Formulir Pemeriksaan Sebelum Pengoperasian Kran Mobil

Beri Keterangan Pada Kolom Isian

Tanggal: Nomor Kran Mobil: Kapasitas: Lokasi:
LOGO Alamat :
ORGANISASI No Telp. :
O : Kondisi Baik
Fax :
X : Kondisi Tidak Layak
T : Tidak Berlaku
Desember 2014
Tanggal
Bagian Mesin & Komponen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Boom
Jib
Hydraulic Cylinder
Hook Block
Steel Cable/Wire rope/Sling
Sheaves/Drum
Hoist Gear/Drum
Winch
Outriggers
Beam
Pad
Counterweight/Pengimbang
Cab/Kabin
Carrier/Body Pembawa
Rotex Gear
Crane
Chart Load / Tabel Beban
Rem
Lampu, Sinyal, Klakson
Rem dan Kunci Pengayun

Nama dan Nama dan

Tanda Tangan Pemeriksa : Tanda Tangan Supervisor :

Catatan : Setiap operator yang memeriksa kran mobil ini harus melaporkan dengan benar hasil temuan kondisi bagian mesin atau komponen yang tidak layak
kepada atasan.
Bila kran mobil tidak digunakan maka beri garis silang pada kolom tanggal.