KRITERIA 1 : DOKUMEN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN
INDIKATOR PERSENTASE PUSKESMAS YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun : 2020
Puskesmas : Puskesmas Ampana Barat
Nama Kab/Kota : TOJO UNA UNA

Bentuk/Jenis Kebijakan Dokumentasi Kebijakan

(Perda/Perbup-Perwali/Kep Waktu Terbit (pdf) dilampirkan
No DESA Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-
Judul Kebijakan Nomor Kebijakan Kebijakan Pejabat Penandatangan Ruang Lingkup Kebijakan
(0 = BELUM DILAMPIRKAN, 1
Walikota/SE Bupati-Walikota) = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 MALOTONG Belum ada
2 BONERATO Belum ada
3 BAILO BARU Belum ada
4 BAILO Belum ada
5 LABIABAE Belum ada
6 AMPANA Belum ada
7 SANSARINO Belum ada
8 SALUABA Belum ada
9 BUNTONGI Belum ada
10 PADANG TUMBUO Belum ada

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Kebijakan, sesuai dengan Dokumen Kebijakan yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Kebijakan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Kebijakan (Walikota, Sekda, dll)
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
 KRITERIA 2 : PELAKSANAAN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN
INDIKATOR PERSENTASE PUSKESMAS YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun : 2020
Nama Puskemas : Puskesmas Ampana Barat
Nama Kab/Kota : TOJO UNA-UNA

Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Dokumentasi Surat Penggerakan Mendukung 5 Klaster Dokumentasi
Keputusan Masyarakat Germas (Edukasi dan Perilaku Kegiatan
Kegiatan Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat
Nama Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf) dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Lintas Sektor yang terlibat dalam Penggerakan
No DESA Penggerakan dilampirkan Masyarakat (pdf)
Gerakan/Forum Penyakit dan Kesehatan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Masyarakat (0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM dilampirkan
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sena, Makan Buah

dan sayur, Cek
1 MALOTONG Kesehatan untuk 0 0 0 0 0 0
Peningkatan
Derajat Kesehatan
Lansia
Sena, Makan Buah
dan sayur, Cek
Sena, Makanuntuk
Kesehatan Buah
2 BONERATO dan sayur, Cek
0 0 0 0 0 0
Peningkatan
Sena, Makan
Kesehatan Buah
untuk
Derajat Kesehatan
3 BAILO BARU dan sayur, Cek
0 0 0 0 0 0
Peningkatan
Lansia
Sena, Makan
Kesehatan
Derajat Buah
untuk
Kesehatan
4 BAILO dan sayur, Cek
0 0 0 0 0 0
Peningkatan
Lansia
Sena, Makan
Kesehatan
Derajat Buah
untuk
Kesehatan
5 LABIABAE dan sayur, Cek
0 0 0 0 0 0
Peningkatan
Lansia
Sena, Makan
Kesehatan
Derajat Buah
untuk
Kesehatan
6 AMPANA dan sayur, Cek
0 0 0 0 0 0
Peningkatan
Lansia
Sena, Makan
Kesehatan
Derajat Buah
untuk
Kesehatan
7 SANSARINO dan sayur, Cek 0 0 0 0 0 0
Peningkatan
Sena, Lansia
Makan Buah
8 SALUABA Kesehatan
Derajat untuk
Kesehatan 0 0 0 0 0 0
dan sayur, Cek
Peningkatan
Sena, Lansia
Makanuntuk
Kesehatan Buah
9 BUNTONGI Derajat
dan Kesehatan
sayur, Cek 0 0 0 0 0 0
Peningkatan
Lansia
10 Kesehatan
PADANG TUMBUO Derajat untuk
Kesehatan 0 0 0 0 0 0
Peningkatan
Lansia
Derajat Kesehatan
Lansia
Cara Pengisian Matrik :
Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan (Gerakan Pertama, Gerakan Kedua, Gerakan Ketiga, dst)
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan
Kolom 5 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf).
Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 7 : Diisi 0, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan belum mendukung 5 Klaster GERMAS. Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan mendukung 5 Klaster GERMAS.
Kolom 8 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf).
 LAPORAN PUSKESMAS
INDIKATOR PRESENTASE PUSKESMAS DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
PUSKESMAS : Puskesmas Ampana Barat
INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KAB/KOTA KEC PUSKES Desa Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: POSYAND
Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun Posyandu memiliki kader Cakupan minimal 50% sasaran posyandu memiliki alat pemantauan Posyandu melakukan sekurang- U AKTIF
adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 5 orang yang posyandu mendapatkan masing- pertumbuhan dan perkembangan kurangnya 1 kegiatan (jika
minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda disahkan dengan surat masing layanan KIA, Gizi, berupa alat timbang berat badan dan pengembangan seperti kesehatan semua
keputusan Kepala Imunisasi dan KB di Posyandu, tinggi badan serta alat ukur remaja, kesehatan usia kerja, kriteria
Desa/Kelurahan puskesmas atau fasilitas perkembangan kesehatan lanjut usia, TOGA, terpenuhi
(1 = Ya; 0 =Tidak) kesehatan lainnya (1 = Ya; 0 =Tidak) Penanggulangan penyakit atau )
kegiatan tambahan kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat
(1 = Ya; 0 =Tidak)

JUMLAH
KADER
POSYAND 5 = ya
Jumlah buka posyandu 1-12 YA TIDAK U YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 8 8 9 10 11 12 13 14 15 16
posyandu KIA = ….%
buka > 10 x Gizi (D/S) =…..%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML Alat Kondisi
diisi angka 1 Imunisasi=…....%
jika tidak 0 KB = …...%

MIKROT
OIS,
TIMBAN
GAN baik posbindu
Tojo Una una Ampana koAmpana Bar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 INJAK, 1 PTM,lansia,To 5
ga
malotonanggrek 1 KIA = 53% DACIN,
Gizi (D/S) =51% ANTROP
Imunisasi=53...% OMETRI
KB =50%

KIA = 51% MIKROT

Gizi (D/S) =51.% OIS, 1 posbindu,PT
anggrek 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 Imunisasi=67% 1 4 TIMBAN M,lansia,toga 5
KB = 59% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA =61% MIKROT

Gizi (D/S) =54% OIS, posbindu
anggrek 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 5
Imunisasi=63% TIMBAN PTM,lansia
KB = 50% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI
 KIA = 50% MIKROT
Gizi (D/S) =59% OIS, posbindu
Bonerataster 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 5
Imunisasi=53% TIMBAN PTM,lansia
KB = 62% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA = 50% MIKROT

Gizi (D/S) =51% OIS, posbindu
aster 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 5
Imunisasi=59% TIMBAN PTM,lansia
KB = 50% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA =61.% MIKROT

Gizi (D/S) =50% OIS, posbindu
Bailo Bamawar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 5
Imunisasi=69% TIMBAN PTM,lansia
KB = 50% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA =59% MIKROT

Gizi (D/S) =62.% OIS, posbindu
mawar 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 5
Imunisasi=59% TIMBAN PTM,lansia
KB = 50% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA =48.% MIKROT

Gizi (D/S) =50.% OIS, posbindu
Bailo Falmboyan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 TIMBAN 1 5
Imunisasi=60% PTM,lansia
KB = 58.% GAN
INJAK,
MIKROT
DACIN,
OIS,
ANTROP baik
TIMBAN
OMETRI
GAN
KIA =58% INJAK,
Flamboyan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 Gizi (D/S) =53% 1 4 DACIN, 1 posbindu 5
Imunisasi=68% ANTROP baik PTM,lansia
KB = 51% OMETRI
 KIA =69% MIKROT
Gizi (D/S) =50% OIS, posbindu
labiabaemelati 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 5
Imunisasi=50% TIMBAN PTM,lansia
KB = 52% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA =60% MIKROT

Gizi (D/S) =52% OIS, posbindu
melati 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 5
Imunisasi=51% TIMBAN PTM,lansia
KB = 52..% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA = 71% MIKROT

Gizi (D/S) =59% OIS, posbindu
AmpanaKamboja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 5
Imunisasi=50% TIMBAN PTM,lansia
KB = 59% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

posbindu
KIA = 52% MIKROT PTM,lansia
Gizi (D/S) =63% OIS, posbindu
Kamboja 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 5
Imunisasi=59% TIMBAN PTM,dan
KB = 60% GAN lansia
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA = 53% MIKROT posbindu

Gizi (D/S) =61% OIS, ptm, dan
sansarinkemuning 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 TIMBAN 1 5
Imunisasi=71.% lansia
KB = 61% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA = 51% MIKROT posbindu

Gizi (D/S) =61% OIS, PTM, dan
kemuning 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 TIMBAN 1 5
Imunisasi=52% lansia
KB = 52% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI
 KIA =56% MIKROT
OIS, posbindu
Saluaba seruni 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 Gizi (D/S) =57% 1 4 1 PTM dan 5
Imunisasi=61% TIMBAN
KB = 61..% GAN lansia
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA =59% MIKROT

dahlia1 Gizi (D/S) =51% OIS, posbindu
Buntong 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 PTM dan 5
Imunisasi=52..% TIMBAN
GAN lansia
KB = 59.%
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA = 47% MIKROT posbindu

Gizi (D/S) =51% OIS, PTM,dan
Dahlia 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 5
Imunisasi= 56.% TIMBAN lansia
KB = 55% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA = 50% MIKROT posbindu

Gizi (D/S) =51% OIS, PTM dan
Padang Asoka 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 1 5
Imunisasi=56.% TIMBAN lansia
KB = 51% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA =51% MIKROT posbindu

Gizi (D/S) =60% OIS, PTM dan
Asoka 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 TIMBAN 1 5
Imunisasi=63% lansia
KB = 55% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI

KIA =71% MIKROT posbindu

Gizi (D/S) =63.% OIS, PTM dan
Asoka 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 4 TIMBAN 1 5
Imunisasi=52% lansia
KB = 52% GAN
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI
 KIA =79% MIKROT
OIS, posbindu
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 Gizi (D/S) =69% 1 4 1 PTM dan 5
Imunisasi=59% TIMBAN
KB = 71% GAN lansia
INJAK,
DACIN,
ANTROP baik
OMETRI
 LAPORAN
INDIKATOR PRESENTASE PUSKESMAS MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

PUSKESMAS : Ampana Barat

INDIKATOR : PRESENTASE PUSKESMAS MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: PEMBINAAN

Memiliki Pokjanal yang kenaggotaannya Mengadakan pertemuan rutin Melakukan peningkatan kapasitas bagi Memiliki dan menggunakan sistim Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
terdiri dari lintas sektor terkait setiap tahun minimal 2 kali petugas puskesmas dan kader yang dalam melakukan pelaporan kegiatan (1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
pengembangan poyandu tingkat untuk membahas perencanaan berasal desa/kelurahan di wilayah Posyandu sehingga tersedia laporan (jika semua
kab/kota disahkan melalui kepurusan dan evaluasi pelaporan kegiatan kabupaten/Kota. posyandu seperti SIP online dan atau kriteria =1)
Bupati/Walikota (1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak) Pantau Posyandu
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak)
DESA

NOMOR DAN
TANGGAL SK
YA TIDAK POKJANAL YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SK Pokjanal No :
xx/xxxx/pokjanal/202
0
Nama Pelatihan, waktu
1 Tanggal SK : 15 1 Laporan 1 1 1 Jika Kab/kota 5
dan sasaran
januari 2020 Kegiatan, mencapai
Kirim Lampiran SK Rencana Sistem indikator
Pokjanal Kegiatan dan pelaporan yang posyandu aktif
DESA Hasil Evaluasi digunakan minimal 50%
pembinaan kader
1 1 1 posyandu,di posyandu 1 1 5
sasarannya kader
posyandu pantau
Kel. Malotong 188.45/08.a/Ak/2020 posyandu
pembinaan kader
1 1 1 posyandu,di posyandu 1 1 5
sasarannya kader
posyandu pantau
Kel. Bonerato 188.45/08.a/Ak/2020 posyandu
pembinaan kader
posyandu,di posyandu
1 1 1 1 1 5
sasarannya kader
posyandu pantau
kelurahan Bailo baru 188.45/08.a/Ak/2020 posyandu
pembinaan kader
posyandu,di posyandu
1 1 1 1 1
sasarannya kader
posyandu pantau
Kel. Bailo 188.45/08.a/Ak/2020 posyandu
pembinaan kader
posyandu,di posyandu
1 1 1 1 1 5
sasarannya kader
posyandu pantau
Kel. Labiabae 188.45/08.a/Ak/2020 posyandu
pembinaan kader
posyandu,di posyandu
1 1 1 1 1 5
sasarannya kader
posyandu pantau
Kel. Ampana 188.45/08.a/Ak/2020 posyandu
 pembinaan kader
posyandu,di posyandu
1 1 1 1 1 5
sasarannya kader
posyandu pantau
Desa. Sansarino 188.45/20/DS/2020 posyandu

pembinaan kader
posyandu,di posyandu
1 1 1 1 1 5
sasarannya kader
posyandu pantau
Desa Saluaba 188.45/20/DS.S/2020 posyandu
pembinaan kader
posyandu,di posyandu
1 1 1 1 1 5
sasarannya kader
posyandu pantau
desa Buntongi 188.45/20/DB/2020 posyandu
pembinaan kader
posyandu,di posyandu
1 1 1 1 1 5
sasarannya kader
posyandu pantau
desa Padang tumbuo 188.45/09/D.pt/2020 posyandu
Kolom 2 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota disahkan melalui kepurusan Bupati/Walikota, Jika Ya Diisi = 1; JikaTidak Diisi = 0
Kolom 3 : Diisi Nomor dan Tanggal SK Pokjanal
Kolom 4 : Diisi Ya atau Tidak, Mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan
Jika Ya Diisi = 1 ; dan JikaTidak Diisi = 0
Kolom 5 : Laporan Kegiatan, Rencana Kegiatan dan Hasil Evaluasi
Kolom 6 : Diisi Ya atau Tidak, Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 7 : Diisi daftar Petugas yang dilatih
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki dan menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep. Jika Ya Diisi = 1, Jika tidak Diisi = 0
Kolom 9 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan
Kolom 10 : Diisi Ya atau Tidak, Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50%. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 11 : Diisi Jumlah capaiam posyandu aktif sesuai hasil Indikator Posyandu aktif
Kolom 12 : Diisi jumlah kriteria Pembinaan Posyandu aktif