+/-) hasil dari pemeriksaan
kolom 35 - 41 = diceklist jika calon pengantin melakukan pemeriksaan HIV,diisi (+/-) hasil dari pemeriksaan
kolom 42 - 43 = diisi hasil pemeriksaan kehamilan calon pengantin wanita PT Test (+/-)
kolom 44 = diceklist yang diberikan KIE
kolom 45 = jumlah kunjungan calon pengantin ke puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kespro catin
kolom 46 = diisi berapa catin yang datang sepasang dari kolom 42
kolom 47 = kolom 43 dibagi kolom 42 dikalikan 100%
kolom 48 = diisi berapa catin yang datang sendirian (laki-laki/perempuan) dari kolom 42
kolom 49 = kolom 45 dibagi kolom 42 dikalikan 100%

Data Integrasi didapatkan dari KUA wilayah kerja Puskesmas tinggal

kolom 50 - 51 = jumlah catin yang mengikuti kursus pranikah di KUA
kolom 52 - 53 = diisi (+/-) calon pengantin wanita yang terdaftar di KUA
kolom 54= diisi jumlah pernikahan di KUA

Data Integrasi didapatkan dari DUKCAPIL wilayah kerja Puskesmas tinggal

kolom 55 - 56 = jumlah catin yang mengikuti kursus pranikah di capil
kolom 57 - 58= diisi jumlah (+/-) calon pengantin wanita yang terdaftar di capil
kolom 59 = diisi jumlah pernikahan di CAPIL

kolom 60 = diisi jumlah pernikahan yang tercatat di KUA dan Dukcapil (semua agama)
LAPORAN PELAKSANAAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN TERINTEGRASI
PUSKESMAS…………………………………...PROVINSI SUMATERA SELATAN
BULAN……………………...TAHUN…………….

JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HB IMS HIV TEST KEHAMILAN

DIBERIKAN
KIE KESPRO
Diperiksa HASIL TEST Diperiksa HASIL TEST CATIN
(+) (+)
Anemia Pemberian
HASIL
(< 12 Diperiksa Tablet FE
TEST (+)
gr/dl) (Bagi yg
LK PR LK PR LK PR LK PR anemia)

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

42

0
 REKAPITULASI DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPRO CATIN

CAKUPAN PELAYANAN KESPRO CATIN DI PKM

CATATAN DI KUA CATATAN DUK CAPIL

KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN TOTAL

SELURUH
PERNIKAHAN
Jumlah Jumlah (hanya JUMLAH JUMLAH
Jumlah (SEPASANG % Laki/laki atau % LK PR HAMIL TIDAK LK PR HAMIL TIDAK
Kunjungan HAMIL HAMIL
CATIN) Perempuan)

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

25 17 68 8 32

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

### #DIV/0!

25 17 68 8 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINGKAT PENDIDIKAN

UMU
NO PUSKESMAS TIDAK AKADEMI/
SEKOLAH SD SMP SMA PT
< 19 TH

LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 LULUK PRAMUDYATI √ √ √
2 ULVI RAHMAWATI √ √ √
3 LENI STIARINI √ √ √ √
4 LILIS KUSUMAWATI √ √ √ √
5 ALFI MAGHFIROH √ √ √

CATATAN :
Laporan Pemeriksaan HB, LILA, IMT, test kehamilan khusus untuk perempuan
 LAPORAN PELA
K

PEMERIKSAAN FISIK

UMUR Tekanan Darah STATUS GIZI PEREMPUA

LILA
≥ 19 - 35 TH > 35TH Rendah Normal Tinggi
Diperiksa KEK
(<23,5C
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR M)
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
√ √ √
√ √ √
√ √
√ √ √
√ √ √
 LAPORAN PELAKSANAAN KESEHATAN REPRODUKSI TERPADU CALON PENGANTIN
KABUPATEN/ KOTA SE-PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN ............

JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN LABORATO
SKRINING TT
STATUS GIZI PEREMPUAN HB IMS
IMT
Anemia HASIL
Normal Diperiksa
Kurus Gemuk T1 T2 T3 T4 T5 Diperiksa (< 12 TEST (+)
(18,6 gr/dl)
(<18,5) (>25)
-25)
LK PR LK PR
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
NTIN

KSAAN LABORATORIUM
TEST DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPRO C
HIV KEHAMILAN
DIBERIKAN
KIE KESPRO Pemberian
HASIL HASIL CATIN Tablet FE
Diperiksa
TEST (+) Diperiks TEST (Bagi yg Jumlah Jumlah
a anemia)
(SEPASANG
(+) Kunjungan CATIN)
LK PR LK PR
41 42 43 44 45 46 47 48 49
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
 REKAPITULASI DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPR

ASI PELAYANAN KESPRO CATIN DI CATATAN PKM

CATATAN DI KUA CATAT

KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN KURSUS PRANIKAH

Jumlah (hanya JUMLAH

TIDAK
% Laki/laki atau % LK PR HAMIL LK
HAMIL
Perempuan)

50 51 52 50 51 52 53 54 55
RASI PELAYANAN KESPRO CATIN

CATATAN DUK CAPIL

KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN TOTAL

SELURUH
PERNIKAH
TIDAK JUMLAH AN
PR HAMIL
HAMIL

56 57 58 59 60